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病例如下 男性，62岁，有30年吸烟史，合并高血压、高脂血症、糖尿病病史，因“乏力”紧急送到急诊科。 既往有非甾体抗炎药和青霉素过敏史（5月前牙周炎时服用阿莫西林后面部出现红斑）。送到急诊科后患者出现心脏骤停。 患者接受了高级生命支持治疗(停搏后立即给予肾上腺素2 mg静脉推注)，尽管持续昏迷、喘息、黏膜皮肤发绀和红斑状态，但心脏节律迅速恢复正常。 动脉血气分析：pO2 57 mmHg，pCO2 58 mmHg、pH: 7.1。 图1：A:急性期下壁导联ST段抬高，B:24小时后心电图。冠状动脉造影时的冠状动脉状况。C：左冠状动脉造影，D：右冠状动脉造影 经胸超声心动图（TTE）提示：高血压性心脏病（室间隔12.5 mm、左心室舒张末期49 mm、主动脉根直径39 mm、E/A比率＜1），左心室射血分数（LVEF）55%。 急诊冠状动脉造影显示：左前降支（LAD）中段狭窄、狭窄程度达70%，第一对角动脉近中段狭窄60%，后降动脉远端狭窄95%（图1C, 1D），没有进行进一步PCI术，选择药物治疗是该患者的最终治疗目标。
患者被转重症监护室病房，第二天患者生命体征平稳，停止使用有创机械通气治疗。 进一步追问病史，患者自诉在症状出现前为牙周炎抗感染治疗服用500 mg阿莫西林。
住院过程患者一般情况可，一周后出院。 出院30天后门诊随访，心脏B超示LVEF正常，24 h动态心电图显示窦性心律，心率56~112次/分之间，可见室上性心动过速、可见少量的室性期前收缩，未发现传导阻滞异常，未见ST-T改变。 在三个月的随访中，检查结果未见明显变化。 KS是过敏反应诱发的急性冠状动脉综合征的特殊类型[1]。KS的年发病率约为4-19例/10万人，在因过敏而入院的人群中发病率为1.1%。 KS 可分为3型，I型：冠状动脉正常且无冠状动脉疾病诱发因素的ACS；II型：在已有的动脉粥样硬化性心脏病中出现ACS；III型：药物洗脱冠脉支架血栓形成导致的ACS和/或冠脉支架再狭窄[2]。 目前，其发病机制仍有争议，任雅琦等[2]研究认为过敏反应发生时，以肥大细胞为主的多种炎性细胞被激活，产生一系列级联酶促反应，释放组胺、中性蛋白酶（胃促胰酶、类胰蛋白酶）、血小板活化因子、细胞因子、白三烯等多种炎性介质，作用于心脏及冠状动脉，诱发冠状动脉痉挛、冠状动脉粥样硬化斑块破裂，促进血栓形成，进而造成急性心肌缺血[3]。 组织学报告概述了肥大细胞，嗜酸性粒细胞和淋巴细胞在冠状动脉的浸润[4]。引起过敏反应的诱因有：食物（鱼、水果、蔬菜等）、药物[抗生素、非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗癌药物等]、环境暴露（昆虫叮咬）[5]。其结果是心绞痛和/或ACS的发作[6]，其治疗包括抗过敏治疗和抗急性心肌缺血治疗两方面。 肾上腺素的使用是有争议的，因为它改善了过敏反应但增加了心肌耗氧量[2]。特别是，KS II型考虑急诊行冠状动脉造影和皮质类固醇/抗组胺药物作为一线治疗。 在ACS的背景下，KS通常是一个被忽视的诊断[1]。这是第一例与吸入阿莫西林并发心脏骤停有关的II型KS综合征[6]。文献报道了以KS为主要发病背景的ACS患者在服用抗生素[4]。 出现药物过敏反应时，以肥大细胞为主的多种炎性细胞被激活，产生一系列级联酶促反应，释放组胺、中性蛋白酶（胃促胰酶、类胰蛋白酶） 、血小板活化因子、细胞因子、百三烯等多种炎性介质，作用于心脏及冠状动脉，诱发冠状动脉痉挛、冠状动脉粥样硬化斑块破裂，促进血栓形成，进而造成急性心肌缺血[2]。 当这些事件发生在已经由于动脉粥样硬化斑块而受损的冠状动脉血管内皮细胞的背景下时，就会出现II型KS ACS[1]。 Canpolat等[7]报道一例非缺血性扩张型心肌病患者因心室颤动（VF）而发生植入式除颤器（ICD）休克的病例。事实上，与ICD的聚合物和成分可能相互作用使患者易于发生炎症性心脏基础，从而在阿莫西林诱导的KS的背景下促进室颤的发生[8]。 Duarte等[9]报道一例73岁的患者，在口服阿莫西林/克拉维酸后，发生了与ACS相关的心肺停止和EGC改变。这被认为是I型KS，因为在冠状动脉造影术中没有发现冠状动脉阻塞或动脉粥样硬化斑块，而且以前也没有进行过冠状动脉重建术。 Salouage等[6]概述了服用阿莫西林后发生III型KS的情况。事实上，在这种情况下，致命性综合征表达可以通过冠状动脉支架成分和对阿莫西林的过敏反应之间的相互作用来调节。 Mazarakis等[10]报道一例64岁患者口服1 g阿莫西林后发生II型KS综合征，累及左主干冠状动脉，未发生致命性心源性猝死，但紧急血运重建及早期应用氢化可的松和抗组胺可解决的临床病例。 Omri[11]等描述了一个类似的病例，一名60岁男性在服用阿莫西林后发生II型KS ACS，没有心脏骤停，因此接受了近端旋回动脉血管重建手术。 我们的病例指出了服用阿莫西林后ACS的发生，由于冠状动脉造影显示冠状动脉受损，诊断为II型KS，但直接发生于心脏骤停的病例到现为止未出现。 尽管心脏骤停可发生在冠状动脉痉挛伴有或不伴有动脉粥样硬化斑块[12]的情况下，但在文献中还没有提到其他心脏骤停发生在II型KS。
结 论 KS很少发生心脏骤停。第一，这个病例提示不要忽略KS可能是ACS的原因；第二，过敏状态可触发ACS，ACS可表现为心脏骤停；第三，在这种情况下，给予肾上腺素可能有助于在周围和/或中枢性过敏性/类过敏性反应，应密切评估患者的临床病史。 参考文献： [1]Kounis NG. Kounis syndrome: an update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis and therapeutic management. Clin Chem Lab Med. 2016;54:1545–1559. [2]任雅琦,王宁夫.Kounis综合征的研究进展［J］.中华心血管病杂志，2013，41( 6) : 527-529. [3] Kovanen PT, Kaartinen M, Paavonen T. Infiltrates of activated mast cells at the site of coronary atheromatous erosion or rupture in myocardial infarction. Circulation. 1995;92:1084–1088. [4]Renda F, Marotta E, Landoni G, Belletti A, Cuconato V, Pani L. Kounis syndrome due to antibiotics: a global overview from pharmacovigilance databases. Int J Cardiol. 2016;224:406–411. [5]Oh KY, In YN, Kwack CH, et al. Successful treatment of Kounis syndrome type I presenting as cardiac arrest with ST elevation. Chin Med J (Engl) 2016;129:626–627. [6]Salouage I, El Aidli S, Kastalli S, Daghfous R, Lakhal M. Fatal Kounis syndrome with stent thrombosis secondary to amoxicillin/clavulanic acid use: a case report and literature review. Therapie. 2016;71:535–539. [7]Canpolat U, Koçyiğit D, Aytemir K. Interesting presentation of Kounis syndrome secondary to amoxicillin/clavulanate use: coronary vasospasm and simultaneous appropriate implantable defibrillator shock. Turk Kardiyol Dern Ars. 2017 ;45: 466–469. [8]Kounis NG, Koniari I, Velissaris D, Patsuras N, Hahalis G. Amoxicillin /clavulanate allergic reaction, implantable defibrillator shock, and Kounis syndrome: pathophysiological considerations. Turk Kardiyol Dern Ars. 2017;45:490–492. [9]Duarte P, Costa J, Serena C, et al. Kounis syndrome. Apropos of a clinical case. Rev Bras Ter Intensiva. 2020;32:149–152. [10]Mazarakis A, Almpanis GC, Papathanasiou P, et al. Kounis syndrome uncovers critical left main coronary disease: the question of administering epinephrine. Int J Cardiol. 2012;157:e43–45. [11]Omri M, Kraiem H, Mejri O, Naija M, Chebili N. Management of Kounis syndrome: two case reports. J Med Case Rep. 2017;11:145. [12]Looi KL, Grace A, Agarwal S. Coronary artery spasm and ventricular arrhythmias. Postgrad Med J. 2012;88:465–471.
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