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股骨头坏死是一种常见的骨关节病。由于股骨头坏死的病因多种多样，目前知道的原因有60多种，比较复杂，这与发病机制不清有关。但是可以达成共识的是，其病理上是先破坏股骨头邻近关节面组织的血液供应，进而造成坏死。其主要症状，从间断性疼痛逐渐发展到持续性疼痛，再由疼痛引发肌肉痉挛、关节活动受限，最后造成严重致残而跛行。 中医认为气血失衡是发生该病的主要原因。由于股骨头坏死是西医病名，而其发病原因尚不明确，故此没有合适的名称给其加注，随证治之是其关键。现代医学认为股骨头坏死的治疗手段是手术，但总体来看手术疗法因其痛苦大、费用高、恢复时间长、局限性广、远期疗效不能尽善尽美而不被广大患者所接受。 近年来有中医治疗该病的报道，大体上是从气滞血瘀、风寒湿痹、痰湿、气血虚弱、肝肾不足诸多方面来分析治疗，但临床疗效多不尽如人意。当归芍药散是调肝理脾治血的效方，故我在临床上多用之。 [病案举例] 杨某，男，77岁，2000年8月诊。 患者因患哮喘病30余年，长期服用激素类和非甾体类的药物，造成骨质疏松病。近期发现髋关节进行性疼痛，站立或行走时加重。某院诊疗为股骨头缺血性坏死。诊时患者起坐行走极为困难，辗转反侧而睡时痛醒，胃纳如常，大小便基本正常，舌淡白，脉弦而细弱。认为是肝郁血虚，邪毒外袭。 处方：当归15克，白芍90克，川芎10克，茯苓10克，白术15克，泽泻10克，黄芪15克，防己10克，通草10克，细辛3克，肉桂3克。 上方用了三剂而疼痛立止，遂停用其他西药而用中药治疗。上方加减运用120余剂，随访至今，患者行走又如常。 书院门画家徐某某股骨颈骨折案 西安中医赵红军医案 李健协助整理 徐某某 男 73y 书院门 病历号15
当时我在南门陕西省中医研究会门诊上班，距离书院门颇近。故每服药一周，上门探视患者一次，调整处方。
郭某某股骨颈下骨折服中药治愈案 郭某某 女 62y 病历号43 2012.04.12首诊： 患者不慎摔倒，去红会医院拍片显示：左股骨颈下骨折。医院告知必须动手术，因患者女婿在我处学习，故来咨询，看能否不动手术，保守治疗。我看片后发现没有错位，没有动手术必须性。遂和该学生去其家诊视。患者面黄，活动则腰腿疼痛，患处不肿。口不干，纳寐正常，大便数日一行。舌质红苔中黄腻乏津，右寸沉关尺弦按之略滑，右关弦滑重按弱。 桃仁10g 红花 5 牛膝15 当归10 熟地10 赤芍 10 川芎 10 寄生 15 土元10 乳香 3 没药 3 麻仁20 五付 水煎服 2012.04.18二诊：上方服后疼痛减轻，无不适，大便1-2日一行。去麻仁 五付水煎服 2012.04.26~05.09三~~五诊：症轻，近日多吃钙片，便秘。脉略无力。加川断15 白术10 麻仁20 枳实 20g 五付 水煎服 六诊：面黄淡白，纳便正常，小便略黄，舌红，口渴，饮水多，可以尝试下床行走，腿不能完全弯曲。脉证无其它异常。 当归10g 熟地15 赤芍15 川芎 10 寄生15 川断15 牛膝15 木瓜15 甘草5 麻仁20 土元5 五付 水煎服 2012.08.29七诊：百日后，已经可以下床行走，行走时腰及腿足疼痛。口微干，出汗一般，大便不干。夜卧怕冷。脉弱，舌红苔薄白腻。 独活15g 寄生15 杜仲 15 牛膝15 肉桂3 附片3 木瓜15 乳香3 没药3 土元10 桃仁10 五付水煎服 2012.09.12八诊：膝盖至足心痛，略干咳，右脉弦略弱，左略滑，舌红苔薄白润，怕冷减轻。上方去木瓜 加白前10g 五付 水煎服 2012.10.11九诊：行走灵活、有力，不疼，没有任何不适。大便1-2日一行。配丸药收功： 当归20g 熟地30 赤芍20 川芎 20 枳实30 牛膝30 寄生30 羌活15 独活20 麻仁30 土元20 乳香15 没药15 川断30 一付 水丸 注：患者完全恢复正常，没有任何不适。2014年因为打羽毛球腰腿疼痛，后拍片证实为腰椎间盘突出，股骨骨折处恢复完全正常。
党某 女 61岁 合阳县新池镇行家庄村 病历4 1999年元月3日初诊：患者左侧腿疼三个月，曾经以坐骨神经痛在他医治疗，疼痛有所减轻。但后来因劳累而疼痛复发、加重。1998年12月20日晨起后腿痛剧烈，不能触摸，移动则剧痛。后去医院拍片，诊断为：左股骨颈坏死伴骨折。医院建议手术，因患者农村家庭，考虑到花费巨大等其他原因，没有选择手术，邀我用中药保守治疗。 我出诊去患者家中，患者身体较胖，侧卧在床，呻吟不止，昼夜不能安寐。面色黯红，舌质红，苔少乏津，脉象弦洪数，右脉兼滑，左脉弦紧有力。口干，饮水一般，吃饭、大便正常。询之发病前有劳累和受寒病史。略有畏寒，时有轻咳，咳则腿抽痛加剧。褪去衣裤视之，左股骨位置肤色较红，略肿，不可触按。给患者家属沟通，讲清楚治疗办法和保守治疗的利弊风险之后开始治疗。初治当先缓解疼痛为主，处以宣散和柔肝缓急之剂： 赤芍15克 白芍15 生甘草15 木瓜15 乳香6 没药6 羌活6 独活15 白前10 穿山甲3（研末吞服） 牛膝15 7副 1999年元月12日复诊：患者服用上药后疼痛大减，虽不能端坐安卧，仍然侧卧，但已可小寐，痛苦之状减轻，精神好转，没有持续呻吟，和探视众人主动打招呼。身已不畏寒，咳除，但增身热。察脉左弦洪数，右弦滑洪数，较初诊脉象略缓。纳便正常，触患处灼热，略肿，拒按。此风寒虽减，表闭渐解，但内热较剧，虽此症治当活血接骨，但用药不可过急，过燥。用仙方活命饮加减： 防风5克 白芷5 当归10 赤芍15 白芍15 二花10 贝母10 天花粉10 乳香5 没药5 穿山甲5 牛膝15 土元10 羌活5 独活15 陈皮5 生甘草5 7副 1999年元月23日三诊：上药服后疼痛明显减轻，患者已经能够在床上轻微移动身体，嘱咐患者切勿操之过急，活动不能太早，以免影响骨质生长恢复。纳便精神好转，全身无有不适，口不干，没有明显寒热，纳便正常。脉象趋缓，洪数力度均减。上方去掉二花，加桑寄生15克 7副 1999年元月31日四诊：中间受凉偶有刺疼，覆厚或移时自减。无寒热，口不干，纳便正常。诊脉弦涩，重按之力度均减。心态平和，没有呻吟、流泪等难受之状，对病情已可坦然处之，是为向愈之佳兆。上方加土元15克 7副 又：考虑到病情趋于稳定，持续恢复好转，以及患者家境困难、经济不足，以及医者往返初诊不便等诸多因素，和患者家属沟通之后，给患者配制中药丸剂缓缓调理，使病情继续恢复。处以滋补肝肾、祛风除湿、活血壮骨之品，诸药常服，尤须注意配伍得宜，不使药性有所过偏。 熟地60克 山芋肉50 山药40 丹皮50 龟板胶50 鹿角胶50 羌活30 独活50 藁本50 寄生50 川断50 巴戟天50 黄柏30 川芎30 赤芍50 穿山甲30 乳香30 没药30 牛膝60 上药打粉烘干过筛，与蜂蜜适量，配为蜜丸。每丸10克左右，每日三次每次一丸，饭前开水吞服。 注：患者以上药持续服用，全身症状好转，下肢几乎没有发生大的疼痛，中间偶有不适，未采取其它措施，只以丸药平常服之。药丸付完之后，我嘱咐患者休息一周左右的时间，然后我再去家里探视。后续治疗没有大的变动，仍以上方略加调整处方。患者如遇农忙等因素，则会拖延就诊时间，并未按时诊治和服药。就这样间断治疗四五个月的时间，患者已经可以勉强下床。后来家属再未邀我诊视，但在1999年9月，我出诊看其他患者时，患者本人已经在家门口拄拐行走锻炼。后陆续有该村其他患者就诊，言患者已经接近行走正常，生活自理。 麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸合百损丸、阳和汤治疗股骨头坏死 胡某，女，65岁，农民，2009年11月10日初诊：患腰腿疼痛十多年，从去年开始，出现左侧臀部以下骨头疼痛酸胀，跛行，不能任力，每走十余步即须休息，怕冷，饮食、二便尚可。西医诊断有腰椎骨质增生，椎间盘突出，左侧股骨头坏死。察之面色不华，舌暗淡，脉沉缓无力。拟用麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸、百损丸、阳和汤加减： 处方：麻黄10克，附子10克，细辛5克，肉桂3克，丹皮10克，桃仁10克，赤芍10克，白芥子10克，炮甲5克，蜂房10克，鹿角胶10克，炮姜5克，土鳖虫10克 ，三七片10克，鸡血藤30克。七剂。 2009年11月20日二诊：上方服后，疗效显著，酸胀基本消失，痛稍减，拟用原方为蜜丸常服： 处方：麻黄10克，附片15克，细辛5克，肉桂5克，丹皮10克，桃仁10克，赤芍10克，茯苓10克，干姜5克，乳香10克，没药10克，三七15克，琥珀10克，血竭10克，续断15克，补骨脂15克，杜仲10克，骨碎补10克，鸡血藤15克，炮甲10克，白芥子10克，全蝎10克，蜂房10克，鹿角胶15克，土鳖虫15克，白芍15克，自然铜15克，地龙15克，龟板胶15克，小海马15克。 二剂，为蜜丸，每日2次，每次10克，大约可以服两个月。 2010年2月12日三诊：上方服完一料，疼痛大为减轻，跛行亦不明显，腿脚有力许多，能够行走几百米，近日来天气升温潮湿，腰腿又觉得有些酸胀，拟用原方加苍术15克、黄柏15克，为蜜丸续服。一年后随访，病情稳定，行走自如，未继续检查。 附记：2009年1月29日大年初四，我应邀赴上海为作家潘肖珏治病，潘女士患双侧股骨头坏死Ⅳ期，只能坐轮椅，在服中药的同时，坚持进行按摩、艾灸，积极探索食疗、营养和各种自我保健的方法，经历了一年多的综合调理，终于获得临床治愈，能够行走自如，经照片确认，原已凹陷的股骨头坏死处表面较为光滑，头内长出了新的骨小梁，出现了不可思议的“奇迹”。她将自己求医问药以及自我诊疗的真实历程，写成了一部书：《我们该把自己交给谁》（复旦大学出版社2011年1月），书中收载了我给她开的第一张处方： 熟地10克，鹿角胶10克，干姜8克，桂枝10克，白芥子10克，鸡血藤15克，红景天10克，炙甘草10克，土鳖10克，穿山甲10克（研末冲服），蜂房10克，骨碎补15克，仙灵脾10克，神曲10克。 组方解读：麻黄附子细辛汤温阳散寒，走经脉，桂枝茯苓丸通阳活血，走络脉，两方合用，对于寒客经络、阳气受阻、血脉不通引起的肢体疼痛，往往有很好的疗效。然而，对于这种或因寒气入骨，或因跌打损伤导致痰瘀交阻、股骨头得不到营养而坏死的顽疾来说，单凭以上两方温通的力量有所不第。 我从《蒲辅周医疗经验集》中得到一首“百损丸”，据蒲老介绍：“此方为老中医口授方，我得此方已六十余年，治跌打损伤，不论内伤脏腑，外伤筋骨，以及劳伤经络。并治遗精、脚弱、腰膝酸痛，诸虚日损，久服自效。功专滋补肝肾，强壮筋骨，活血消瘀，续断伤，补骨髓，纯属以通为补，而无滞补之弊。” 从我的临床阅历来看，本方所适合的病机应当是由瘀致虚、由虚致瘀、虚瘀夹杂的病症，特别适合于骨头的退行性疾病。原方取法于著名的“青娥丸”，以补骨脂、骨碎补、杜仲、续断、肉苁蓉补肾强筋壮骨；当归、黑豆、鸡血藤、川牛膝补血、通经络、利腰膝；沉香理气，三七、血竭、琥珀活血止痛。全方补消兼施，药性平和。我借鉴朱良春先生用动物药的经验，更将海马、全蝎、土鳖、鹿角霜等融入方中，多年以来，用其治疗中老年腰腿退行性骨病，取得普遍的疗效。在本案中，我尝试将两首经方温通的作用与此方治疗骨病的效果结合起来，治疗股骨头坏死，初步积累了一些经验。 对于子宫下垂，第一想到的是补中益气汤，然而伍炳彩老师用两个例子说明了对于肝脾不和、湿滞内停之子宫下垂者，可用当归芍药散治疗。但最后伍老师又说：若只以当归芍药散为治疗子宫下垂的有效方，废补中益气汤而不用，或仅用补中盖气汤与当归芍药散二方，则又不尽然。这是因为中医学的辨证论治而言，若证变治亦变。”可见其治学之严谨。 子宫下垂祖国医学称“阴挺”，指妇人阴道内有物下坠，或坠出阴道口内，又称“阴脱”、“阴菌”或“阴痔”，发于产后的又称“产肠不收”。关于本病的病因，认为与气虚有关，故其治疗一般根据“陷者举之”之则以补气升提为主，同时配合针灸及外治法其效更速，临床一般多主张用补中益气汤加減。 笔者在临床中体会到，补中益气汤不能尽愈此证，有些患者用后有不舒之感而不能应用。这是因为病情是千变万化的，执一方以治此证自然不会奏效。 子宫下垂虽与带脉有关，但带脉又属脾，如唐容川《血证论》所言“带脉下系胞宫，中束人身，居身之中央，属于脾经”，故补中益气汤用于子宫下垂属脾虚中气下陷者多效。 但肝脾之关系密切，肝藏血、主疏泄、脾统血、主运化而为气血生化之源，肝脾二脏在生理上有密切的关系。脾胃的升降、运化，有赖于肝气的疏泄，若肝之功能正常、疏泄调畅，则脾胃升降适度、运化健全；若肝之疏泄失职，就可影响脾胃之升降、运化，从而形成“肝胃不和”或“肝脾不和”之证候。反之，脾病也可影响于肝。 若脾气不足、消化吸收功能不健，则血无生化之源，或脾不统血、失血过多，均可累及于肝，形成肝血不足；若脾失健运、水湿内停，日久蕴而成热、湿热郁蒸，则肝胆疏泄不利，可形成黄疸。由此可见，肝病传脾、脾病传肝,肝脾二脏在病变上相互影响。 因此，子宫下垂虽与脾关系密切，但脾之病变又可由肝传来，故治脾不应，应考虑治肝。当归芍药散用于子宫下垂，就是由此推衍而来。 当归芍药散出自《金匮要略》，原为治“妇人怀妊，腹中痛”及“妇人腹中诸疼痛”，本是妇科常用方，由当归、白芍、川芎、泽泻、茯苓、白术等六味药组成。方中，既重用芍药敛肝和营止痛，又佐归、芎以调肝和血，更配茯苓、白术、泽泻以健脾渗湿，共奏养血调肝、健脾利湿之功。 据临床报道，可治疗多种疾病，但治疗子宫下垂尚未见诸报道。笔者认为，该方适合于肝脾不和、湿滞内停之子宫下垂。兹举医案二例。 [例一]梅X ,女，26岁。1989年10月5日初沴。 自诉已分娩2个月。分娩后即觉子宫下垂，站立时于阴道口外约半寸，自以为满月后可自动收上去，但满月后仍下垂，伴小腹隐痛不舒、喜按，口渴面红，大便软，小便偏短色黄，带多色白偏稀，纳佳睡眠好，苔淡黄舌正红，脉细弦，在某医院曾用补中益气汤加味5剂，药后自觉不适、口干舌苦、子宫下垂依然。 此证乃肝脾不和、湿滞内停，以致带脉不约，方用当归芍药散加味。 药用：当归10g，白芍12g，川芎5g，白术10g，泽泻10g，茯苓10g，枳壳10g。 服药5剂，腹痛减轻，站立时子宫上缩至阴道口。原方有效，守方续服5剂，诸症状逐渐消失。之后又守方服药10剂，诸症全消。随访未见复发。 [例二]王X，女,72岁。1990年2月12日初诊。 自诉患痔疮、子宫脱垂1个月余，起则子宫脱出、不痛、色暗红，卧则子宫突出减轻，但不能复原，阴道流出水样物、夹血丝、无臭气，少腹亦不痛。口稍渴、不苦不粘，口臭，牙时痛，面红，大便不干不稀、日1次，大便时肛门疼痛，时有痔核脱出，小便急胀色黄、不灼热、不混浊。精神尚可，不乏力，腰稍酸，苔薄黄，舌体胖，舌红稍暗，脉弦弹指。曾服补中益气汤加味无明显疗效。 此乃病不在脾而在于肝胃，方拟玉女煎加味以清胃。 药用：熟地10g，知母10g，牛膝10g，麦门冬10g，北沙参15g，生甘草5g，白芍15g，枳壳10g，生石膏10g（先煎） 服药7剂，子宫脱垂減轻,但步行及排便时子宫仍下垂，平卧则子宫能缩回，小便急胀已除，口臭、口干见减但仍存，有时前额痛，舌脉同前。守方加生黄芪15g，葛根12g，又服药7剂。近日咳嗽，咳紧，喉痒即咳，痰白苔白，舌红稍暗，脉弦弹指寸浮。 拟麻杏石甘汤合止嗽散加味5剂。药后咳嗽已除，子宫脱垂已减十之二三，但仍是卧则不突出、站则易出，阴道流水样物、夹少量鲜血，少腹不胀不痛，按之亦无不适，白带不多，面红，牙时痛，口粘、稍臭，大便偏稀，小便转清，舌红稍暗，苔少，脉弦稍弹指，胃热大减。改拟当归芍药散两调肝脾。 药用：当归12g，白芍15g，川芎6g，茯苓10g，泽泻10g，白术10g，党参15g，枳壳10g。 上方服药7剂。之后因咳嗽曾服清热宣肺药5剂，因喉痛服利咽之药14剂，再服当归芍药散加味17剂。前后共服当归芍药散24剂，子宫脱垂全部消除。 〔按〕上二例说明，当归芍药散可治疗子宫下垂，但只适用于肝脾不和、湿滞内停之子宫下垂者。若只以当归芍药散为治疗子宫下垂的有效方，废补中益气汤而不用，或仅用补中盖气汤与当归芍药散二方，则又不尽然。这是因为中医学的辨证论治而言，若证变治亦变。如肝胆湿热内盛之子宫下垂，龙胆泻肝汤也不失为有效之方，不可不知。 大凡用补中益气汤所治之子宫下垂，其脉多虚弱、面色多萎黄、精神多疲惓、舌多淡,用当归芍药散者，其脉多弦偏细、甚则弹指、面色多红、精神一般不疲倦、腹或痛、舌多偏红。以此为辨，多能奏效。 |
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