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病 例 病例1：张三，25岁，间断吸烟5年，反复呼吸困难6年，吸入油烟可诱发，经沙丁胺醇、布地奈德等规律治疗后症状可完全缓解。在缓解期无症状，日常生活不受影响。1天前无明显诱因再次突发呼吸困难，查体双肺满布哮鸣音，肺功能示吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC为68%。 病例2：李四，65岁，长期吸烟，咳嗽咳痰伴活动后气促10年，感冒后症状常加重，吸入沙丁胺醇、布地奈德等症状可减轻，但症状逐年加重，生活质量逐渐下降。3天前受凉后症状加重，平路走数分钟即感气促需停下休息；查体双肺散在哮鸣音，少量湿啰音；肺功能示吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC为65%。 病例3：王小二，45岁，间断吸烟，既往有过敏性鼻炎，咳嗽咳痰伴活动后气促10年，吸入花粉、油烟可诱发喘息气促，吸入沙丁胺醇、布地奈德等症状短期内可明显缓解，受凉感冒后症状常加重，咳脓痰，发热，住院抗感染、静脉给予甲强龙等治疗，症状可缓解，出院后规律使用布地奈德福莫特罗，但症状逐年加重，生活质量逐渐下降。查体示桶状胸，双肺散在哮鸣音，少量湿啰音；胸部CT示全小叶型肺气肿；肺功能示吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC为60%。 病例4：卖炭翁，60岁，煤矿工人，咳嗽咳痰伴活动后气促10年，感冒后症状常加重，吸入沙丁胺醇症状可部分减轻，但症状逐年加重，生活质量逐渐下降。曾患“肺结核”，规律抗结核治疗1年。3天前受凉后症状加重，低热，咳脓痰。查体双肺散在哮鸣音，少量湿啰音。胸部CT示双肺弥漫性病变，符合尘肺、陈旧性肺结核。肺功能示吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC为62%。 上面4位患者，哪些是慢阻肺？哪些是哮喘？如何鉴别？ 1.发病年龄：慢阻肺多为中年发病；哮喘多为儿童或青少年期起病。年轻患者慎重诊断慢阻肺。 2.既往史：哮喘常伴有过敏性疾病、鼻炎或湿疹，部分有哮喘家族史。 3.吸烟史：长期大量吸烟史提示慢阻肺。 4.诱发因素：哮喘常有典型的诱发因素，比如花粉、油烟、冷空气等，而慢阻肺症状恶化经常是因为受凉感冒。 5.体征：慢阻肺常有肺气肿体征，哮喘常无肺气肿体征，表现为呼气性呼吸困难。 6.可逆性：这是鉴别哮喘和慢阻肺的核心！ 6.1症状可逆性：哮喘患者常常表现为突发呼吸困难，平喘治疗后症状可完全缓解，甚至有时候不治疗也很可能自行缓解，在症状完全缓解期日常生活不受影响，走在大街上看不出他是患者。慢阻肺的症状是慢性的，常常没有完全缓解期，时不时地就要咳嗽几下，运动量过大就要喘不过气来，不管如何治疗，症状逐年加重，终身不愈，日常生活逐渐受影响，以致轻微活动即感呼吸困难。慢阻肺到了后期，假如患者要求医生把他治到完全没有呼吸困难才能出院，医生会疯掉！ 6.2肺功能可逆性：哮喘患者在发作期肺功能下降，缓解期肺功能正常，但假如病情控制不佳，随着病情的进展，到后期也会出现不可逆性的气流阻塞。慢阻肺的特点是气流阻塞不可逆，一旦惹上慢阻肺，不管如何治疗，肺功能基本都是逐年下降，直到终老。 病例1中，张三的肺功能示吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%，但这是在发作期，不可作为诊断慢阻肺的依据。张三为年轻人，吸入油烟可诱发呼吸困难，经平喘、抗炎等规律治疗后症状可完全缓解。在缓解期无症状，日常生活不受影响。此乃典型的哮喘。 病例2中，李四为老年人，长期吸烟，长期咳嗽咳痰伴活动后气促，症状逐年加重，生活质量逐渐下降，肺功能示吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%。此乃典型的慢阻肺。 病例3中，王小二既往有过敏性鼻炎，吸入花粉、油烟可诱发喘息气促，平喘治疗症状短期内可明显缓解，此乃典型的哮喘。患者为中年人，有吸烟史，受凉感冒后症状常加重，出院后虽然规律使用布地奈德福莫特罗，但症状逐年加重，生活质量逐渐下降，胸部CT示全小叶型肺气肿，肺功能示吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%，此乃慢阻肺也。综合考虑，可诊断慢阻肺合并哮喘。 病例4，卖炭翁，老年人，慢性咳嗽伴呼吸困难，症状逐年加重，肺功能示吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%，但患者为煤矿工人，胸部CT示双肺弥漫性病变，符合尘肺、陈旧性肺结核，既不是哮喘也不是慢阻肺，考虑尘肺、肺结核导致的阻塞性通气功能障碍。 总结 区分慢阻肺、哮喘，要综合分析病情，不可光凭某一项检查随意下诊断。 哮喘患者容易出现支气管舒张试验阳性，但慢阻肺也可能出现舒张试验阳性，部分哮喘也可表现为舒张试验阴性。就算是支气管激发试验阴性，也不能完全排除哮喘，比如少数哮喘患者仅对单一的抗原或化学致敏剂有反应，可能只能用特定过敏原刺激才能激发出阳性反应，你家肺功能室的试剂可能对他不起用。慢性支气管炎、病毒性上呼吸道感染、心力衰竭，以及长期吸烟等也可能出现气道高反应性，表现为支气管激发试验阳性。 |
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