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中年女子，40岁，发热一个礼拜了，有少许咳嗽、咳痰，期间有过一次畏寒，来院，收入呼吸内科。做了胸片，提示双肺炎症，给予抗生素治疗3天，效果不好。 那天患者又发热了，而且是高热，量了体温39.6°C。 我们医院呼吸科医生去看的时候，患者还有畏寒，缩在被窝里，只露出一个脑袋。 病人抽了血化验，看到白细胞偏高，而且有发热、畏寒，考虑是感染性发热。而且，病人有咳嗽、咳痰，按理来说感染灶应该就是肺部，胸片提示双肺有渗出，也能证实这点。 抗生素治疗了72小时效果却不好。只好先用点退烧药，然后抽血培养，如果能在血液里面发现细菌，那么诊断败血症毫无疑问了。 病人稍微好一些后，又拉过去做了胸部CT，CT提示双肺散在片状浸润影，这就是肺炎啊。 经验性用药必须用广谱的，能够对付大多数细菌的抗生素。又治疗了几天，期间调整了抗生素，效果还是不好，患者还是发热，最高体温都会烧到39°C左右。 如果是真菌感染，或者肺结核，那么目前的治疗肯定不会有好效果。 跟病人解释一下，再做点检查，把风湿免疫一套都做了，看看有没有发现。上级医生指示。另外，经验性加上抗真菌的药物。 检查结果回来了，血培养几次都是阴性的。肺结核相关的检查也都是阴性的。风湿免疫也基本都是正常的。 患者还是会有发热。每天下午就开始发热，这太像肺结核了，肺结核就是午后低热啊，而且患者也有咳嗽、咳痰表现。但留了将近10次痰，都没有找到抗酸杆菌（抗酸杆菌往往意味着是结核分枝杆菌）。 有没有可能是肿瘤？管床医生问。 但是肿瘤相关的指标也不高啊，胸部CT也没有看到有明显的肿瘤迹象。除非有其他脏器的肿瘤，比如血液系统的，淋巴瘤、白血病等等。 但做了血常规几次，都没有发现特别的异常，除了患者稍微有点贫血，血红蛋白仅有98g/L（正常成年男性应该有120-150g/L），贫血的原因是什么呢，大家也讨论过，问了病人，说自己有痔疮，内痔，经常有便血，贫血原因估计跟内痔有关。 所以也就没有进一步做骨髓穿刺了。如果要明确看有没有血液方面肿瘤，骨髓穿刺那是必须做的。管床医生跟病人说，但目前看起来不像。再观察观察。 主任跟管床医生说，今天下午请感染科、肿瘤科、心内科过来瞧瞧，组织个院内讨论。 心内科主任也认真听了心脏、肺部，除了听到一点肺部湿罗音，没有太多异常，心脏杂音也没有。按理来说反复发热的患者，必须考虑有感染性心内膜炎可能，如果心脏瓣膜有感染，瓣膜有损伤，那么听诊应该会有杂音，但目前没发现，不好解释。 感染科主任最后眉头一皱，把患者家属支开。然后跟患者说，你老实告诉我们，你是不是在吸毒。 在座的几个主任听到后都有点讶异。病人也是一脸愕然。 不过病人的愕然，很快变为羞愧，她把头低了下来，低声说，有跟几个朋友试过几次。 心内科主任说。如果有吸毒，那么这个感染性心内膜炎还是要考虑的。必须做个心脏彩超看看。 感染科主任点点头，又把病人左边袖子撸起来，让大家看，这只手臂肘窝这里密密麻麻布满了针孔，针孔比较小，如果不注意，不会留意，而且患者一直是长袖，旁人不容易发现。 一个吸毒的患者，反复发热，还是要警惕静脉药瘾者心内膜炎的。大家都同意这个观点。因为吸毒者在反复自己针刺静脉时，很有可能把皮肤的细菌带入了血管。要知道，他们都是没有消毒就直接怼针进去的。 但是感染性心内膜炎会有其他表现，比如皮肤瘀点、红斑，关节疼痛，血管栓塞等表现，尤其是心脏杂音，但这个病人都没有。尤其是，多次血培养都是阴性的。 所以，感染性心内膜炎的诊断还存在疑问。 但这个疑惑很快就解开了。 因为当天下午推过去做了心脏彩超，彩超发现了二尖瓣、三尖瓣都有赘生物。心脏瓣膜发现了赘生物，很有可能就是内膜感染的细菌团块，这就是心内膜炎感染的证据。 更为让人明朗的是，临下班前，细菌室打电话过来，说最近的一份血标本，培养到了革兰阳性球菌！！ 一个血培养找到细菌，一个心脏彩超发现的内膜赘生物，可以明确诊断患者就是感染性心内膜炎了。血液里面的细菌，估计就是从赘生物里面走出来的。 为了快速、高效杀灭这个革兰阳性菌，大家决定把抗生素调整为万古霉素。 用药到第3天，体温开始下降，转为低热，每天最高体温38.0°C。继续用药2周，基本上不再发热了。心脏杂音也开始明显了。 复查心脏彩超，赘生物持续存在，甚至比之前还要大一点。经过讨论，最终决定请胸外科行手术治疗，剥离赘生物，术后入ICU复苏。 术后体温持续正常，继续万古霉素治疗4周。痊愈出院。 感染性心内膜炎的治疗疗程是很长的，普通肺炎抗生素治疗2周足够了，但是这个病，最少都要6周。原因就是细菌深藏在赘生物，需要我们持续强力抗生素密集打击才行。 |
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