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整理：民营院长俱乐部 敲响警钟！“骗保入刑”并非玩笑！多名医院院长身陷囹圄……  3年骗保425万 一民营医院院长获刑10年 虚开发票、药品清单，骗保425余万！又一医院院长被判刑了！ 近日（12月1日），中国裁判网发布了一则二审刑事裁定书。裁定书显示，为谋取不法利益，长沙望城坡春望医院院长、副院长刘、李两人，自医院医保报销业务开通后，通过截留药品、开具虚假的普通发票和药品清单等方式，骗取国家医保基金共计人民币4253947.38元。 据了解，长沙望城坡春望医院正式开办于2016年，是一家业务范围为预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、口腔科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、中西医结合科的综合性民办非企业医院。其中，刘占52%股份，并任法定代表人、院长，全面负责医院的经营管理；李占48%股份，并任副院长，负责药品、医疗器械耗材采购等工作。 然而没开办多长时间，2名院长就动起了“歪脑筋”。 裁定文书显示，自春望医院医保报销业务开通后，为谋取不法利益，刘、李2人经商议，由春望医院业务部负责人负责，采取少收医保病人治疗门槛费或者出院送药品等医疗优惠手段，大量招引省、市医保病人住院，并要求住院部医生在患者医保病诊分值范围尽量多开药，尽量多开化验、检查项目，然后护士将医生所开的药品予以部分截留下来，并由副院长李负责取走。 截留药品后，2名院长又联系了长沙玉潭医药有限公司，在无真实交易的情况下，由长沙玉潭医药有限公司为这些截留的药品开虚假的普通发票和药品清单，然后再将这些截留的药品重新在医院药房入库，以此骗取国家医保基金。在向医保部门申请报销时，则按处方上的药品数量和金额予以报销。在部分患者未做化验、检查项目的情况下，春望医院在向医保部门申请报销时仍以住院部医生开具的化验、检查项目予以全部报销。 同时，春望医院理疗科重复使用中药封包，在向医保部门申请报销时虚报中药封包治疗数量。为应付医保局等职能部门的检查，院长及医务科负责人又安排了住院部医生在检验科补齐检验检查结果。 经司法会计鉴定机构审计，春望医院涉嫌药品方面骗保金额人民币3669394.71元，检查化验方面骗保金额人民币384584.03元，中药封包治疗方面骗保金额人民币199968.64元，共计骗保金额人民币4253947.38元。 历经两轮审判，法院最终认为刘、李两人以非法占有为目的，骗取国家医保基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，共同犯罪，且均系主犯。 出于二人到案后能如实供述其罪行、主动退缴了骗取的大部分国家医保基金等原因，依法可以减轻处罚。遂判决：院长刘犯诈骗罪，判处有期徒刑10年，并处罚金人民币10万元。副院长李犯诈骗罪，判处有期徒刑3年，宣告缓刑5年，并处罚金人民币7万元。在案冻结、扣押的违法资金共计人民币2153947.38元依法返还长沙市医疗保障事务中心。 严查四项行为 多家医院院长骗保入刑 据“民营院长俱乐部”不完全统计，事实上近几年，像春望医院2名院长这样，因骗保入刑的院长并不是个例： ◆ 2020年10月，内蒙古锡林郭勒盟红十字惠民蒙医医院特大医保诈骗案一审公开宣判，涉案院长宋某和妻子罗某联手，在2016年7月至2018年10月，短短2年时间内，制作虚假病历1663份，合计骗保金1800余万元，分别被判无期、17年刑期。 ◆ 2020年4月15日，温州市医疗保障局通报2019年打击欺诈骗保专项治理工作情况，其中一家专科医院虚录药品、虚开药品、伪造住院病历，共骗保308万元。法人季某以诈骗罪，被判处有期徒刑五年，并处罚金人民币50000元；院长、会计、出纳、医护人员、药剂科人员等14人以诈骗罪，被判处有期徒刑（缓刑）六个月至三年不等。其中有执业资格的，依法吊销其执业资格。 ◆ 2019年7月，云南省丽江市中级人民法院对宁蒗县协和医院（民营综合医院）骗保案件作出了终审。医院老板老板程某山，因在2013年至2015年间，采用省略计价单位、模糊诊疗项目名称等方式，从宁蒗县医疗保险管理局和宁蒗县新农合管理中心骗取医疗保险基金共计623.53万余元，最终被认定为“合同诈骗罪”，判处有期徒刑14年，并要求缴纳罚金50万元。 这些被认定为“诈骗罪”，有医生、护士、院长，甚至是投资人老板入刑的案例，往往骗保金额特别巨大，数额多在5万至10万元以上。 事实上，关于医保监管，今年9月7日，国家医保局官网就发布了“关于印发《医疗保障行政执法事项指导目录》，要求严厉打击骗取医疗保险等行为，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 至于民营医院，此前《关于印发2020年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》文件则指出，2020年，要着重处置非公立医疗机构虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。 （一）虚假结算（例如：虚记多记医疗费用，虚假结算票据）； （二）人证不符（例如：使用他人参保相关证明住院，利用参保人卡、证，进行虚假住院、虚假治疗）； （三）诱导住院（例如：利用义诊活动、免费体检、违规减免费用、提供免费餐饮、免费接送等手段收治无住院指征的参保人员，向参保人员宣传住院费用全额报销，故意夸大门诊检查、体检等结果，哄吓参保人员住院）； （四）无指征住院（例如：将本应该在门诊检查的无疾病者，住院收治）。 而随着医保编码制度的落地，信息监管手段的完善，包括“医院自查--执法部门检查--群众举报”整条监管链的形成，未来对于骗保行为的“溯源检查”注定还会更严。 “医学界智库”有文章评价道：各部门联手加速打击骗保行为，客观上也是对医疗行业环境的净化，让“不守规矩”者大批出局，但行业也不用过于紧张，因为国家近日还发布了《国务院关于取消和下放一批行政许可事项的决定》，进一步简政放权，进一步推动民营医疗机构开办从“严进松出”到“宽进严出”。相信，未来医疗赛道上会出现越来越多的新面孔，但唯有诚信经营者才能真正留下，共筑一个可信有秩的医疗市场。  |
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