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为深入贯彻落实《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》，促进我市医疗保障诚信体系建设，我局研究起草了《天津市医疗保障信用评价管理办法（试行）（征求意见稿）》和《天津市医疗保障信用分类监管制度（试行）（征求意见稿）》，现面向社会广泛征求意见，可在12月14日前提出意见反馈电子邮箱。 电子邮箱：sybjjjjgc@tj.gov.cn 2020年12月3日 天津市医疗保障信用评价管理办法（试行） （征求意见稿） 第一条 【目的依据】为加强我市医疗保障信用体系建设，规范医疗保障领域信用评价管理，促进医疗保障事业健康、可持续发展，营造诚实、自律、守信、互信的信用环境，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《天津市社会信用条例》等文件规定，制定本办法。 第二条 【概念定义】本办法所称医疗保障信用，是指医疗保障领域市场主体应按照法律法规、协议约定履行权利和义务，诚信经营；个人应遵守医疗保障有关法律、法规、规章、政策等，诚信诊疗就医，杜绝威胁医疗保障基金安全的行为。 第三条 【评价主体】本办法所称医疗保障信用评价管理主体（以下简称信用评价主体）主要分为机构类和人员类。 （一）机构类指本市行政区域内医疗保障定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）； （二）人员类指享受我市医疗保障待遇人员(以下简称参保人员)和在定点医药机构中提供医疗保障服务的从业人员，含医保医师、医保护士（师）、医保药师等（以下简称医保从业人员）； （三）其他参与本市医疗保障活动的单位和个人。 第四条 【主体义务】信用评价主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等政策规定和协议约定，加强诚信自律，规范参与医疗保障诚信行为。 信用评价主体应当按照本办法及有关规定，向医疗保障管理部门及其委托、授权机构提供相应的数据和资料，配合开展信用评价管理工作。 第五条 【适用范围】本办法适用于信用评价主体的医疗保障信用信息采集发布、信用等级评定、信用分类监管以及信用档案管理等。 第六条 【管理原则】医疗保障信用评价管理应当遵循依法归集、客观公正、公开透明、动态监测、鼓励修复的原则，按照统一的内容、标准、方法和程序进行。 第七条 【职责分工】市、区医疗保障管理部门根据信用评价主体具体行为，依照相关法律、法规，进行医疗保障信用评价管理工作，也可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构开展机构类信用主体的信用评价工作。 第八条 【管理内容】医疗保障信用评价管理主要内容 （一）定点医药机构是否按照有关政策规定和服务协议约定，履行自身权利及义务，诚信规范经营，维护医疗保障基金安全。 （二）医保从业人员的从业行为是否符合医疗保障政策规定，认真核实就医、购药人员身份，杜绝“乱收费、乱检查、乱用药、乱结算”等。 （三）参保人员是否遵守国家相关法律法规和医疗保障政策规定，依法享受医疗保障待遇，不骗取医疗保障基金及医疗救助基金。 （四）定点医药机构、医保从业人员及参保人员其他医疗保障诚信行为。 各类信用主体评价指标另行制定，根据信用评价信息的性质、情节、金额、社会影响等因素确定权重系数、分数及影响期，结合国家及天津市有关信用体系建设要求动态调整完善。 第九条 【信息采集】医疗保障信用评价管理信息主要通过以下方式取得： （一）信用评价主体主动报送的信息； （二）医疗保障核心业务系统、医疗保障基础信息系统、医疗保障智能监控系统、内控系统、医院管理系统、协议检查、行政检查、行政处罚等信息； （三）市公共信用平台的相关信息； （四）其他部门或单位提供的有关信息。 第十条 【信用等级】医疗保障信用评价实行积分制管理，评定方法采用千分制，总分1000分。评价结果划分：A级为信用优秀、B级为信用良好、C级为信用中等、D级为信用较差、E级为信用差五个等级。 第十一条 【信用评价】信用评价实行动态管理，通过医疗保障信用信息管理平台实现自动计分，自动评定，即时公示，影响期到期后且涉及的情形已消除的扣分清零，未消除的情形在下一影响期仍列入评分。 第十二条 【信用公示】公示内容包括：机构名称（人员姓名）、统一社会信用代码（身份证号码）、法定代表人、信用评分。对列入E级的信用主体，以书面和电话、短信等方式告知当事人。 第十三条 【异议申诉】建立健全信用异议机制。对信用等级评定结果有异议的信用主体，可以在影响期内向市、区医疗保障管理部门提交异议申请。市、区医疗保障管理部门收到书面申请后，在3个工作日内启动复查，核实实际情况，核实期间应当作出异议标注，异议处理完毕后，应当取消异议标注并将处理结果及时通知申请人，更新系统信息。经核实无不良信用信息的，应及时消除其相关记录。 第十四条 【信用修复】建立健全信用修复机制。对已纠正失信行为、完成信用整改、消除不良影响，依据有关规定，经当事人向认定部门申请，可进行信用修复，但不撤销失信记录。失信主体信用修复后，依法依规对该信用评价主体采取的失信惩戒措施予以解除，及时更新系统信息。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知。 第十五条 【平台建设】市医疗保障行政部门负责组织建设全市医疗保障信用信息管理平台，实现全流程信用化管理。各区医疗保障行政部门和市局属各单位按照市医疗保障行政部门要求，加强信用信息动态管理，做好信用信息认定、采集、审核、上报、更新，健全医疗保障信用信息档案，完善医疗保障信用信息数据库。 第十六条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释。 第十七条 本办法自印发之日起施行，有效期两年。 附件:1.异议信息处理申请表 2.异议信息处理结果反馈单 3.信用修复申请表 4.不予信用修复告知书 5.信用修复确认通知书 附件1 异议信息处理申请表
附件2 异议信息处理结果反馈单 编号：
附件3 信用修复申请表
附件4 不予信用修复告知书 编号： ： 我部门于 年 月 日收到你（单位）提的 申请，经审查，不符合《天津市医疗保障信用管理办法（试行）》 规定， 决定不予信用修复。 如不服本决定，可以自收到不予信用修复告知书 5 个工作日内，向 提出异议申请。 单位名称（公章） 年 月 日 \ 附件5 信用修复确认通知书
附件2 天津市医疗保障信用分类监管制度（试行） （征求意见稿） 第一条 【目的依据】为推进我市医疗保障信用体系建设，建立健全医疗保障信用机制，规范医疗保障信用行为，维护医疗保障基金安全，营造诚信光荣，失信可耻的社会氛围，根据《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》、《天津市社会信用条例》和《天津市医疗保障信用评价管理办法（试行）》等文件规定，制定本制度。 第二条 【适用范围】本制度适用于本市行政区域内定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）和医疗保障从业人员（以下简称医保从业人员）及参保人员等。 第三条 【概念定义】本制度所称医疗保障信用分类监管，是指各级医疗保障管理部门根据定点医药机构、医保从业人员及参保人员按照《天津市医疗保障信用评价管理办法（试行）》确定的信用等级状况，有针对性的实施不同的管理措施，达到有效监管目的的管理制度。 第四条 【监管原则】医疗保障信用分类监管，应当遵循依法归集、客观公正、公开透明、动态调整、鼓励修复的原则，按照统一的内容、标准、方法和程序进行。 第五条 【监管措施】对A级定点医药机构采取以下激励措施： （一）在市医疗保障信用评价管理平台予以公示； （二）办理医疗保障业务时，可根据实际情况给予优先办理、简化程序、“容缺受理”等便利服务； （三）年度医疗保障付费总额管理指标分配过程中适度倾斜； （四）提前全额给付上一协议年度质量保证金； （五）评为A级保持一年以上，两年以内的降低质量保证金预留比例至1%，保持3年以上免除质量保证金； （六）开展日常监督检查时可减少检查频次； （七）评定结果适时推送至天津市公共信用信息平台，依法依规纳入联合激励对象； （八）同等条件下优先开展医疗保障新政策业务试点； （九）法律法规、规章规定的其他激励措施。 第六条 【监管措施】对B级定点医药机构采取以下激励措施： （一）在市医疗保障信用评价管理平台予以公示； （二）降低质量保证金预留比例至3%； （三）开展日常监督检查时可减少检查频次。 第七条 【监管措施】对C级定点医药机构采取以下激励措施： （一）在市医疗保障信用评价管理平台予以公示； （二）质量保证金保留年度正常预留比例6%； （三）按常规开展日常监督检查，督促其守法诚信经营。 第八条 【监管措施】对D级定点医药机构，采取以下惩戒措施： （一）在市医疗保障信用评价管理平台予以公示； （二）对法定代表人（负责人）予以约谈或警示; （三）增加质量保证金预留比例为10%； （四）列入医疗保障重点监控对象，加大监督检查力度和频次； （五）年度内从严管理医疗保障基金分配额度，对参与的医疗保障评比表彰、政策扶持等予以限制。 第九条 【监管措施】对E级定点医药机构采取以下惩戒措施： （一）在市医疗保障信用评价管理平台予以公示； （二）解除医疗保障服务协议，3年内不得申请医疗保障定点；其法定代表人或负责人在3年内另行注册的医药机构，医疗保障经办机构不与其签署服务协议； （三）在“全国信用信息共享平台（天津）”、“互联网 监管”、“天津市市场主体信用信息公示系统”等公共信用信息平台予以推送，依法依规纳入联合惩戒对象。 第十条 【监管措施】对A级医保从业人员及参保人，在办理相关医疗保障业务时可享受优先办理、简化程序、“容缺受理”等便利服务。 对E级医保从业人员，取消医疗保障服务资格，通报相关部门，依法依规纳入联合惩戒对象。 对E级参保人，予以通报警示，实施重点监管，依法依规纳入联合惩戒对象。 第十一条 【监管措施】E级定点医药机构以惩戒期3年为界，E级医保从业人员及参保人以惩戒期2年为界，惩戒期满可自然解除；涉及惩戒情形未消除的，延续列入信用评价评分。 第十二条 【工作宣传】市、区医疗保障管理部门要在日常监督检查、履行协议、公共服务工作中积极开展医疗保障法律法规、政策规定宣传，积极利用网站、公众号等平台将信用宣传常态化，营造行业诚信经营氛围，提升定点医药机构、医保从业人员和参保人的诚信意识。 第十三条 市医疗保障行政部门将根据医疗保障信用评价体系完善情况，适时将本制度适用范围逐步扩大到参保单位、医疗保障经办机构、医疗保障承保机构等各类监管主体。 第十四条 本制度由市医疗保障行政部门负责解释。 第十五条 本制度自印发之日起施行，有效期两年。 |
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