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韩治伟, 周益锋, 郑金刚. 医源性房间隔缺损的研究进展 [J] . 中华心律失常学杂志,2020,24 (05): 520-523. DOI: 10.3760/cma.j.cn.113859-20200117-00014 通信作者： 郑金刚，Email：mdjingangzheng@163.com 在心脏介入手术中，包括心房颤动的肺静脉隔离术、经皮二尖瓣球囊扩张术、左心耳封堵术、经皮二尖瓣钳夹术等，房间隔穿刺术的应用越来越广泛，大直径鞘管的使用越来越多，跨房间隔的操作也越来越复杂。房间隔穿刺可能造成一过性或永久性的房间隔缺损。本文对医源性房间隔缺损的发生率、危险因素、血流动力学影响、临床意义以及处理原则等方面的研究进展做一综述。 房间隔穿刺技术是在20世纪50年代出现的，最早用于左心导管检查和心脏瓣膜病的评估，直到20世纪90年代，随着心房颤动（房颤）导管消融的开展才逐渐被广泛应用。目前，在许多心脏介入手术中，例如房颤的射频消融或冷冻球囊肺静脉隔离术、经皮二尖瓣球囊扩张术、左心耳封堵术、经皮二尖瓣钳夹术等，房间隔穿刺都是不可或缺的操作步骤。操作过程中可能造成一过性或永久性的房间隔缺损（atrial septal defect，ASD），这类与医疗操作相关的ASD，又称为医源性ASD（iatrogenic atrial septal defect，iASD）。随着房间隔穿刺技术的应用越来越多，所用鞘管的直径越来越大，跨房间隔的操作越来越复杂，iASD的发生风险及其潜在临床意义也越来越值得我们关注。本文对iASD的研究进展做一综述。 Alkhouli等[1]对因各种原因行房间隔穿刺的荟萃分析显示，房间隔穿刺术后6个月持续性iASD的整体发生率为15.4%，其最重要的危险因素是跨房间隔鞘管的直径，<8 F、12 F、14~20 F和22 F鞘管的发生率分别是2.2%、6.8%、23.1%和50%。左心房压、右心室收缩压、重度二尖瓣或三尖瓣反流也是持续性iASD的独立危险因素。 肺静脉隔离术是最常见的需要房间隔穿刺的心脏介入手术，主要用于有症状的阵发性或者持续性房颤的治疗。肺静脉隔离术的主要风险包括心房食管瘘、脑卒中或一过性脑缺血发作、重度肺静脉狭窄等，总体发生率约为4.5%[2]。射频消融术一般需要使用2根8 F或8.5 F鞘管穿过房间隔，2根鞘管可以通过同一个孔穿过房间隔，也可以分别通过2个孔穿过房间隔。研究表明，在射频消融术中，2根导管经同一个孔穿过房间隔时持续性iASD发生率显著高于经2个孔穿过房间隔者[3]。Hammerstingl等[4]针对射频消融的研究发现，如果2根8 F鞘管经同一个孔穿过房间隔，30%的患者会发生持续性iASD，其中，术前肺动脉压增高是持续性iASD的独立危险因素，也更容易发生右向左分流。 冷冻球囊肺静脉隔离术是治疗房颤的有效手段，此手术需要用1个15 F鞘管通过房间隔并进行相对较多操作[5]。Chan等[6]研究发现，冷冻球囊肺静脉隔离术后6个月iASD的发生率为38%，术后9个月iASD的发生率为31%。有研究通过直接比较射频消融和冷冻球囊消融，表明随访12个月时冷冻球囊消融的持续性iASD发生率明显高于射频消融（22.5%对8.5%）[7]。但也有前瞻性研究表明房颤的射频消融和冷冻消融的iASD发生率相似，术后3个月iASD的发生率分别为18.8%和17.4%，在术后1年时，大部分iASD（82.4%）自行愈合，没有发生反常栓塞事件[8]。 对于血栓风险和出血风险均较高的房颤患者，左心耳封堵术可以用于预防体循环栓塞事件的发生，其中Watchman封堵器（美国波士顿科学公司）术中需要14 F导管穿过房间隔，这与房颤冷冻球囊消融的导管直径相似。在Singh等[9]应用Watchman封堵器封堵左心耳后12个月，持续性iSAD的发生率为7%，持续性iASD组和对照组在脑卒中、体循环栓塞、右心负荷和肺动脉压方面差异无统计学意义。尽管采用直径相似的导管，但左心耳封堵术后持续性iASD发生率低于冷冻球囊消融，原因可能是左心耳封堵术中反复旋转、弯曲导管的操作相对较少。 对于重度二尖瓣反流但外科手术高危的患者，应用MitraClip系统进行经皮二尖瓣钳夹手术是有效的治疗措施。它在改善左心室重构、提高生活质量方面与外科手术的效果相似，但手术安全性更高[10]。但该手术需要用更粗的24 F鞘管通过房间隔，因此其所导致的持续性iASD发生率较高。根据报道，二尖瓣钳夹术后6个月存在iASD的风险为50%，术后12个月存在iASD的风险为27%[11]。Ikenaga等[12]研究了131例因二尖瓣反流接受二尖瓣钳夹术的患者，其中74例患者在术后1个月仍存在iASD，24例患者在术后12个月仍存在iASD。Toyama等[13]对96例接受MitraClip手术患者的研究发现，术后1年采用经胸超声心动图随访，24%的患者存在持续性iASD，直径（6.3±2.4） mm，其中91%存在左向右分流。左心房压升高是二尖瓣钳夹术后持续性iASD的独立危险因素，左心室射血分数（LVEF）减低、左心室顺应性下降、残余二尖瓣反流、新发二尖瓣狭窄、基线右心房扩大、重度三尖瓣反流等也是持续性iASD的危险因素[12,13,14]。 综上所述，房颤射频消融的iASD发生率在8.5%~30%，与是否2根8 F鞘管同时穿过同一个孔有关；冷冻消融的iASD发生率略高，在22.5%~38%，但大部分在术后1年可以愈合。左心耳封堵术术后12个月持续性iASD发生率为7%，较低的发生率可能与导管操作相对较简单有关。而二尖瓣钳夹术使用的鞘管更粗，术后1年存在持续性iASD的风险超过24%。iASD的发生率与导管直径、操作的复杂程度、左心功能、右心功能、肺动脉压力、合并的瓣膜疾病等因素密切相关。 先天性的房间隔缺损和卵圆孔未闭（PFO）是反常栓塞和脑卒中或一过性脑缺血发作的重要危险因素[15]。比较大的房间隔缺损会导致右心扩大、右心功能不良、肺动脉高压等。iASD同样会带来一些血流动力学的影响，其在临床事件方面的影响也得到一些个案报道的证实。 Schueler等[11]报道，经皮二尖瓣修补术后，发生iASD组与未发生iASD组相比，在基线资料无显著差异的情况下，术后心功能Ⅱ级（NYHA分级）以上风险（57%对30%，P=0.04）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平[（6 667.3±7 363.9）ng/dL对（4 835.9±6 681.7） ng/dL，P=0.05]和6个月病死率（16.6%对3.3%，P=0.05）均显著增加，患者右心室扩大和再次住院的风险也显著增加。Smith等[16]研究发现，经皮二尖瓣修复术后iASD组患者残余二尖瓣反流更明显、三尖瓣反流加重比例增加、左心房进一步扩大比例增加。另外，持续性iASD也可能导致右心扩大和和肺动脉高压[17]。Toyama等[13]对96例接受MitraClip手术患者的研究发现，术后1年存在iASD的患者中，91%存在左向右分流，iASD组的右心房面积较术前明显扩大[（25.3±8.0） cm2对（28.3±9.5） cm2]、右心室直径明显增加[（39.7±7.1） mm对（42.2±8.1） mm]，而无iASD组这些参数没有明显变化；iASD组因心力衰竭再次住院的比例明显高于无iASD组（26%对2.7%，P<0.05）；两组脑脑卒中风险相似（4.3%对4.1%）。 右向左分流是偏头痛的潜在原因。因各种原因行房间隔穿刺的患者中，先兆偏头痛的发生率约为0.5%，房颤消融术后偏头痛的发生率为0.5%~2.3%，一般发生于手术1周后，多在3个月内消失，但也有部分患者头痛症状会持续存在[18,19]。Davies等[20]使用经食管超声造影检查对27例接受冷冻球囊肺静脉隔离的患者平均随访了553 d，其中7例患者存在持续性iASD，3例患者被证实存在右向左分流。国内外均有房间隔穿刺术后发生偏头痛的病例报道[21,22]。De Sensi等[23]报道了1例房颤射频消融后脑梗死并反复外周栓塞的患者，患者射频消融术后规范服用达比加群酯，术后先后发生脑梗死和下肢动脉栓塞，超声心动图检查未发现心腔内血栓，但发现患者存在房间隔缺损和股静脉穿刺点血栓，研究者认为存在静脉血栓经房间隔缺损反常栓塞的可能。 Chandraprakasam等[24]报道了1例二尖瓣钳夹术后出现严重低氧血症，封堵iASD后得到缓解的患者。该患者二尖瓣钳夹术后即刻的iASD直径为7 mm，术后在恢复时出现严重低氧血症，然后回到手术室，遂使用8 mm封堵器封堵iASD，低氧血症得到纠正。这与患者在术前存在肺动脉高压，而二尖瓣修复术后左心功能改善、左心房压力减低从而导致明显的经iASD右向左分流有关。Dudzinska-Szczerba等[25]报道了1例冷冻球囊肺静脉隔离术后iASP合并股动静脉瘘的病例，并对动静脉瘘和iASP采取了保守治疗。3年后患者因房颤复发拟再次手术，行经食管超声心动图发现房间隔缺损为9 mm，存在左向右分流和右向左分流，并有肺动脉高压，手术修复动静脉瘘之后，分流情况和肺动脉高压均得到缓解。 Jasper等[26]报道了1例因持续性房颤行冷冻球囊消融后右心衰竭的患者，患者术前右心房、右心室大小正常；术后1个月出现明显的劳力性呼吸困难，经胸超声心动图发现5 mm的ASD，并有右心室轻度扩大；随后的随访提示右心房和右心室进一步扩大，左向右为主的双向分流，并有中度肺动脉高压。在消融术后第17个月，对ASD进行了经皮封堵治疗。封堵术后1年，患者右心房、右心室大小和憋气症状均恢复。Soetemann等[27]报道了1例经皮二尖瓣修复术后持续性iASD的患者，术后4个月存在持续性iASD（直径5.1 mm，合并右向左分流），研究人员认为这可能与患者合并主动脉瓣狭窄有关；二尖瓣修复术后1年5个月患者因憋气和外周水肿再次住院，并做了经皮主动脉瓣置换术；瓣膜置换术后2个月，患者因呼吸困难再次住院，经食管超声心动图发现iASD扩大至13.1 mm，此次住院进行了经皮封堵治疗；随后患者症状迅速缓解，随访半年未再住院。 综上所述，医源性房间隔缺损，与先天性房间隔缺损相似，也会带来持续的左向右分流、偶尔的右向左分流，存在导致右心扩大、右心衰竭、肺动脉高压的风险，也会因右向左分流导致头痛、反常栓塞事件。临床事件多发生于经皮二尖瓣修补术的患者，原因在于这类患者iASD发生率高、直径大，并经常合并心力衰竭、肺高压或其他瓣膜疾病。 由于相当比例的iASD不能自行愈合并进展为持续性iASD，并带来血流动力学和临床事件方面的影响，因此对iASD的密切随访非常重要。随访方法包括经胸超声心动图、经食管超声心动图、右心声学造影等，经食管超声心动图对iASD的评估更准确，对于冷冻球囊消融术后iASD的随访，与经食管超声心动图相比经胸超声心动图会漏掉一半的iASD[6,28]。虽然经胸超声心动图的准确性较差，发现持续性iASD的概率较低，但因方便、无创伤而应用更广泛[16]。 iASD由于边界不规则，其大小在二维超声上容易被低估，Saitoh等[29]研究表明，在经皮二尖瓣修复术后，二维超声测得的iASD直径显著小于三维超声[（0.54±0.17） cm对（1.0±0.24） cm，P<0.01]。心脏CT也是一种评估iASD的方法，其准确性与经食管超声心动图相似，而且能够间接获得左右分流的信息[30]。根据指南，与超声心动图相比，心脏磁共振成像在评估ASD患者的右心室功能、容量和径线参数以及左右分流的定量分析方面更有价值[31]。 对于持续性iASD的处理，有些人认为大鞘穿刺房间隔后应当常规封堵，但更多人认为应当按照最新的房间隔缺损指南来制定个体化的处理方案。指南认为，当ASD带来不良生理学或临床影响时，就需要封闭ASD；对于直径不足5 mm并且没有右心室容量负荷过重的证据，同时也没有反常栓塞的表现的话，则没有必要处理[32]。这些指南的建议均基于先天性心脏病的资料，可能与iASD的自然病史差别很大。 尽管并非所有的ASD都合并反常栓塞，但对于潜水员，当他们深吸气、潜入水中或者骤然预冷时，一般会伴随有Valsalva动作，容易发生静脉气体反常栓塞，这就是ASD相关的潜水员减压病。尽管尚无证据证明iASD与潜水员减压病相关，仍建议存在iASD者在缺损关闭前尽量避免潜水活动，或者在进行必须的潜水活动前关闭iASD。 如果决定对iASD进行封堵治疗，有以下几点需要注意：iASD经常形态不规则，应当使用实时三维经食管超声心动图或心脏CT或采用球囊准确测量缺损直径；如果手术中对房间隔进行了扩张，往往会导致房间隔边缘撕裂，除非存在低氧血症或者栓塞风险，建议4~6周后再考虑封堵，以利于房间隔愈合、避免测得缺损直径过大，并有利于稳定封堵器。有些穿刺房间隔的手术，例如肺静脉隔离术，可能还需要再次手术，如果对iASD进行封堵，尽管再次手术时可以从封堵器边缘穿刺房间隔，但有时必须从封堵器处穿刺房间隔，封堵iASD可能会给下一次房间隔穿刺带来麻烦。 随着房颤肺静脉隔离术和结构性心脏病介入治疗的发展，房间隔穿刺的应用范围越来越广泛，特别是随着房颤冷冻消融和二尖瓣介入治疗的开展和推广，15 F乃至24 F鞘管的使用也越来越多，iASD特别是持续性iASD的发生率会呈现增加趋势，其在血流动力学和临床事件方面的影响值得关注，需要密切随访。iASD的治疗方法和治疗时机，目前主要依据先天性ASD的相关指南及患者个体化的临床表现。关于iASD的临床意义和治疗方案，仍有待于未来大规模观察性研究乃至随机对照研究所提供的高级别证据。 参考文献略 参考文献略 扫码二维码 即可购买杂志 |
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