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55岁男性脑梗后服用他汀治疗高脂血症不耐受,怎么办?

2020-12-08  陈年久   |  转藏
   

患者:“医生,医生,我的右手没有力气了”。

医生:“王师傅,你这八九不离十是脑梗”。

55岁男性脑梗后服用他汀治疗高脂血症不耐受,怎么办?

发病过程

王师傅就医前3天晨醒时出现右手无力感,抓握力量下降,但症状不明显,未予以重视。可是无力感持续了3天,逐渐加重,搬东西力量不如从前,写字也不行了,完善头颅磁共振确诊为“急性脑梗死”,立即收住院治疗。

幸运的是,王师傅的脑梗病灶并不大,医生给予阿司匹林肠溶片100mg/日,阿托伐他汀钙20mg/日,改善循环,调控血压及对症等治疗。

55岁男性脑梗后服用他汀治疗高脂血症不耐受,怎么办?

既往史

王先生是行政工作,长期久坐,体型偏胖,有高血压病10年,服用拜新同30mg/日,血压控制在135/80mmHg左右。高脂血症史,未治疗。吸烟饮酒史30年

辅助检查

  • 血液检查:低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.2mmol//L,甘油三酯3.57mmol/L。肝肾功能、肌酶正常。
  • 腹部超声示:脂肪肝。
  • 颈动脉彩超发现斑块大小2.1*1.4cm,血管狭窄50%。

颈动脉彩超

虽然王师傅这次病情不严重,但是LDL-C升高和颈动脉狭窄50%,很容易脑梗二次复发,既往研究表明,脑梗死年复发率为17.7%。所以,预防复发至关重要。

重点来了,治疗过程演变

  • 服药1周后,患者出现腹部不适,食欲下降,复查肝功能发现转氨酶升高3倍,考虑阿托伐他汀钙对肝酶的影响,患者存在阿托伐他汀钙不耐受,予以停用,换用瑞舒伐他汀钙10mg/日继续降脂、抗动脉粥样硬化,并予以护肝治疗
  • 服药1月后,复查转氨酶正常,LDL-C3.9mmol/L。颈动脉超声斑块大小2.0*1.3cm。考虑单用瑞舒伐他汀钙效果不理想,加用依折麦布10mg/日联合治疗
  • 联合降脂用药3月后,复查转氨酶正常,LDL-C2.6mmol/L. 颈动脉超声斑块大小1.9*1.2cm,考虑患者可以耐受瑞舒伐他汀钙联合依折麦布,且降低LDL-C效果可,建议继续服用

他汀药物对脑梗治疗的必要性以及副作用

  • 对于脑梗死患者,降低LDL-C是治疗的重点
  • 一项研究纳入约 170 000例心脑血管病患者的26项他汀治疗试验进行汇总分析表明,LDL-C 每降低 1mmol/L,5 年内心脑血管病事件发生率降低22%。
  • 对于脑梗死患者首选阿托伐他汀钙,多数患者服用他汀类药物安全有效,但是0.5%~2.0%的患者可能会出现不良反应转氨酶升高或肌肉疼痛如果转氨酶升高超过正常3倍或肌酸激酶升高超过正常5倍应停用他汀类药物并复查,直至恢复正常。
  • 对肝酶的影响,瑞舒伐他汀钙小于阿托伐他汀钙,但研究表明,阿托伐他汀钙对脑梗治疗效果优于瑞舒伐他汀钙。

如果服用他汀不耐受的应对策略有哪些?

  • 改变生活方式:低脂肪低碳水化合物饮食,也就是少吃油炸食物、烘焙蛋糕;少吃主食(高精碳水化合物),比如米饭,面条,馒头,晚餐主食以红薯、燕麦代替。坚持运动,保持健康体重,提升高密度脂蛋白胆固醇水平(好的胆固醇)来对抗LDL-C(坏的胆固醇)。
  • 更换另一种药代动力学特征的他汀类药物:比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀。
  • 减少他汀类药物剂量或调整为隔日一次用药。
  • 单独或联合使用贝特类(非诺贝特)或烟酸类(普罗布考)降脂药物。
  • 可用中小剂量他汀类药物联合依折麦布:依折麦布通过与小肠上皮细胞的蛋白特异性结合,选择性抑制肠道细胞对胆固醇的吸收,减少肝脏胆固醇储存量和降低血液中胆固醇的水平。研究表明,单用依折麦布10mg/日,可使LDL-C下降10%~20%与他汀类药物联合使用可使LDL-C进一步降低14%~30%。依折麦布对他汀类的药物代谢无显著影响。依折麦布与他汀类药物是两种不同作用机制的药物,能够发挥双重抑制胆固醇的合成和吸收的效果,可发挥互补的作用,因而具有协同、增效的降脂、抗动脉粥样硬化作用。

他汀药

结语

他汀药物是治疗缺血性心脑血管病最常见的药物之一,但是也有部分患者会出现不耐受的情况,比如转氨酶升高,肌酶升高,症状表现食欲下降,腹部不适,肌肉疼痛感。所以,如何选择对患者更合适的药物是我们医生需要优先考虑的问题,每位患者都应该个体化治疗,以求达到治疗最大化。

声明:本文仅限科普,涉及用药请在医生的指导下服用。

参考来源:血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识 .中华内科杂志,2015,5(54):467-477

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