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| 附件2(1)（1） |
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附件2
调查信息报送表
填报单位：（盖章）（州）市住房和城乡建设局
填报人员：联系电话：填报时间：
事故性质：□生产安全责任事故□非生产安全责任事故 事故发生时间： 事故发生地点： 事故类型□高处坠落□物体打击□起重机械伤害□施工机具伤害□土方、基坑坍塌□脚手架□模板支架□触电□中毒和窒息□火灾和爆炸□其他类型，具体是： 是否属于危大工程事故：是□（是□/否□属于超过一定规模的危大工程事故）
否□ 死亡人数：人失踪人数：人重伤人数：人 造成直接经济损失：（万元） 事故等级：□一般/□较大/□重大/□特别重大 事故发生经过（2000字内）： 事故原因分析（ 伤亡人员信息姓名：身份证号码：年龄：所属单位：职务/工种：文化程度：人员入场时间： 项目名称： 项目类别：□房屋建筑□市政基础设施□非房屋市政 是否办理施工许可证手续：□是/□否施工许可证编号： 是否采用工程总承包模式：是□（工程总承包单位类型：□施工单位/□设计单位/□设计施工一
体化单位）否□ 建设单位：统一社会信用代码/组织机构代码：法定代表人：身份证号码：项目负责人：身份证号码： 勘查单位：统一社会信用代码/组织机构代码： 设计单位：统一社会信用代码/组织机构代码： 施工单位：统一社会信用代码/组织机构代码：安全生产许可证书编号：企业资质等级：资质证书编号：法定代表人：身份证号码：
法人安全生产考核合格证书编号：项目负责人：身份证号码：
项目负责人安全生产考核合格证书编号：项目负责人注册建造师资格证书编号：
项目专职安全管理人员姓名：身份证号码：
安全生产考核合格证书编号： 劳务分包单位：统一社会信用代码/组织机构代码：安全生产许可证书编号：企业资质等级：资质证书编号：法定代表人：身份证号码：
法人安全生产考核合格证书编号：项目负责人：身份证号码：
项目负责人安全生产考核合格证书编号：项目负责人注册建造师资格证书编号：项目特种作业人员姓名:身份证号码:
特种作业人员操作证书编号: 专业分包单位：统一社会信用代码/组织机构代码：安全生产许可证书编号：企业资质等级：资质证书编号：法定代表人：身份证号码：
法人安全生产考核合格证书编号：项目负责人：身份证号码：
项目负责人安全生产考核合格证书编号：项目负责人注册建造师资格证书编号：项目特种作业人员姓名:身份证号码:
特种作业人员操作证书编号: 监理单位：统一社会信用代码/组织机构代码：企业资质等级：资质证书编号：法定代表人：身份证号码：项目总监理工程师：注册监理工程师资格证书编号： 备注：表中各个项目均为必填项，若无，则填无；若无失踪/重伤人数，则填0。
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