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作者：猫草 来源：医学界消化肝病频道 任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。腹水是多种疾病的表现，根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性（静脉阻塞或狭）、肾源性、营养不良性和结核性等。 腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约为15%，5年病死率约为44%～85%。 因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。今天，我们就一起来来学习肝硬化腹水及其相关疾病的诊治。 一、无并发症的腹水 所有新发2-3级腹水的肝硬化患者，以及所有因腹水恶化或出现其他肝硬化并发症而住院的患者都应实施诊断性腹腔穿刺术。腹腔穿刺术可以明确以下两个内容： 1.腹水的性质。 2.还可以对腹腔标本进行细菌培养，获取腹腔感染的病理阳性资料。 表1 腹水分级和治疗建议 为了排除细菌性腹膜炎，应检测腹水中性粒细胞计数和腹水培养（床边接种于血培养瓶中）。检测腹水总蛋白浓度相当重要，因为腹水浓度小于15g/L的患者进展为细菌性腹膜炎的风险增高，且可以从预防性抗生素治疗中受益。 当确诊肝硬化临床证据不足或怀疑肝硬化患者合并其他原因的腹水时，血清-腹水-白蛋白梯度（SAAG）检测将有助于确诊。 表2 腹水的原因与SAAG、腹水总蛋白的相关性 ■ 无并发症腹水的管理（治疗）
限制钠摄入（限盐） 限盐是指饮食中钠摄入量80-120mmol/d≈4.6-6.9g食盐，相当于不使用成品食物（如咸菜、火腿肠等已经加盐的食物）也不额外添加食盐的日常饮食。目前没有足够证据推荐卧床休息作为腹水治疗的一部分， 亦无数据支持对血钠浓度正常的腹水患者进行液体限制。
美国指南（AASLD）和欧洲指南（EASL）有差别。我国与美国相似，按照螺内酯：呋塞米=100mg：40mg的比例，从最小剂量开始用，若腹水消退的不好（嘱患者每天称体重，7天内体重下降不明显时），可以加大剂量，最大剂量可达螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，如若效果还是不明显，即可诊断为顽固性腹水，应改用穿刺放液或腹水环输等方法进行治疗。 欧洲指南不同在于，其推荐先单用螺内酯，若效果不好，每7天加量，最多加至400mg/d，若达最大剂量效果亦不明显，则加用呋塞米，方法同上，最多加至160mg/d。 利尿剂的合理应用注意事项： ①体重降低的高限以判断利尿剂治疗效果：无下肢水肿患者体重下降0.5kg/d为佳，有下肢水肿的患者下降1kg/d为佳。 ②长期治疗目标：因为有些患者停用利尿剂后会出现腹水反弹，所以以最低剂量的利尿剂维持患者的无腹水状态为最佳选择；如腹水消退，应尽可能减少用量并尽快停用。 ③对肾损害、低血钠症或血钾紊乱的患者，应慎重并严密监测。 ④有明确肝性脑病的患者禁用利尿剂。 ⑤如出现严重低钠血症、进行性肾功能衰竭、肝性脑病恶化或严重肌肉痉挛，应停用所有利尿剂。 ⑥严重低钾血症（＜3mmol/L），应停用呋塞米，同时予患者口服补钾或静脉补钾。 ⑦严重高钠血症（＞6mmol/L），应停用醛固酮拮抗剂。
腹腔穿刺放腹水是顽固型腹水的有效治疗方法，也是快速、有效缓解患者腹的方法，是3级腹水的首选治疗方案，应短时间内一次完成。研究证实，连续大量放腹水（4～6L/d）同时补充人血白蛋白（8g/1000ml腹水）较单用利尿剂更有效，并发症更少。 LVP推荐意见： ①LVP＞5L，不推荐使用除ALB之外的其他血浆扩容剂，这些药物对预防循环功能障碍的效果不明显。 ②LVP＜L，出现循环功能障碍的风险较小。但由于对替代血浆扩容剂的担忧，普遍认为还应给予ALB。 ③为防止复发，LVP后必须给予最小剂量的利尿剂。 ■ 腹水患者药物的配伍禁忌 二、顽固性腹水 按照国际腹水协会的分型，顽固性腹水可分为两种亚型： 1.利尿剂抵抗性腹水：对限钠和利尿剂无应答，以致腹水不能消退或治疗后不能通过药物治疗预有效防。 2.利尿剂难治性腹水：在使用利尿剂时出现并发症，妨碍了利尿药的疗效。 表3 顽固性腹水诊断的必要条件 图1 肝硬化腹水的治疗 三、自发性腹膜炎（SBP） SBP是在肝硬化基础上发生的腹腔感染，指无明确腹腔内病变来源（如肠穿孔、肠脓肿）的情况下发生的腹膜炎，是病原微生物侵入腹腔，造成明显损害引起的感染性疾病，是肝硬化等终末期肝病患者常见并发症（40%～70%）。 所有肝硬化患者入院时均应进行诊断性腹腔穿刺术以排除SBP，有消化道出血、休克、发热或其他全身炎症表现、消化道症状，以及肝功能和/或肾功能恶化、肝性脑病的患者也应进行诊断性腹腔穿刺术。 ■ SBP的诊断 1.SBP的诊断标准是显微镜下腹水中性粒细胞计数＞250/mm³。 2.目前尚无充分证据推荐使用自动细胞计数器或试纸条进行SBP的快速诊断。 3.腹水培养并非SBP诊断所必需，但在指导抗生素治疗方面有重要意义。 4.所有怀疑SBP的患者在开始抗生素治疗之前都应进行血培养。 ■ SBP的治疗 诊断SBP后应立即开始经验性抗生素治疗，目前一线药物是三代头孢菌素，若患者有头孢过敏史，可用备选药物如阿莫西林、克拉维酸或喹诺酮类药物（环丙沙星、氧氟沙星）。研究发现，抗生素联合白蛋白可减少肝肾综合征的发病率，并改善生存率。 ■ SBP的预防 消化道出血和严重肝病患者可选用的预防性抗生素如头孢曲松。对于肝病较轻的患者，可口服喹诺酮类药物。而对于严重肝病、腹水蛋白＜15g/L且既往无SBP病史的患者应考虑长期使用诺氟沙星预防性治疗。SBP发作后康复患者再发SBP的风险很高， 预防性抗生素治疗可降低SBP复发风险。诺氟沙星是首选治疗药物。可供替代的抗生素包括环丙沙星或复方新诺明，但证据不如诺氟沙星充足。 四、低钠血症 区分高容量性低钠血症和低容量性低钠血症相当重要。 低容量性低钠血症的特征是血清钠浓度低、无腹水及水肿，通常发生在伴有显著细胞外液丢失的长期的负的钠平衡之后，其治疗包括输注生理盐水和病因治疗 (通常是停用利尿剂) 。目前尚无证据支持使用生理盐水或高渗盐水治疗高容量性低钠血症。白蛋白治疗可能有效，但目前支持其应用的数据很有限。 对于重度高容量性低钠血症患者可考虑使用精氨酸加压受体拮抗剂治疗，如：托伐普坦。托伐普坦能使腹水能得到迅速的缓解，尤其是对于心衰的病人，因为它可以使血容量中的水分在肾脏中被大量滤过，而不被肾小管重吸收，可以起到减少整体水符合，同时也增加了钠的浓度。 五、肝肾综合征（HRS） HRS是严重肝病患者病程后期出现的功能性肾衰竭，肾脏无明显器质性病变，是以肾功能损伤、血流动力学改变和内源性血管活性物质明显异常为特征的一种综合征。尽早诊断肝肾综合征或鉴别肝硬化患者合并肾功能衰竭的其他病因是很重要的。 诊断HRS之前，应排除肝硬化合并肾功能衰竭的其他病因，包括低血容量、休克、器质性肾脏疾病和肾损害药物的使用。 如有明显的蛋白尿、镜下血尿或经超声证实肾脏大小异常，则应怀疑器质性肾脏疾病;对该类患者进行肾脏活组织检查是重要的，将有助于拟定进一步治疗方案，包括评价肝肾联合移植的潜在需要。 图2 HRS的诊断流程 ■ HRS的分型 HRS分为两型： 1型HRS：快速进展性肾功能损害，2周内SCr成倍上升，超过基础水平2倍或>226μmol/L（2.5mg/dl），或eGFR下降50%以上<20 ml/min。 2型HRS：缓慢进展性肾功能损害，中度肾功能衰竭，SCr水平133～226μmol/L（1.5～2.5mg/dl），常伴有顽固性腹水，肾功能下降过程缓慢；多为自发的过程，有时也有诱因，预后相对1型较好，但中位生存期较无氮质血症的肝硬化腹水短。 ■ HRS的治疗
①监测：对于1型HRS患者，应密切监测尿量、液体平衡、动脉压以及常规的生命体征。理论上，监测中心静脉压有助于液体平衡的管理和防止容量超负荷。患者最好在重症监护或半重症监护单元接受治疗（Level A1）。 ②脓毒症（sepsis）的筛选：应通过血、尿和腹水培养尽早明确细菌感染并给予抗生素治疗。对于无感染征象的患者，如既往已开始预防性抗生素治疗，应继续使用。尚无数据支持未经证实存在感染的1型HRS 患者可应用抗生素经验性治疗。 ③β受体阻滞剂：正在使用β受体阻滞剂预防静脉曲张出血的患者合并1型HRS时是否需要停用，目前尚无相关数据 。 ④腹腔穿刺术：支持1型HRS患者应用腹腔穿刺术的数据尚少，但如果存在张力性腹水，LVP联合白蛋白有助于患者不适的缓解 。 ⑤利尿剂：一旦诊断HRS， 应停用所有利尿剂。目前尚无数据支持进行性1型HRS 患者使用呋塞米， 但该药物可能有助于维持尿量和治疗容量超负荷。因为有引起致死性高钾血症的高风险， 螺内酯是必须禁用的。
1型HRS的药物治疗：特利加压素（1mg/4～6h，静脉推注）联合白蛋白应考虑作为1型HRS的一线用药，特利加压素的用法、用量：推荐起始剂量为0.5mg/4h；如果血清肌酐下降小于88umol/L，应每3日依照升阶梯方式提高至1mg/4h和2mg/4h。同时给予白蛋白静脉输注，起始剂量为1g/kg/24h，后改为20～40g/日，维持中心静脉压8～12mmHg。 图3 特利加压素的作用机制 2型HRS的治疗：特利加压素+白蛋白对60%～70%的2型HRS患者有效，但尚无足够数据评价该治疗对临床转归的影响。
1.经颈静脉肝内门体分流术：可改善部分患者的肾功能。 对于SBP的患者，给予静脉输注白蛋白治疗，可降低HRS的发生率，提高生存率。己酮可可碱可降低严重酒精性肝炎和晚期肝硬化患者的HRS发生率。诺氟沙星可降低晚期肝硬化患者的HRS发生率。 |
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