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柴胡桂枝干姜汤 [方剂组成] 柴胡半斤(24克)，桂枝去皮，三两(9克)，干姜二两(6克)，黄芩三两(9克)，甘草炙，二两(6克)，牡蛎熬，二两(6克)，栝蒌根四两(12克)[服用方法] 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服，汗出便愈。 [治则方解] 病机：邪犯少阳，兼水饮内停。 治则：清热调气，温化水饮。 方义：本方由小柴胡汤减半去半夏、人参、大枣、生姜，加千姜、桂枝、牡蛎、花粉而成。方中柴胡、黄芩清解少阳之热；栝蒌根、牡蛎逐饮散结，桂枝、干姜通阳散寒化饮，甘草调和诸药。  [辨证要点] 本方和解少阳兼温脾家寒湿，与大柴胡汤和解少阳，兼泻阳明里实，一实一虚，相互发明。临床凡见少阳火郁，水停，症见胸胁胀满，小便不利，口渴，头汗出，往来寒热者用之。 [仲景方论] 《伤寒论》第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 [注家方论] 1.成无己《注解伤寒论》：《内经》曰：热淫于内，以苦发之。柴胡、黄芩之苦，以解传里之邪；辛甘发散为阳，桂枝、甘草之辛甘，以散在表之邪；咸以软之，牡蛎之咸，以消胸胁之满；辛以润之，干姜之辛，以固阳虚之汗；津液不足而为渴，苦以坚之，栝蒌之苦，以生津液。 2.方有执《伤寒论条辨》：柴胡、黄芩，主除往来之寒热。桂枝、甘草，和解未罢之表邪，牡蛎、千姜，咸以软其结，辛以散其满。栝蒌根者苦以滋其渴，凉以散其热。是汤也，亦三阳平解之一法也。 3.柯韵伯《伤寒来苏集》：此汤全是柴胡加减法：心烦不呕而渴，故去参、夏加栝蒌根；胸胁满而微结，故去枣加牡蛎；小便不利，而心下不悸，故不去黄芩不加茯苓；虽渴而表未解，故不用参而加桂；以干姜易生姜，散胸胁之满也。初服烦即微者，黄芩、栝蒌之效。继服汗出周身而愈者，姜、桂之功也。 4.许宏《金镜内台方义》：柴胡为君，以散表攻里，行少阳之分；黄芩之苦为臣，以解传里之邪；桂枝之辛、甘草之甘，以散缓之；头汗出者，为津液不足，阳虚于上也，故与干姜以固其阳；栝蒌根以生津液，而止其渴；牡蛎之咸，以消胸膈之满，共为佐使，以解半表之邪也。其人左脉小，右脉大，寒热膨胀而渴者，用之神应也。 5.张锡驹《伤寒直解》：柴胡桂枝黄芩，转少阳之枢以达太阳之气；牡蛎启厥阴之气，以解胸胁之结；蒌根引水液以上升，而止烦渴；汗下后中气虚矣，故用干姜甘草以理中。 6.王子接《绛雪园古方选注》：揭出三阳经药以名汤者，病在太阳，稍涉厥阴，非但少阳不得转枢外出，而阳明亦窒而不降，故以桂枝行太阳未罢之邪，重用柴胡、黄芩转少阳之枢，佐以干姜、甘草，开阳明之结，使以花粉，佐牡蛎深入少阴，引液上升，救三阳之热。不必治厥阴，而三阳结邪，一一皆从本经而解矣。 7.吴谦《医宗金鉴》：少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也。去人参者，因其止气不虚；减半夏者，以其不呕，恐助燥也。加栝蒌根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡加桂枝，以主少阳之表；加牡蛎，以软少阳之结。干姜佐桂枝以散往来之寒；黄芩佐柴胡，以除往来之热，且可制干姜不益心烦也。诸药寒温不一，必需甘草以和之。初服微烦，药力未及；复服汗出即愈者，可知此证非汗出不解也。8.梅国强《伤寒论讲义》：本方即小柴胡汤去半夏、人参、大枣、生姜，加桂枝、瓜蒌根、牡蛎、干姜而成，有和解少阳温化水饮之功。本证因渴而不呕，胃气无明显上逆，故去半夏。因水饮内停，三焦壅滞，且少阳之邪未解，故去人参、大枣之甘补。方后云：日三服，初服微烦，后服，汗出便愈。是言本方为疏利少阳半表半里之方，初服正气得药力，正邪相争，郁阳得伸，但气机一时尚未畅通，故有微烦之感。续服，气机得以宣通，表里阳气畅达，周身汗出，邪从汗解，故病除。此非邪蒸于上之但头汗出，而是服本方后祛病之汗出，故曰：汗出便愈。 [名医验案] 1.王旭高医案 但寒不热，此为牡疟，柴胡桂枝干姜汤主之：柴胡，桂枝，干姜，半夏，陈皮，茯苓，川朴，草果，炙草，姜，枣。 再诊：疟发间日，但寒而不热，口腻多涎，乃寒痰郁于心下，阳气不得宣越故也；蜀漆，桂枝，半夏，陈皮，茯苓，羌活，石菖蒲。 三诊舌白，脘闷，背寒独甚，拟宣通阳气，以化痰浊：麻黄，桂枝，杏仁，炙草，半夏，茯苓，陈皮，鹿角霜，石菖蒲。 四诊疟止，当和胃气：半夏，茯苓，甘草，陈皮，白蔻，姜，枣。 2.刘渡舟医案 刘某，男，35岁。缘患肝炎住某传染病医院，突出的症状是腹胀殊甚，尤以午后为重，坐卧不安，无法可解，遂延会诊。切其脉弦缓而软，视其舌质淡嫩而苔白滑。问其大便情况，则每日两三行，溏薄而不成形，小便反少，且有口渴之症。辨证：肝病及脾，中气虚寒，故大便虽溏，而腹反胀。此病单纯治肝，治脾则无效。治法：疏利肝胆，兼温脾寒。处方：柴胡10克，黄芩6克，桂桂6克，炙甘草6克，干姜6克，花粉12克，牡蛎12克，连服五剂而腹胀痊愈，大便亦转正常，后用调肝和胃之药而善后。 3.刘渡舟医案 刘某某，男，54岁。患乙型肝炎，然其身体平稳而无所苦。最近突发腹胀，午后与夜间必定发作。发时坐卧不安，痛苦万分。诊之，患者一手指其腹曰：夜晚腹胀，气聚于腹，不噫不出，憋入欲死。问其治疗，则称中西药服之无数，皆无效可言。问其大便则溏薄不成形，每日两三行。凡大便频数，则夜晚腹胀必然加剧。小便短少，右胁作痛。控引肩背酸楚不堪。切其脉弦而缓，视其舌淡嫩而苔白滑。刘老曰：仲景谓太阴之为病，腹满，食不下，自利益甚。故凡下利腹满不渴者，属太阴也。阴寒盛于夜晚，所以夜晚则发作。脉缓属太阴，而脉弦又属肝胆。胆脉行于两侧，故见胁痛控肩背也。然太阴病之腹满，临床不鲜见之，而如此证之严重，得非肝胆气机疏不利，六腑升降失司所致与?刘老审证严密，瞻前顾后，肝脾并治，选用《伤寒论》的柴胡桂枝干姜汤。处方：柴胡16克，桂枝10克，干姜12克，牡蛎30克(先煎)，花粉10克，黄芩4克，炙甘草10克。此方仅服1剂，则夜间腹胀减半，3剂后腹胀全消，而下利亦止。 4.张志民医案 患者，女性，23岁。停经5月余，多白带，无妊娠征象。近七日来觉口苦，胸胁苦满，不思饮食。前日先感周身骨楚，腰痛，继来月经，色鲜红，气腥，量少，小便不利，便时尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜热饮，心烦，夜间头部汗出，腰酸腹痛，舌淡苔薄，脉弦数。此素体血少，近则少阳受邪，拟柴胡桂枝干姜汤以和少阳，加四物以养血：北柴胡15克，桂枝10克，干姜6克，天花粉12克，黄芩10克，炙甘草6克，牡蛎12克(先煎)，干地黄10克，赤芍10克，川芎3克，当归10克。 二诊：口苦，腰酸，腹痛大减，白带亦少，胸闷，心烦，口渴等症均除，经仍末净。继服两剂，经净带止而愈。 [长沙方歌] 八柴二草蛎干姜，芩桂宜三栝四尝， 不呕渴烦头汗出，少阳枢病要精详 |
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