框架整合（2020-11-23）今天我们要讲一个非常复杂的议题，这个议题在我们治疗边缘人格特质的病人时尤为重要。当我们思考边缘人格特质的来访
者的时候，大家可能会记得他们通常会有相对比较完好的抽象思维能力、整合能力、现实检验能力和自我保存能力。当我们这么说的时候，相应的重
症精神病性的病人，他们的抽象思维能力、整合能力、现实检验能力和自我保存能力可能是受损的。虽然，边缘性人格特质的病人会有不同之处，但
是现在我们讲的是大多数的边缘病人，他们的功能相对是比较完好的，但是在这种相对比较完好的功能下，有的时候我们能够看到他们的冲动控制、
情感耐受性、挫折感受的耐受性，包括对于愿望的延迟满足等，可能或多或少都会有一些困难。那这些在临床中会有什么表现呢？也许你会看到病人
酗酒、跟自己的伴侣经常争执，这些都是关于冲动控制的。这些冲动控制有的时候会表现为性化方面，有的时候会表现为吃得特别多。与精神病性的
来访者相似的是，他们的客体关系能力都相对有所受损。客体关系能力受损又意味着什么呢？意味着很多东西。可能说病人会在情绪、情感亲近方面
有一些困难，对于信赖有一些困难，难以建立信赖的、共情的关系。这部分在临床中又会有什么样的表现呢？如果他们的共情能力有所受损，他们会
表现出自恋。什么叫自恋，这意味着对他人的否认，自体的自大，大量的否认和投射的机制。当防御机制参与其中，如果患者有客体关系的这些问题
，一定程度上会干扰患者与现实之间的关系。比如说当患者使用否认这个防御机制的时候，他就没有办法看到现实。当患者使用投射这个防御机制的
时候，他实际上在扭曲现实，他所看到的是属于自己的某些部分。这其中还有另外两项因素，大家需要记得，第一点是说安全的依恋关系，与自体和
客体恒常性有关，这些在健康的成人身上都会有所体现。这个理论是如此的稳定，大家可以把它视为某种法则。当我们看到如上那些问题出现的时候
，而病人本身又不是精神分裂症，那不可避免的是这些患者在出生到4岁之间，以及在11岁到19岁之间有非常严重的紊乱。一般这种情况下，我
们都会发现家里是不稳定的，而且来访可能经历了某种类型的创伤。这些创伤有可能是父母亲的死亡，或者是某种性虐待、或者是躯体虐待。躯体虐
待在患者的家庭里有可能以惩罚的形式，作为一种惩罚的手段得以表达的。现在，我们把原因和结果反过来看的话，就不是这样的。我们是说如果患
者是边缘性人格特质，我们一定能找到这些创伤的要素。但如果有这些创伤性要素，比如说一个孩子从小挨打，被打了好多年，他不是必然会展现为
边缘型人格。但在那些边缘性人格特质的患者身上，我们总会找到某种类型创伤的痕迹。第二点我们需要考虑的，即便患者如同刚才我们所说的，客
体关系受损，表现为共情能力、信赖能力以及情感耐受能力的受损，但他还是会经历某些发展阶段。什么意思呢？就是说即便成年患者，他们是边缘
人格障碍，他们还是会具有一些性欲，有一些想要被爱的愿望，有防御的需求，以及某种形式的超我存在。边缘人格特质的患者或边缘人格障碍的患
者，他们的超我并不总是受损的。这句话怎么理解呢？边缘人格特质的来访者并不都是罪犯。有很多具有边缘人格特质的患者，他们同时具有非常严
苛的超我，这就导致了抑郁的情绪和强迫性思维。在这里，强迫性思维实际上是作为一种防御出现的。也就是说，在那些典型的抑郁、强迫患者身上
看到的防御机制，我们也会在边缘人格特质的患者身上看到。比如将愤怒朝向自身、仪式化、情感隔离、反向形成、理智化、完美主义等。肯伯格曾
经强调边缘组织的来访者，如果自恋方面存在困难的话，他会体现为对他人的一种贬低、以及自体的一种自大，但有时候又会以一种反向的形式表现
，比如说对于自体的存在非常没有安全感的，对自体的存在感觉是非常羞耻的，同时认为别人是更加优越的。这两种类型是可以同时存在的。所以大
家要知道，当我们讲到边缘人格特质的来访者，他们身上会同时存在这两种混合的情况。一方面他们存在着我们刚才讲到的共情能力、信赖能力以及
情感亲近能力的受损，同时他们会有很多需要朝向内疚感、摧毁性愤怒、性欲和依赖愿望的一些防御，所以说我们的技术一方面要针对他们功能受损
的部分，同时要指向他们内在冲突的部分。我们首先看看到底可以使用哪些技术来应对这一类来访者的冲突。举例来说，一个男性来访者结婚十年，
育有一个孩子，他当下正在出轨同时又很害怕别人发现他的行为。他来找我做咨询的原因，一方面是他对妻子感到非常内疚，非常希望自己能够停止
出轨行为，但同时要做起来又很困难。他告诉我说，当他不出轨的时候他常常需要观看网络色情电影，同时自慰。我们看到这样一类男性可能在性冲
动的控制方面有一些问题。这个男士看起来跟自己的妻子维持亲密情感有一些困难，同时这位男士有一些超我，因为他会感到羞耻和内疚，并且看起
来他的现实检验能力也还不错，因为他会意识到其他人可能会看到他跟别的女人在一起，然后告诉他的妻子，这样会损害他的婚姻。他告诉我儿童、
青少年时期他成长的故事，我们会看到他自我功能相对比较完好，但冲动控制和超我有一些问题，并且他难以与一个人保持依恋和爱的关系，同时难
以保持对对方的共情的关系。那此刻我们可以使用什么样的技术帮助这位男士呢？首先我会对这位男士指出，好像他在等待某种惩罚，因为他涉及的
这种情境就是会带来某种惩罚的。他出轨的方式是搞办公室恋情，有时候他会跟对方在办公室做爱，但他们的办公室门是锁不上的。我告诉他说，他
大概使用了三种不同的防御，第一种是否认；第二种是自大；第三种是激惹惩罚。我选择的是先诠释这些防御，因为它们会带来某种摧毁性的风险。
如果大家记得《101种防御机制》中提到的内容，我们最先诠释的是那些真正会威胁来访者生活的防御机制。我向来访者指出他的防御运作机制，
我对他说，“好像你有些愚弄自己，对我来说，你并没有真正意识到现实，可能无意识层面你在等待某种惩罚的到来。”他这样回答我说，“但这个
很容易，这个姑娘为我们公司工作，她很容易来我们办公室喝点酒，做几次爱，这样我跟她挺高兴的，我妻子也挺高兴的。她也没有什么压力非要跟
我做爱，大家都没有什么压力，不是吗？”我觉得他确实讲到了一个点，虽然这个点不是很站得住，但还是很有立场的，因为他的妻子是与他分房睡
的，他妻子和女儿睡在一张床上。但我还是觉得此刻他在使用合理化和争辩作为防御，我又把这两者指出来了。我直接回应他说，“我不太相信。”
我觉得他在欺骗我。当我这么跟他说的时候，他就开始大笑，他说，“你说我胡说八道，这听起来很没有同情心呀。”其实这里我们看到的是一个自
己完全没有同情心的人，他背着妻子出轨，而对妻子完全没有同情心，但他这个时候觉得我没有同情心。这个时候我试图做一点有攻击性的事情尝试
让他不要再“装睡”，于是我说，“受训的时候，共情这个课我挂了。”这时候来访又大笑了起来，因为他能感觉到我在开玩笑。当我面质完这些之
后，他跟我说，“难道不是所有的男人都在出轨吗？没有出轨也是想出轨的，不是吗？”这里我有很多方式可以去诠释他的防御，但我是这么说的，
“不是，并不是所有的男人都想找别的女人睡觉，也不是所有的男人都会出轨。”他回应说，“你是说你从来没有想背着你妻子出轨？”这个时候我
们可能又引入了另一个技术，因为这个时候如果我跟他说“嗯，你在投射”，可能不太够，因为他可能真的相信我跟他是一样的。所以我回答他说，
“你不仅错看了我，而且我最好的朋友也一样，没有背叛他的妻子。一般来说，爱自己妻子的人都不会出轨，你真的是一个例外。”这样做就是自我
暴露了我的某些部分，当我这么说的时候我自我暴露了我的某种人格、我对我妻子的某些想法，同时也展现了我的超我的一些功能。当我们对来访进
行自我暴露时，你并没有对来访进行某种诠释，在这个个案中，在这种情况下我觉得是有必要做一些自我暴露的，因为我觉得他对现实中的我的印象
是有所扭曲的。我们再来看另一个案例。有一个33岁的离异女性，她感觉到非常的抑郁和担忧，因为她有两个男朋友，她跟他们都会发生关系，她
很担心这两个男人会碰到并打架。其中一位男士是已婚男士，另一个虽然是单身但会四处沾花惹草。在治疗的初期，我会跟这位女士说，我不太明白
她在和这些男性的关系中到底找寻什么？我跟她说，我并不知道她的理想自我是什么样的，我也不知道她个人是不是想结婚，我也不知道她能不能跟
别人保持稳定的、持续的亲密关系，这些我都不知道。当我开始问这些问题的时候，她开始哭泣了。她说，“我确实想结婚，确实想找一个人来爱我
，但我不知道怎么做到这些。”这位女士在25岁时结婚，她与当时的丈夫（前夫）在婚前没有性行为，在结婚之后2个月他们依然没有性行为，当
时她就质问自己的丈夫，她的丈夫向她承认是同性恋。她变得非常抑郁，对前夫非常愤怒，最终离婚。她说自从那以后，每次当要把自己的心给别的
男人的时候，她都会感觉非常紧张。我们一起去试图理解，这样她跟已婚男士约会的时候，就会感到威胁性更小了，因为她知道这个人永远不会跟她
结婚；同时另一个男士呢，玩弄女性的男士，她也知道这个男士是非常自恋的，他也不会真的准备好结婚。这样，她就可以去释放、缓解因为渴望一
个亲密、稳定的关系所带来的焦虑感受，这会让她感到更安全，因为这样她就不会那么焦虑和有那么多期待。似乎她在用这些方式来防御和保护自己
因为上一段感情、与她前夫之间关系泛化所带来的部分，以及上一段感情带来的悲伤的部分。在我们一起工作3个月左右，经过了15次咨询，有一
天傍晚五六点，她给我打电话说她想自杀。我问她想不想来办公室见咨询师一面，我们可以有一个紧急会谈。她同意了。我们在办公室进行了会谈，
持续了2个小时，我们讨论了她想自杀的那些想法。我简单地讲一下发生了什么，向大家展示我想强调的部分：她说她觉得生活已经没有意义了，因
为那个已婚男士跟她分了手，那个自恋的男人也不再来找她，她感到非常的孤单。她说她感觉非常没有价值，她的原话是“没有人真的在乎她。”我
就问她，“那我呢？我也在没有人的表单上吗？”。她说，“哦，你也不是真的关心我，因为我付钱的。”我跟她说，“你想的不对，因为我并不会
去治疗我本人不喜欢的来访者。”我会觉得她有一个指向我的扭曲的画面，比如她会觉得我不在乎她。我跟她说，“现在是晚上7点，我在办公室里
跟你谈话，你觉得这表示我不在乎你吗？”她说，“没有人真的曾经在乎过我，我妈妈是一个冷漠的婊子，我爸爸一天到晚睡觉。”请注意，这里我
先指出了她一般化的、普遍的防御，当她说没有人在乎她，我再加上了一点点自我暴露，我说我在乎她。然后我又做了另外两项干预，这两项干预都
不是诠释性，是支持性的技术。我说，“也许有人觉得你没有价值，也许你妈妈觉得你没有价值，也许你的父亲是非常退缩的，也许没有人告诉你你
是有价值的，但是在过去几个月里，在我眼里的你，我会觉得你工作非常认真，非常友善、在乎别人，在我眼里你是有价值的。”这项技术在100
年前就被提出来了，在这样一类个案中可以采用的，科胡特后来特意强调了这项技术。她继续哭了起来，她说，“我知道你关心我，但是这些男人为
什么都离我而去，我的前夫是一个同性恋，我约会的这些男人最终都迫不及待地要摆脱我。”我跟她说，“有的时候你会犯蠢，在你的约会生涯中你
会犯一些比较严重的错误。”这个时候我还是做了一点关于我自己观点的自我暴露，对她有一点批评性，还给了她一些建议，这些都是支持性的技术
。我告诉她，“作为一个聪明人，我感觉你经常办蠢事，因为好像你总会跟你第一次约会对象就发生性关系。”我进一步暴露了我自己的价值系统，
我说，“我并不反对人们在婚前有性关系，但你这样做的方式没有给自己一个机会去真正了解男人，没有去找到这些男人对你来说是不是有价值。也
许你妈妈和爸爸没有告诉你你是有价值的，但是你是有价值的一个人，我觉得你不应该允许自己跟别人发生性关系，除非你真的觉得他们对你而言是
特别的。”她继续跟我争辩说，“21世纪了，女人和男人一样可以拥有性生活。”我同时使用了另一个支持性技术，我争辩说，“这个可不仅仅只
适用于21世纪，我觉得几千年来都是这样的啊。”我给她举了很多例子，比如15世纪的英国女王，她当时有很多的情人，因为情人太多了，所以
她不得不给他们排班，我说，“那你现在可以跟我进行一个政治性的讨论，是不是女人跟男人是一样可以用有性生活。那这些对你的意义究竟是什么
呢？”她开始大哭，她说她知道这样没有用。她看着我说，“你是在告诉我，我应该等一等吗？等约会几次然后在跟对方有性关系？”我回答说是的
，我就是这个意思。在这里，我对我自己的价值系统进行了某些自我暴露，我也给了她一些建议，也与她有一些争辩，所有这些都属于支持性技术。
几次咨询之后，她又告诉我说她又开始跟其他男人约会了，那个男性确实想跟她发生性关系，但是她说她还想再等一等，然后等她回到家再想一想，
她觉得自己不是很看得上那个男人，她为自己拒绝了对方而感到很开心。这里，不管我使用了哪些技术，包括争辩、批评、自我暴露、挑战对方的现
实观点，所有这些支持性技术的目的都是希望帮助来访者发展冲动控制的能力，包括对自己性欲的冲动的控制，以及爱意的冲动控制部分。这样继续
工作几周之后，这位女士还是蛮抑郁的，此刻我们发现她强迫性地跟不同的男人发生性关系实际上是一种防御方式，防御自己因为前夫是同性恋这件
事带来的悲伤和抑郁的感觉。她同时在生活中试图找寻一点点爱意、一点点温暖，但她对此非常紧张。她跟我描述她的妈妈是一个非常冰冷、疏离的
女性。她说因为她感觉自己很孤单，所以给妈妈打了电话，但妈妈压根儿不想见她。她在我的办公室又拿出电话，直接给她的妈妈拨打电话，她跟她
妈妈说，“妈妈，我现在在医生的办公室，他认为我确实应该去看你。”我听不见电话那端在说什么，这时候她就把电话递给了我，“来，跟我妈妈
说两句。你想跟我妈说什么都行。”然后我就自我介绍了一下，她妈妈也介绍了一下自己。然后她妈妈问我可以为我做什么，我跟她解释说，“你知
道，你的女儿非常孤单和抑郁，这一切可能从她离婚之后就开始了。可能离婚对她而言是一个很艰难的事情。她现在非常想请个假回到你的身边，在
你的身边休息一下，见见你，你知道此刻她需要一些爱和温暖的陪伴。”她妈妈这么说到，“我觉得我女儿还是应该学会怎么照顾好自己，我不管她
是抑郁还是其他，她应该学会自己照顾自己，你知道我们家只多了一间卧室，但我很多东西都在里面，那是我的储藏室，我不想因为她想要回来而去
打扫房间。”我觉得挺惊讶的，然后说“好吧”，就把电话挂了。我把手机还给来访，我的来访问我有什么想法，我跟她说“我觉得你妈妈真是超级
冰冷的，自我中心的婊子。”来访开始笑起来，说“你总算感觉到了吧。”我说“我确实感觉到了”。在这里实际上用了一个有些复杂的技术模型，
一方面我允许她活化她的幻想，她幻想我跟她妈妈的见面，虽然是电话上的，我允许她这么做；另一方面，我同意了她对她妈妈的评价和愤怒，所有
这些都是支持性技术。接下来，在之后的几次治疗中我们进行了更多的讨论，我们意识到她与男性之间性的行为，以及她自身对男性没有判断能力，
这两者合起来是具有功能的。这种被设计的行为的功能是，允许自己在与这些男性发生性关系的时候寻找爱意和照顾，但她又对于自己还像一个小女
孩一样找妈妈而感觉到悲观和羞耻，所以同时她又使用另外两个防御机制，性化和否认。在否认的过程中，她否认自己的妈妈真的很糟糕；在性化的
过程中，她实际上将一些与性无关的东西用性去表达；同时她也否认自己一直试图渴望获得对于她的照顾和关心，通过性化的部分否认这个部分。换
句话说，当我使用支持性技术干预之后，我们又重新回到了去理解她象征化和诠释她所做行为的防御性的意义。在我们讨论之后，之后的一节咨询她
没有来，也没有电话通知。我给她发了短信说，“我们约了11点见面，但是我没有看见你，你下一次还要来吗？”她在一个小时后回复我，“太抱
歉了，我忘了，下周四我会去的。”下一次她来见我的时候，她说她不知道自己为什么会忘记，我提醒她说我们在上一次讨论了很多关于性，关于你
妈妈的话题，我会觉得那会是蛮亲密的一个讨论，她说她确实有些难信任那些与她很亲近的人。在这里我们开始理解为什么她会忘掉她的那一节治疗
。在我们有一节非常好的治疗之后，我们在治疗中讨论了她的机制，她性化的防御方式，她开始发展出一种身份融合焦虑，这会导致她试图远离我。
经过四五个月的治疗，来访还是没有办法完全信赖我，这是因为她受损的信赖的能力，这部分是源于她冰山一般的母亲。两年之后，她才感觉真的能
够信任我，而且她自己也感觉好多了。我希望我带来的案例能够带给大家关于治疗边缘人格特质患者的复杂性的总体视角，因为我们边缘障碍的患者
不仅仅在信赖、共情、亲近的能力方面受损，同时他们身上还有各种各样的冲突。所以跟这样的患者工作时，我们需要不断在支持性技术和诠释性技
术之间进行转换，循环往复，可能需要多年的时间。通过这样的技术性干预，我们试图修复来访者受损的客体关系部分，同时厘清他们无意识中冲突
和防御的部分，试图让他们有更好的功能。当然即便我们会这样做，我们还是要承认这样的个案是非常艰难的。Q1女性来访者，25岁，部门经
理，每周一次频率工作了两年，来访者在自卑、事事觉得自己比别人强之间来回切换，对待父母有很多理想化的期待，在父母这里又感受到很多受挫
，对自己的要求很高，与来访工作感觉对方逻辑清晰，但说话有点咄咄逼人，总在脱落和很信任之间徘徊，对于这个来访者如何判断她是自恋人格或
边缘人格，工作技术是不是在支持性和诠释性之间反复多次？我们先看一下如何判断来访是自恋或是边缘，当我们如果看到来访有客体关系问题，经
常以自我为中心，那么可以判断他们是边缘性人格；如果在此基础之上，进一步发现来访的情感耐受力、冲动控制能力有缺陷，这个时候就可以认为
是边缘人格障碍；也就是说边缘人格要比自恋的病人更严重一些。对于这个来访者我有一个假设，我猜测她来咨询是因为有抑郁情绪，抑郁的原因在
于她好像有一个理想的期待，但在工作中又似乎无法实现，同时对父母的理想期待又会在父母这里感到失望和受挫。对于这类来访者的工作，我会建
议咨询师对来访“不信赖”的防御的部分进行工作。在治疗中，来访可能会表现得比较沉默，或者有的时候会迟到，咨询师可以跟来访者指出“我感
觉你好像有一点退缩，你迟到了。关于我们提到的问题，虽然你不是故意的，但你可能还没有意识到，我感觉你可能在跟别人亲近之后，有意识地有
会制造一点点距离。”因为这是讲课，出于教学的目的，大家可以一起来看一下这个个案被呈现的方式，这里提到了工作，提到了与父母的关系，提
到了理想自我的部分，提到了不信赖的部分。但是我们也看没有呈现的部分，这里大家都可以发现缺少了来访与男性（异性）关系的部分。如果来访
者是13岁，不谈异性这也许没有什么问题，但是来访已经25岁了，她应该与男性有这样的会面，她可能有些问题与对男性的不信赖有关，这可能
会导致来访因此制造与男性之间的距离。基于咨询师呈现的内容，可以这样与来访者说，“我们在这里讨论了关于你工作的部分，关于你理想自我的
冲突，我们恰巧也提到了在我们之间，当我们感到有亲密感之后，你会无意识地创造或制造这样一点点距离，那我在想，是不是有可能你也在回避谈
另一个非常重要的事情，就是男人和女人的关系，我感觉在我们的治疗中好像一直没有听你谈起这个部分，我在想你不愿意去做这件事情，会不会是
因为你对于和男性分享亲密感会感到非常焦虑？”接下来我们就来演绎一下，我并不是说这个来访者真的就是这样，这只是出于教学的目的。假如她
是与一位男性治疗师工作，如果治疗师这样跟她说了，她可能说，“我不觉得你真的理解我，你是一个男的，你怎么可能真的理解我，我觉得你不会
理解我作为女性的任何的感觉。”这个部分非常难以去诠释，因为这是针对治疗师的某种特质进行存疑，治疗师是男性，这也没有办法改变。这个时
候你就可以使用支持性技术，包括一些自我暴露，可以这样说，“确实我不是女性，所以我没有办法完全地知道你的感受是什么，但我跟一位女性结
了婚，从这个视角，我对女性是有一点理解的。同时，在工作场合，我也会跟女性同事共事，所以我觉得我可以试图去理解你的感受。”然后治疗师
可以进一步加一些澄清的内容，“虽然我跟女性有很多这样亲密的互动，但那不等于我完全理解你对与男性的感受或你对与男性的冲突是什么，除非
你亲自告诉我。但好像你一直试图隐藏这个部分，也许正是因为刚才你说的担心，担心我不理解你。但我觉得我还是想帮助你，帮助你去厘清你的那
些体验和困难的感觉。”然后来访者可能会说，“这些可能与我的父亲有关，我都没有办法说他是一个坏人，但是在我上学的时候他总是打我。我没
有办法原谅他，我没有办法用我非常柔软的感情去信任他，我想你会明白我在说什么吧。”这时候咨询师可以说，“也许你还没有意识到，好像你会
假设我跟你的父亲一样。”在这里我们针对的是来访者指向治疗师的负性移情的部分，然后治疗师可以进一步跟来访者说，“我个人是绝对不同意打
孩子的，打孩子会给孩子带来很多愤怒的感觉，以及不信任的感觉。但我感觉到你刚才说你爸爸不是一个坏人，好像你只希望看到他好的部分，你不
愿意去面对，去思考他伤害你的部分，因为你很害怕痛苦的、愤怒的情感，不愿意去面对你憎恨他的部分。”Q2来访在医院被诊断为双相、边缘
、精神分裂，目前在大学就读，来访有过6段恋爱关系，最长是半年时间，对于不能维持长期、稳定的关系感到痛苦，感觉没有人了解自己，除了监
督来访服用药物，心理治疗的方向是什么？首先要说这个诊断一定不准确。虽然我们会看到精神分裂与抑郁症之间有某种重叠，但是当我们讲到精神
病性的偏执、躁狂、抑郁都是说在抽象思维整合能力、现实检验能力方面有受损，这定义了精神病性的部分。在我们的课上我们提到了什么定义了是
边缘人格，这是说他们的抽象思维能力、整合能力、现实检验能力是完好的，没有受损的，这个部分定义了边缘人格，所以我们的来访者不可能既是
精神分裂症，同时又是不具有精神病性的边缘，不可能同时在这两个状态里出现。所以在这里治疗师可能需要对来访的诊断进行进一步的厘清。有几
种方式可以帮助你：首先要看看来访者是不是有一些精神病性的次级症状。什么是精神病性的次级症状？就是指精神病性的幻觉和妄想。当来访者表
现出这样的症状时，就一定包含着说他就是精神病性水平的来访者。假设来访者并没有假想有人会来杀死他，也没有感觉自己会听到一些声音，在排
除这些之后，要来看看这个世界上是不是有人能够让你的来访者信赖。这个时候我们探索的是来访的客体关系部分，如果他总是觉得别人会对他有一
些不好的、糟糕的想法的时候，治疗师可以进一步再做一些工作，去看他们是不是能够对现实进行检验，他们是不是知道这可能是由于他们自己的焦
虑引起的，即这部分是属于他们自己的，而不是别人的。如果你的来访者排除了精神病性的症状，他本人可以有一些男性好友，对女性也是感兴趣的
，也能够集中注意力去学习，但对于他对于是谁这个问题非常焦虑，退缩，一天会自慰4次，有很多冲动的行为，那大概率可以肯定治疗师是在跟边
缘的来访工作。我曾经跟一个32岁的男性工作，他只拥有过一段性关系，对方是他所在家族企业中的一位女性员工。因为这个来访行为比较奇怪，
所以最后对方也跟他分手了。这个来访不断地跟前女友打电话，令对方非常烦恼，最后对方换了电话。来访在餐厅吃饭的时候会感觉周围的人都在说
他的坏话，而且他会觉得一定是真的。虽然在这个来访身上，我们看到他有工作的能力，有能力发展一段性的关系，但他有些妄想性思维，以及因为
他跟现实之间关系的问题，他的行为非常不适当，所以我认为他有轻度的精神病性的问题。所以在厘清来访到底是精神病性还是边缘人格之后，治疗
师才能进一步确定干预技术是什么。如果就是精神病性的，除了抗精神病性的药物，我们大多数时候采取支持性的技术，我们之前曾经讲过这个主题
。如果这个来访者没有抽象思维能力、整合能力、现实检验能力的受损，同时他可以建立一些短期的关系，大概率其实治疗师是在应对一个边缘的来
访者，如何工作就如我们今天讲到的一样，即在支持性技术和诠释性技术中来回切换。但也要知道即便是边缘的来访者，当他们处于非常烦扰和淹没
性情感时，他们是没有办法去思考的，在那些特定的时间他们也许需要服用一些药物。可以参考《101种防御机制》附录1，在那里我收集了不同
观点对于精神分裂症要素的详尽的描述，比精神障碍统计手册的描述更加详尽，我觉得通过那个附录可以帮助治疗师进一步判断你是不是在与一个精
神病性的患者工作。另一本书是《关于边缘障碍的关键性文章》收录了100多年来关于边缘性障碍的文献。Q3来访是11岁的男孩，疫情复学
之后分离焦虑严重，一上学就吐，现在在家不上学，每天都很烦躁，父亲去年因为精神分裂症住院，目前已经有半年停药，母亲跟孩子一起睡，父亲
自己睡另一个房间，如何与父母工作，尤其是考虑到父亲的情况？基于治疗师描述的个案，可能已经做了很多事情，但这里我还是建议你可以做两件
事：第一点是跟妈妈讨论，如何让孩子有一个单独的床和单独的房间，不能分床孩子的情况会越来越糟糕。告诉妈妈说，她确实不应该抛弃她的孩子
，但她的孩子是个大孩子，需要一个自己的房间、自己的床，就是把床放在厨房都没有关系，他只是需要一个单独的空间。但孩子睡觉的时候妈妈可
以坐在孩子身边，直到孩子睡着再离开。妈妈想睡在哪里就不管了，她想跟自己的丈夫睡或者自己睡都无所谓，只要不是跟自己的孩子睡。因为我们
知道这个孩子有严重的分离焦虑，我们可以预期半夜这个孩子会做噩梦醒过来。但是妈妈也不会抛弃孩子，当孩子哭泣或很害怕的时候，妈妈可以过
去抱抱孩子，帮助孩子回到自己的床上，让他睡觉，然后坐在床边陪伴他，等他睡着依然要离开回到自己的卧室。大概要花几周的时间孩子才能够自己睡。不管这个时候孩子睡觉是不是需要妈妈安抚，在分床睡一两周之后妈妈要坚持让孩子去上学。第二点，我们考虑孩子用药的可能性，只要这个孩子没有精神病性的幻觉和妄想，任何药物都不需要。Q4女性来访24岁，无法说清楚与父母日常生活的事情，通常会说自己被上一任男友迫害、虐待来激发咨询师的同情，现实检验能力不足，有躯体症状、濒死感，但无法说出到底发生了什么；对治疗师有强烈的移情，治疗师想转介，但来访依旧不断纠缠，想进入治疗师的生活，如何干预？看起来来访很聪明、好胜、攻击性强，有强烈的占有欲、被迫害感？也许治疗师不是，但是出于教学的目的，我会假设治疗师是男性，30多岁，这种情况如何工作？听起来这个来访者具有偏执型人格障碍，同时她的客体关系有些受损，她也有边缘人格组织的特质。如果治疗师要与这样严重的来访者工作，可以参考《治疗边缘性人格组织患者的六个步骤》、《破碎的结构》这两本书。如果治疗师是30多岁，不到50岁的男性治疗师，来访者想要进入你的现实生活，跟踪你，纠缠你，不管你读哪本书都没有用，你唯一可以做的就将病人转介给女性治疗师；如果治疗师是女性，或者在50岁以上的男性治疗师可以尝试阅读上面的两本书，书中有关于跟这样严重的患者工作的技术，但有两点需要知道：1、工作频率要非常高，大概每周要工作三次；2、不管怎么工作这样的来访者的愈后不会很好。像我们翻译这样的女性治疗师，或者像我这样年纪很大的男性治疗师可以跟这样的患者工作。即便是这样，即便是有一点机会，这还是需要一个长程的治疗，并且还是有50%的可能性来访具有一些精神病性的问题，这个部分说明愈后会非常不良。 |
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