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菠萝说 上个月，我和复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科李俊杰教授一同做客进博会“健康上海演播厅“，为大家解答了非常多的乳腺癌关键问题，为了让错过直播的朋友也能了解到这些知识，在此整理出部分文字和视频，也欢迎大家转发给你关心的人。上周已经放送了本次对话的上集：自检，能用来做早期乳腺癌筛查吗？ 今天分享本次对话的下半集，聚焦乳腺癌的精准治疗和临床研究进展。 精准医疗时代，乳腺癌如何治疗？ 菠萝：随着我们进入到了精准医疗时代，乳腺癌也是可以分很多种，分不同的期，乳腺癌如果分类的话，大概怎么分呢？如何区别用药及治疗？ 李俊杰教授：从整体预后来说，我们关注一个非常简单的指标，即一个国家或者地区这种疾病的死亡率是除以发病率，也就是你多少人不幸罹患乳腺癌，而最终死于乳腺癌的比例占多少。在美国这个比例常年在0.18，说明每五个乳腺癌患者最终有一个死于乳腺癌。 而中国，因为地域辽阔，我们的医疗水平其实并不是那么的完整。所以如果把整个中国放在一起的话，比例在0.24-0.25，但是像沿海地区发展得比较好的医疗单位，每年会公布自己中心的五年生存率，其实和美国的私有数据库同期的比几乎完全一样，所以做好早期的诊断，积极地去治疗是很重要的。 当然更重要的就是现在精准化时代，乳腺癌被划分成不同的靶型，然后根据不同的类型的乳腺给予针对性的治疗。这也正是因为有这样的区分方法，才让乳腺癌治疗效果会变得越来越好。 乳腺癌最直观地分成原位癌和浸润性癌；按期分成0期，1期，2期，3期，4期，原位癌就是0期的肿瘤，以外科治疗为主，很多时候是不需要任何辅助的全身性系统治疗，只要开刀开干净就好了。只有浸润性癌，才会分为1、2、3、4期。 浸润性癌分为最主要的三个类别，是根据雌、孕激素受体以及HER2是阳性还是阴性进行区分。雌孕激素受体阳性的称之为Luminal乳腺癌，这部分患者通过内分泌治疗能够很好的获益。HER2阳性的乳腺癌，在化疗的基础上还需进行靶向治疗，一些非常多的针对HER2的靶向药物已经让HER2阳性患者的治疗效果极大的改善， 但现在还有一部分就是雌激素治疗受体和HER2都是阴性的，称之为三阴性乳腺，现在通过化疗的配伍，以及免疫治疗也让三阴性的患者的治疗预后得到了非常大的改善。 所以这三类分别是激素受体阳性、HER2阳性、三阴性，里面还可以再细分一下。这三类用的药和治疗方式，可能是截然不同的。所以大家如果真的是不幸得了乳腺癌，最重要的第一步就是搞明白自己到底是那种亚型，才能做针对性的治疗。而且不是说谁用了一种治疗方法效果非常好，你就可以照搬了。进入到精准医疗时代，需要医生来专业地帮大家做判断。 菠萝：其实整体来说，乳腺癌算是个预后比较好的肿瘤，平均80%的生存率，那为什么我们还总是听到有明星因乳腺癌去世了，而且都是挺年轻的人？ 李俊杰教授：最主要的还是因为一方面发病率高，所以整体的疾病负担就会比较高，又因为治疗效果比较好，所以现患率会很高，也就是在整个中国，你会发现有非常多的乳腺癌的患者，那社会效应也就比较高，毕竟它是女性发病率第一的恶性肿瘤。 现在对于不同的分期，不同亚型的乳腺癌，治疗策略都是不一样的，什么时候介入手术，什么时候辅以内分泌、化疗、靶向治疗，要等完整的病例报告出现，医生才能和患者进行沟通，而不是简简单单就像很多年以前任何乳腺癌的患者上来手术，术后就化疗。 以前七八十年代的时候，可能我们认为只要是早期的，也就是没有复发和转移，肝、肺、骨、脑都是阴性的，只是局部的乳腺癌的患者，上来就是先把手术做干净。那个时候在外科手术上只知道要把乳腺拿干净，拿干净以后发现，既然能拿干净，那为什么不能拿得更干净，把整个乳房拿掉。当时最厉害的叫扩大根治手术，把胸骨都会断开，这其实是走了弯路。 之后渐渐发现，无限制地扩大手术范围，并不能很好地改善乳腺癌的预后。慢慢地意识到全身治疗要配合上去，到底是先开刀呢？还是先进行全身治疗？ 目前大致来说，一些非常早期的患者仍然是手术治疗为主，开刀以后明明白白地知道了分级和亚型，据此来决定后续的治疗。但如果是局部晚期，比如说肿块已经达到五公分、七公分，淋巴结完全已经固定，这种肿瘤负荷已经比较大的患者，我们会先进行全身治疗。全身治疗会根据不同的亚型，配合最适合的治疗方案让肿瘤缩小，就相当于我们打仗一样，先把敌人范围缩小，把敌人变得弱一点，这时候再手术起到一个根治性的作用。 菠萝：二三十岁年轻人的乳腺癌和绝经以后的中老年人的乳腺癌是否存在区别呢？ 李俊杰教授：其实学术上一直在讨论，年轻乳腺癌到底只是一个年龄段的不同，还是它本身是一种特殊类型的乳腺疾病。如果把所有的患者以年龄进行比对的话，会发现年轻的患者确诊的时候，相对来说肿块更大一点，淋巴结转移更多一点，激素受体阳性的比例更低一点，所以从内分泌治疗当中的获益也会更低一点。因此通常我们认为年轻的患者相对于年老的患者预后更差。 但是如果我们把所有同样的肿瘤分级、淋巴结情况、肿块大小、ERPR表达的患者放到一起看，年龄可能就不再是一个独有的预后因素。 我们还把不同亚型的患者进行区分，发现在以前内分泌治疗做得不够强的情况下，可能年轻的患者预后相对差一点，对三阴性和HER2阳性的乳腺癌都是如此，因为主要治疗方式就是化疗和靶向治疗。 现在随着我们对于年轻的患者内分泌治疗变得更强，我相信如果你过十年回过头来看现在的数据的话，两者不会有太大的差别。 目前乳腺癌有哪些前沿进展？ 菠萝：李教授不仅是手术或者治疗做得好，您也参与了很多，甚至在牵头做一些临床实验。您能不能给我介绍一些您的科室或者团队有什么值得和大家分享一下的好消息呢？ 李俊杰教授：从2010年开始，由我们医院牵头，全中国非常多的乳腺癌中心配合，我们开展了好几十个临床试验。很多研究也都得到了国际同仁的认可，比如我们牵头的一项全国多中心的临床试验，花了十年的时间，走到了全世界最好的国际会议第一天上午的大会发言，最终文章也顺利发表，真正地让这部分患者的预后得到了很好的改善。 现在内分泌治疗有很好的药物，包括CDK4/6抑制剂等都在国际上已经越来越成熟，对于HER2阳性的乳腺癌也有很多抗HER2的靶向药物。所以我们中心就专注于去努力突破三阴性患者，三阴性患者没有很好的靶点，我们做了很多化疗配伍的研究，在早期和新辅助阶段得到了很好的数据。 在晚期把三阴性的患者每一个标本都取到之后，去看此时此刻它仰赖哪条通路、是哪个靶点，找到以后再进行治疗，也得到了非常好的效果，这真的是从基础走到了临床，进行了一个有机的结合。 HER2阳性的进展真的是全乳腺癌所有亚型中最突飞猛进的，因为第一代让人们认识到靶向治疗的奇迹般疗效的就是HER2阳性，随后才到对Luminal型患者采用的CDK4/6抑制剂，再到当前三阴性患者的免疫治疗。对于HER2阳性，最早出现的就是2000年，我们第一次参加国际多中心的曲妥珠单抗研究，随后我们中心主导了帕妥珠单抗在新辅助治疗全球唯一一个随机三期的研究，参与了帕妥珠单抗在全球最大的辅助治疗，提供了全球最多的病人。 另外，对于晚期的Luminal型患者，我们就在想能不能结合内分泌治疗，尽可能地把化疗往后移。这个时候CDK就是细胞周期的一个抑制剂，专门对于CDK4/6进行一个抑制，让肿瘤细胞的细胞周期停滞，也就停止生长了。 研究发现传统内分泌治疗对于一些复发的患者，只有几个月的中位控制时间。但是内分泌治疗一旦加上CDK4/6抑制剂以后，中位控制时间就可以超过两年，甚至更长的时间。 有这么好的药物，肯定希望不单单对晚期的患者能够获益，能够让早期的患者也能够更快地获益。所以我们中心也参加了一系列CDK4/6抑制剂在辅助阶段所参加临床试验，第一个公布的成果其实就在今年前不久，在欧洲的一个乳腺会议当中。因为Luminal型本身预后很好，所以我们专门挑出那些淋巴结转移复发风险比较高的患者，在内分泌治疗上去加上CDK4/6抑制剂，是可以显著获益的。 临床试验对患者有什么价值？ 菠萝：您认为临床试验对患者有什么价值，为什么您会鼓励患者参与临床试验？ 李俊杰教授：从一个临床医生的角度，看着中国的临床试验一步走向成熟，觉得很自豪。从患者的角度来说的话，我不知道小白鼠这个概念是怎么产生的。因为从一个临床试验设计来说，我一直和我的患者说，作为一个临床医生，作为一个国家机构，我们总是希望研究最终是能够获益的，所以我们的对照组一定是一个当前的标准治疗组。而在标准治疗组的基础上，我们去尝试一个新的治疗策略。 但是临床试验它的周期非常地长，一个辅助的临床试验，我需要数百数千例的患者，需要入组两三年随访五年。所以如果真正在临床实践过程当中要用到这么好的治疗策略的话，差不多要在十年以后了，所以有好的机会能够参加到临床试验，我认为真的是一种非常好的方式，即便有一半的患者会录到对照组，但对照组至少你也是用到了当前的一个标准的治疗。而且我们也会有一个专门的医生，每天负责你定期用药，促进你的全身的管理，更何况还有一半的患者会落到一个实验组，那就期待着一个更好的治疗的效果。 记得我在做研究生的时候去打电话随访我们自己医院治疗的患者，那就会发现很多患者过了三年五年应该继续用药的，他就不用药了，因为他觉得我配药不方便或者我不舒服可能是是由药物引起的，就自行停药了。当你在临床试验当中，即便你录到标准治疗组，总有医生会把药送到你的手上，也会一直随访你有不良的事件以后怎样去协调，所以这部分患者的依从性会更好，生存生活质量也会更好。 *本文旨在科普癌症新药背后的科学，不是药物宣传资料，更不是治疗方案推荐。如需获得疾病治疗方案指导，请前往正规医院就诊。 |
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