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· 作者简介 · 欧阳晓勇，现任云南省中医医院皮肤内科主任、主任医师，云南中医药大学外科教研室副主任、教授、硕导，国家中医药管理局第四批全国中医临床优秀人才。发表论文46篇，出版专著教材12部，《中国皮肤性病学杂志》编委。 初师刘复兴成为其学术继承人。后从孙光荣、禤国维、艾儒棣、严继林等名师，学习中和医学、岭南皮肤病、四川文氏外科、云南戴氏经方等学术流派之长。曾到昆明医科大学第一、第二附属医院和上海复旦大学附属华山医院皮肤科进修。 现担任云南省院士专家禤国维工作站及国家中医药管理局名老中医刘复兴传承工作室负责人，是中医药防治皮肤病云南省科技创新团队核心成员。 获第二届“云南省优秀青年中医”、云南中医药大学教学成果一等奖、云南省卫生科技成果一等奖、云南省科技进步一等奖(排名第二)。 擅长诊治瘙痒性、疼痛性、损容性皮肤病。 · 讲课正文 · （接续上周三内容）对于加减我也有自己的一些体会。对于我们一般的都是肥甘厚味，多食少动，我们所说的尊荣人，容易产生一个痰湿壅滞而聚集成瘀的情况。这种患者的头的表现的特点就是在头面上表现的特点，往往是油腻，油腻男也好，油腻女也好，它往往就是头面比较油腻，这类患者我会在补阳还五汤的基础上，加上柏叶15克、茵陈15克、蛇舌草10克，山楂15克。为什么这样来搭配？关键还是病机19条，我们《内经▪至真要大论》里所说的“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泻之”，符合《内经》的病机19条的《至真要大论》里面的基本的气血的原则。对于体虚的患者可能会出现一种肝风内动、内风上扰的这样一种情况，也就是我们前面所说的病因当中的血虚风燥之证候，针对这一类脱发，一般会选择刘老的4个药，一个是炙黄精30克，制首乌15克，天麻10克，荷叶5克。炙黄精和制首乌是一个补益肝肾的很好的一个药对，而且有乌须发的作用，而天麻和荷叶有升清和降浊配在一起，因此在补益肝肾的前提下又可以升清降浊。当你觉得升清降浊的力量不够，为了加强调补肝肾的作用，可以加一些菟丝子这些药物来达到一个更好的效果，如果觉得力量还不够，可以加藁本15克，引药抵达巅顶，因为藁本大家都很熟悉，是厥阴经的很好的一个引经药，它的作用方向是以升为主，所以可以直达巅顶百会穴，前面我说过的百会。我们治疗脱发，大家一个从形质上来进行治疗，还有另外一个方面，我个人体会就是说一定要重视神志的辨证，因为脱发的患者我一般问诊的第一句话就是问他的睡眠状态，我们经常说上工守神。这种患者我会在辨证的基础上是这样来辩的，如果患者出现了这种入睡困难，多从少阴经去进行一个论治；如果是多梦易醒从太阴经进行一个论治；如果早醒的多从厥阴经着手。也就是遵循了一个古训，“宁失其症，勿失其经”的这样一个理论。 下面举验案来说明我在从瘀来论治脱发的体会。患者贾某，男性，59岁，是2018年9月1日,初诊的。患者3月前无明显诱因感枕部头皮瘙痒，随后在瘙痒部位发现了大小不等的片状脱发，脱发期皮肤无异常，就是自己的感觉没什么特别的，到当地医院就诊诊断为斑秃，当时的医生给了口服药外用药膏，问病史他自己说不清楚，经过治疗以后病情无明显的好转，但是患者自觉无任何不适。正像王清任所说的，无病脱发亦是血瘀，患者的舌质红苔薄黄脉弦，专科检查可见到枕部头发可见大小不等的片状脱落，脱发区头皮光亮，状如图油，脱发区皮肤无红斑、鳞屑、丘疹、萎缩，也就是排外了一些硬皮病性的脱发，红斑狼疮的脱发，以及药物性脱发，或者是一些头癣的脱发等等特殊情况。根据患者的临床表现和舌脉象表现，我们只能诊断他为油风（气虚血瘀证）。治法自然就是益气活血，祛瘀生发，因此选择了一个补阳还五汤，黄芪50、当归10、桃仁15、红花5、赤芍30、川芎15、里面有柴胡15、牡蛎30、菟丝子20、蜈蚣两条，正常的用法是冷水泡要一小时，小火煎开5~10分钟，饭后半小时服用，每次吃150毫升，每日两次。患者一周以后复诊，脱发区可以看到新生的毳毛，但是患者反应吃了药以后头晕，但是无耳鸣、耳聋等症，二便调纳眠可，舌红苔薄黄脉弦。考虑患者效不更方，它效果已经出来了，但患者的头晕，考虑心下有支饮其人苦冒眩，因此泽泻50，白术20给付三剂。我的中药都是一副吃两天的。到9月22号患者三诊的时候，可以看到毳毛越来越多，头晕消失，纳眠可，随症治之就去了泽泻、白术，继服7剂。这个患者是有特点的，第一个特点我是当归补血汤，黄芪配当归5：1；第二个特点是柴胡和牡蛎，柴胡是升散的牡蛎是潜降的，用柴胡和牡蛎来升降气血；另外用了一个生发的菟丝子，菟丝子它是我们生发乌须发非常好的一个药，所以以后大家认为需要平补肝肾的时候，可以用菟丝子来替代我们的黄精和制首乌。 上面这些主要内容，大家可以参看今年2020年第16期的《新中医杂志》。接下来想给大家分享两方面，一方面就是我在从瘀论治脱发之外的常用的一些生发的方，第二个是我常用的一些常用药。 我常用的生发方，第一个就是真武汤。毛发的生长，我们认为他的休止期一般是三个月，但患者是不能等的，因此你要让头发生长比较快，除了用补阳还五汤以外，你可以考虑患者的辨证是不是有这种阳虚水泛的情况。如果有阳虚水泛证，我们一定要考虑加用真武汤来治疗。观其脉证，知犯何逆，随证治之。如果这种脱发的患者你可以摸到手足厥冷，或者病人告诉你手足厥冷，然后你把脉发现他这种脉细欲绝的感觉，就是脉很沉细，你就可以选择当归四逆汤，就《伤寒论》的351条当中的处方。如果患者出现脱发和临床上一些小便不利，或者是脉沉细，这种状态，在补阳还五汤的基础上，经常会套上一个麻附辛，这是麻黄附子细辛汤这样一个处方来处理这一类的患者。如果患者给你反映说他这种脱发非常的迅速，而头皮又比较油，可能你可以考虑神应养真丹。神应养真丹在我们的古书里面有4本书里面都讲到了这个处方，一般我是选择《外科正宗》的这个神应养真丹，也就是四物汤再加上后面的几个药，菟丝子、羌活、木瓜、天麻。这在临床上怎么来把控？神应养真丹，第一个脱发比较迅速的，第二个你看到的头皮或者头面比较油腻的这种脱发，用这个处方效果会比较好。所以在我们的古籍里面，他就认为是风寒暑热，这四风在我们的头面存在的时候引起的脱发，我们就可以选择神应养真丹。另外一个学术观点就认为凡是厥阴有病造成的脱发就可以选择神应养真丹，也就是说当出现了厥阴的风化、热化或者是寒化的时候，你都可以选择神应养真丹。当临床上出现了这种虚实错杂、寒热错杂的时候，你也可以选择神应养真丹来治疗这一类的头发。 七宝美髯丹是在我们的5本古籍里面都记载了这个处方，我是选择的是明朝的李时珍的《本草纲目》上的七宝美髯丹。我也编了一个口诀，叫做“牛枸菟，首脂归苓”，它是用牛膝、枸杞子、菟丝子，制首乌、补骨脂、当归和茯苓这7味药所组成的美髯丹。临床上我一般是选择汤剂，怎么来选择这个处方呢？一般我认为如果这种患者肝肾亏虚比较明显的，比如说40岁以上的患者出现了头发的脱落，一般我会首先选择七宝美髯丹改为汤剂来进行治疗。因为我们内经上有一句非常有名的话，叫做年过四十，阴气自半，所以40岁以上的人往往是合并有肝肾不足的情况出现。 接下来想给大家分享一下就我常用的生发的一些药物。在辨证的基础上，我常选择。如果它是偏于这种精气不足的，阳气不足的，我会加鹿角霜30克，因为鹿茸比较贵，而且临床上还有这种稀贵药不太好使用。但是我们《神农本草经》就记述了，鹿茸有益气强志，生齿不老的补益作用。所以临床上为了给患者省钱，就把鹿茸改为了鹿角霜，用下来生发的效果也是非常好的。在随证的基础上，如果认为这种患者肝肾不足，又要长期用药，又怕药物不宜太过，壮火食气，我们就会选择菟丝子一般20克到30克加在应证汤药里面以达到“主续断伤，益气力，肥健人、补不足”的《神农本草经》的认识。第三方面选择茯苓，我们说头面比较油的这种脱发，或者说的雄激素性脱发的这一类患者，我往往会加30g的茯苓，因为茯苓久服安魂养神，不饥延年，也就茯苓色白入肺，自然就可以有助于皮毛的这种生长，而且它化饮的作用比较好。当我们看到一块土地上水太多，这种植物生长不好的时候，我们用茯苓去利水，达到让头发毛发生长比较快，而且不容易脱落的功效。第四个是选择蒲公英来解时毒散滞气，清热毒，因为我们一般用补益肝肾的药或者是调补气血的药，往往会壮火食气，他会上火，这种患者或者体质比较壮实的患者，体质比较偏热的这种患者，加上蒲公英就可以达到一个事半功倍的作用，而且观察下来蒲公英还有一个乌须发的作用，因此蒲公英不光有生发，还有乌须发的功效。松叶在我们《神农本草经》里面就明确说出来，他对头疡白秃是有非常好的作用，所以生毛发也是在我们后面本草经的这些注述里面也告诉大家了，因此松针也是我常介绍病人在应证汤药当中加入的一味常用的生发的药物，从中医的起类比象的这个角度来说，松叶又称松针，它就像我们的头发一样，有利于生发，有利于头发的生长，因此也是一个很好的药，而且松针的香味和它的口感都不差，都很好。还有第6种就是用灵芝来滋补强壮和益肾。这在我们的中药大词典里面就是这样来描述的，就认为灵芝滋补强壮，益肾，我跟的禤国维老，国医大师，他也是经常用薄盖灵芝来生发。我个人实践下来也是效果比较好的，唯一的缺点就是灵芝特别的苦，口感差。还有一个常用的生发的药是在辨证的基础加上蛇蜕，就是蛇皮，蛇蜕在我们的本草的描述当中，在神农本草经里面，他就认为有发散皮毛，治疮疡毒肿的功效，因此蛇蜕也是一个生发比较好的药。 最后想给大家对今天的从瘀论治脱发病做一个小结，就是说脱发的发病与瘀这一因素密切相关。根据《医林改错》，通窍活血汤所治证目当中所说的，我们一般的医生可能就不知皮里肉外血瘀阻塞血路，新血不能养发，故发脱落。因此他提出来无病脱发亦是血瘀的提示，提出了从瘀血来论治脱发的观点，选用补气活血祛瘀的补阳还五汤为基础方来临证加减。根据他的阳虚，血寒、血凝、肝性不足等各方面来进行一个加减，这样治疗各种类型的脱发在临床上就多取得了比较好的疗效。 整理者：李 董 昆明市第二人民医院 王玉花 包头市九原区蒙中医院 校对者：谭 强 西京皮肤医院 责任编辑：徐晓静 昌平区中医医院 |
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