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来源：齿道 作者：胡常红 文字整理：周文翘 本文为全口义齿学习讨论群群主胡常红医生于2016年3月6日在全口义齿学习讨论QQ群的分享课，由胡常红医生的硕士研究生周文翘文字整理。 想要完成一付好的总义齿，仅仅关注到修复体是远远不够的，对于医生而言，初次见到患者走进诊室，患者的体态，走路的姿势，说话的表情等都是全口义齿修复所需要捕捉的信息，今天我们从总义齿的临床检查开始，分享胡常红老师的总义齿教学内容。 相信很多医生都看过上图这个视频。 视频开始，当患者走入诊室，医生对患者的诊断其实就已经开始了。其实，当患者走进诊室，就可以从体态上发现问题。 照片中的患者，当她自然站立时，身体是直立的吗？ 患者重心不在两脚之间，跨略偏向一侧，肩是一边高一边略低，头偏向一侧。 这样的患者，她的整个身体的肌肉是不对称，力量是不平衡的。体态的不对称，会对悬吊在颅骨上的下颌位置产生影响。 患者有没有偏颌习惯？面部也许是不对称的？ 以上的分析对修复的难易判断以及颌位取求是有帮助的，我们常常发现患者有偏侧咬合，前伸咬合的习惯，这会给修复带来不小的困难。 牙列缺失对软组织造成的影响，以及修复后可能出现的样貌。 面部的对称性、颞下颌关节区的检查，包括张闭口有无偏斜、弹响等等。 长期配戴不良义齿的患者往往有偏斜呈不对称的面型，如果发现偏斜，最好能有影像学的支持，了解关节是否有结构紊乱，因关节结构改变造成的偏斜很难通过义齿修复进行改善。但是，仅仅因为医生诱导手法不对，患者出现肌肉不协调，由此造成的偏斜，是可以通过修复手段得到改善的。 群里有医生发过一个病例，在未戴牙时，患者下颌明显偏向右侧，戴牙后偏得更厉害。这样的病例，最好有影像学的检查来协助诊断。对于肌肉紧张，不易得到正确颌位关系，是可以通过治疗义齿的修复手段来矫正偏斜的。
不得不强调指检的重要性。手指在口内的检查包括：牙槽嵴形态、宽窄，黏膜下的骨面形态、宽窄、方向，内外斜线，牙龈及口腔黏膜的质地等。指检可以让医生对人工牙的排列作出初步的判断，也就是教科书所讲的寻找承托区。 指检需要扪及的重要解剖结构： 1.内斜线，又称下颌舌骨嵴，是下颌义齿舌侧的边缘的参考线。下颌义齿舌侧缘越过下颌舌骨嵴约2mm，这个标志一般都能摸到。 2.外斜线，是下颌义齿颊侧边缘的参考线。下颌义齿颊侧的边缘，一般可以超过此线2mm。 3.颏棘和颏结节，对于下颌吸收很多的患者，还可以摸到前牙区牙槽嵴舌侧的颏棘和唇侧的颏结节。吸收到基骨的无牙颌患者，这两个骨突会比较突出，义齿边缘可根据舌侧的颏舌肌和唇侧的颏肌的肌张力，做不同处理，适度伸展，或止于骨嵴。 4.颊棚区，这是下颌一个很重要的部位，一定要用手指摸清楚。 我们常看到吸附力非常好，可以咬苹果的全口义齿患者视频，这样的患者，口内牙嵴情况有可能是非常丰满的。丰满的牙槽嵴，牙槽嵴顶就是很好的承力区。 （如图：丰满牙槽嵴，牙槽嵴顶是很好的承力区）
甚至可能成为平坦或凹陷形。此时，所谓的牙槽嵴顶已经无法承受主要合力了，合力需由侧面的基骨来承担，即颊棚区。 所以，手指对颊棚区的触诊，能帮助医生对未来排牙的设计，对咬合力方向和大小做到心中有数。承托区越窄小，未来排牙的合面越需要减径，同时还要注意人工牙排列时的颊舌向的倾斜度，尽量与承力的骨面垂直。所以，在重度吸收的无牙颌患者，颊棚区是非常重要的承力区，触诊时要心里有数，取模时要准确反应到印模，排牙时也要小心考虑合力设计。 5.磨牙后垫，关注磨牙后垫子的形状，有无被吸收，在张闭口时形状的变化。 6.舌，舌头是非常活跃的组织。如果患者能好好控制好舌头，让舌头愿意靠住义齿的舌面，对义齿的稳定性和固位性有很大帮助。所以，注意观察舌的位置、舌的大小和舌的活动。 不得不提出临床中很多病人处于舌后位，这些患者，他们的舌头不愿意触碰义齿，不愿意触碰托盘，向后远离义齿和托盘。（如下图） 这种情况，我们需要在治疗过程中和戴牙后进行纠正。近日有一个患者，有精神分裂病史，一直服用精神类药物，她的舌头在张嘴时几乎看不到舌背，只能看到舌腹，舌尖一直用力抵着上腭……这种情况下，最终用治疗义齿的方法为她过度。现在，患者戴着治疗义齿，进食无问题。目前，该患者还没有进行终义齿的最终复制。 舌后位的患者，可以在义齿舌侧刻一个小槽，让患者用舌挨住它，学习病习惯舌的正确位置。也可以改变一下体位，让身体前倾，这样舌相对不那么容易后缩。 1.上颌唇部骨的丰满度与面形的关系 上颌唇部骨吸收得越多，要恢复的唇部前庭沟底的厚度越厚，因为只有这样，才能最终恢复患者的面形，注意从侧面观察患者的面型。 上颌唇部牙槽嵴吸收多，牙槽嵴部牙龈松软，常常因患者习惯用前牙啃东西造成。对于总义齿的前牙功能，我们建议，Ⅰ类、Ⅱ类牙槽嵴可以啃食普通食物，Ⅲ类、Ⅳ类牙槽嵴尽量不用前牙啃东西，在排牙时，建议排列成浅覆合和稍开大的覆盖。在调正中合时，前牙不接触，仅在前伸合时做到前牙切对切时，后牙有双侧平衡接触。 有人认为说，出于美观考虑，牙应排在天然牙所在的区域，牙嵴吸收多了，前看起来比较偏唇侧，在咬东西时，可能会象翘翘板一样撬动的。在临床上，这样排列的人工牙看起来一样是可以吃东西，没有撬动的，这是为什么呢？为了稳定？一定把牙排在靠近牙嵴顶的位置，甚至在牙嵴顶上？让义齿稳定，我们是通过印模的贴合，后堤区的良好封闭，以及在啃咬时，舌背对义齿腭部向上拱起的力量，得到固位和稳定的。不仅为了美观，同时也为了唇部肌肉对义齿的挟持，我们要把牙尽量排在义齿间隙，即中性区，即天然牙原来的位置上。 2.后堤区——颤动线——腭后部黏膜下的结构，这三者的关系都印在您心里了吗？ 上颌需要触诊腭顶的黏膜，看看它的弹性，韧性，厚度，有无中空的感觉，有无可动的部分，后堤区的触诊尤为重要。 （如上图）腭部的骨性结构，又称硬腭区 纵向是腭中缝，在分析模型的时候，这条缝被当做解剖中线的一部分。 以横向裂缝为界，前部是上颌骨的腭突，后面是腭骨的水平板。 腭中缝最末端突出的骨性结构则是鼻后嵴，用手可以摸得到。 腭小凹在鼻后嵴的两侧。 （如上图）指示双侧的翼突钩，它是很重要的解剖结构。下齿槽阻滞麻醉时，会找到翼下颌皱壁，这条粘膜 深层是翼下颌韧带，这条韧带的上端就起自于翼突钩。翼下颌韧带向前走行是颊肌，向后走行是咽上缩肌。它们都是和印模有关的解剖结构。在检查上颌时，有些患者的翼突钩比较长，可以在口内摸到，义齿后缘一定不能覆盖在上面，否则会产生疼痛。 （如上图）翼突钩在口内的解剖标志 （如上图）硬腭——腭腱膜——软腭的解剖结构示意图 硬腭向后，是腭腱膜，腭腱膜是纤维结缔组织。 腭腱膜向后移行，是软腭的肌肉组织。 以硬腭与腭腱膜，腭腱膜与软腭为界，前部界线即是前颤动线，后部界线是后颤动线，两线之间，就是重要的义齿封闭区。
（如图：示封闭区）
当我们发“啊”音时，软腭会向上抬起，“啊”线即是后颤动线抬起， 封闭区做多深呢？这需要用小的钝器，在封闭区里按压检查，根据黏膜的弹性在模型上修整出来。
人们口内的情况往往是复杂的，比如像上图这样，虽然封闭区看似不大，但是，黏膜下的腭腺丰富。这时候，如果患者强烈要求减小基托面积，就可以把封闭区适当向前移动，只要最后的边缘在有弹性的黏膜部位，就能起到良好的封闭作用。 上下颌弓大小、形态是否匹配。有些患者上小下大，或者上大下小，这两种情况都会给修复带来困难。检查时，可以让患者放松，嘴唇轻轻闭拢。然后，用手指，在口外，透过唇和颊去感受一下前方和两侧方的颌弓关系，初步判断一下修复的难易程度，在交流中把困难提前向患者说明，使后面的治疗更加顺畅。以食指和中指并齐，横在口内外的上下颌弓间检查，能对上下颌间的垂直距离做一个初判，帮助制作蜡堤时更加准确。 65岁以上的老人，对新义齿的适应能力明显下降。所以，对于配有旧义齿，且对旧义齿比较满意的患者，一定要仔细检查旧义齿的信息，有时还可以通过对旧义齿的调改，把旧义齿按治疗义齿的方法改建组织面和咬合后，复制新义齿，让患者更快适应新义齿。临床上，很多医生会用旧义齿直接做个别托盘取模，然后直接咬蜡，恢复义齿磨耗失去的垂直距离，上架做新义齿。这样做的义齿，通常还是很难让患者适应，最后失败重做。 没有合适的托盘，就不能取到优秀的印模，所以，在用旧义齿取印模时，要检查旧义齿的边缘伸展情况，稳定与否，对于很不稳定，边缘差得非常多的旧义齿，是不适合用来做个别托盘的。对于比较稳定，边缘差得不多的，可以在边缘整塑后直接取模。对于那些黏膜反复受伤的患者，可以使用组织调整剂，帮助黏膜恢复到正常状态。组织调整剂，是一种临时的短期的软衬材料，可以均匀合力，缓解压力，对受刺激的黏膜有抚慰作用，就好象软的鞋垫，能帮助受伤的脚适应不太合适的鞋子，并且在一定时期内，可以形成适合的组织面形态，帮助我们最后用印模材料得到最终义齿的印模。如果旧义齿基托形态较好，仅是咬合磨耗了，可以用蜡恢复咬合关系，用复制义齿的方法制作最终义齿。 （关于“组织调整剂”在教科书310页以及初心者的书里都有讲述，感兴趣的朋友可以多多学习。“复制义齿”，有一本专门讲全口义齿的参考书，大家可以选看）。 本平台所有注明“来源：齿道”的文字、图片和音视频资料，版权均属于翰锐管理咨询所有，任何媒体、网站或个人转载时须注明“来源：齿道及作者”。本平台所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。 |
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