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中医书友会第2636期 每天一期，陪伴中医人成长 因为公众号更改推送机制，推文不再按照时间线显示，可能你在时间线里面就看不到中医书友会的文章了。如果你希望可以及时看到书友会的文章，可以这样做： I导读：古人云：哮喘“无性命之忧，而有终身之累”。可见其顽固难愈之程度，故治疗举措，需仔细斟酌，方能奏效。（编辑/唐义超） 
哮喘治疗经验 作者/季绍良 哮喘，中医称为“哮”，为顽固难愈的发作性痰鸣气喘疾患。发作时以喉中哮鸣如哨鸣，呼吸急促，甚则喘息不能平卧为特征。常突然发作，短者仅持续几分钟或几小时，长者可持续几天或更久。哮喘的病因病机，古人已有精辟的论述，如明·秦景明《症因脉治·哮病》言：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠白，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”清·李用粹在《证治汇补·哮病》中也说：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”由此可见，哮喘的发生，因内有顽痰伏肺之宿根，再因饮食不当，或情志不畅，或劳倦过度，或外邪侵袭，使气机升降失常，引动肺中伏痰，痰升气阻，肺气上逆所致。顽痰内伏，为哮喘之宿根，也即是哮喘形成和发作的基本原因，而“痰不自生，生必有故”。痰的产生，原因很多，但主要与脾肺肾三脏有关：因肺居上焦，有通调水道的作用；脾处中焦，有运化、转输水谷精微之功能；肾在下焦，有蒸化水液之职责。如肺之通调不畅，脾之运化转输无权，肾之蒸化失职，均可导致水液停聚为痰。三者之中，又以脾运失职首当其要，其次为肺失宣肃，再次为肾不化水。正如古人所言：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”痰成之后，内伏于肺，胶结不去，成为宿根。古人云：哮喘“无性命之忧，而有终身之累”。可见其顽固难愈之程度，故治疗举措，需仔细斟酌，方能奏效。笔者认为，顽痰内伏既是本病的宿根，也是发病的基本原因。故治痰最为关键，必须贯穿于治疗的全过程，在发作期“治哮必先治痰”，在缓解期则应“扶正不忘祛痰”。哮喘是长期反复发作之疾患，脾肺肾等脏器多已虚弱，其本在虚。病发之时，痰升气阻为其首害，其标实也。故辨证施治，当分二期：发作期以祛痰利气为主，急则治其标也；缓解期当以扶正固本为主，缓则治其本也。正如张景岳所言：“未发时以扶正为主，既发时以攻邪为主。哮喘发病，乃内外合邪使然，除治其伏痰之外，消除诱因也至关重要。患者应时时注意避风寒，调饮食，畅情志，免劳累。此外，无论在发作期还是缓解期，坚持内外合治，可提高疗效。辨证论治：哮喘在发作期以痰升气阻为主，急当祛痰利气以治其标。古人根据伏痰的性质，主要分为冷、热哮两大类进行论治。“喘分虚实，哮辨寒热”，辨别寒热自然重要，然寒热辨证仅为大纲；临床所见，其证候往往不仅于此，常需仔细辨证，方可奏效。笔者将其分为五个常见证。 1.寒痰阻肺证 主症为呼吸急促，喉中哮鸣，胸膈满闷，痰白而粘或清稀多沫，面色暗滞而青，口不渴或渴喜热饮，舌苔白滑。病机：为素体阳虚，痰从寒化，寒痰伏肺，遇感而发。若外感风寒之邪而引发，则兼见恶寒、发热、无汗、头痛等风寒表证。治宜温肺散寒，化痰止哮。处方为射干麻黄汤加减：射干9g，麻黄9g，生姜6g，细辛6g，五味子9g，制半夏9g，款冬花9g，杏仁9g，厚朴6g，甘草3g。若表证明显，加桂枝9g，以助麻黄解表之功。2.热痰阻肺证 主症为呼吸急促，喉中哮鸣，胸高气粗，烦闷不安，痰黄粘稠，咳吐不爽，面红自汗，口渴欲饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。病机为素体阳盛，痰从热化，热痰伏肺，遇感而生。若外感风热之邪而引发，可兼见发热、微恶风寒、头痛等风热表证。治宜清宣肺热，化痰止哮。处方为定喘汤加减：麻黄9g，白果9g，苏子9g，款冬花9g，杏仁9g，桑白皮9g，黄芩6g，制半夏9g，胆南星9g，甘草3g。若表证明显，可加银花、连翘以清解外表风热之邪。本证亦可酌情选用麻杏石甘汤化裁。3.寒热错杂证 主症为呼吸急促，喉中哮鸣，痰黄稠粘或白粘难咯，胸闷心烦，恶寒发热，无汗头痛，舌苔黄白相兼，脉浮紧而数。病机为热痰内伏，外感风寒之邪而引发，表寒而里热（寒包火）。其外感风寒之证与痰热阻肺之证均很明显。治宜散寒清热，宣肺化痰。处方为厚朴麻黄汤加减：厚朴6g，麻黄9g，生石膏30g，杏仁9g，制半夏9g，生姜6g，细辛6g，五味子6g，瓜蒌9g，大枣4枚。本证也可选小青龙汤化裁。4.阳虚痰阻证 主症为呼吸急促，喉中哮鸣，气短难续，动则尤甚，面白汗出，形寒肢冷，舌质淡白胖嫩或淡紫，脉沉弱无力。病机为久病哮喘，肾阳日衰，感而易发，发作频繁，发时寒痰阻肺（标实）及肾阳虚弱（本虚）表现均很明显。此为上实而下虚之证。治宜温阳益气，降气化痰。处方为苏子降气汤化裁：苏子9g，制半夏9g，前胡9g，厚朴6g，肉桂3g，沉香3g（后下），当归9g，生姜6g，大枣3枚，党参9g。本证还可选人参蛤蚧散或人参胡桃汤化裁。5.阴虚痰阻证 主症为呼吸急促，喉中哮鸣，痰粘而少，形瘦咽干，虚烦盗汗，舌红少津，舌苔薄黄，脉细数。病机为痰热内伏，反复发作，热盛伤阴，阴伤日甚，以致发作之时，阴虚与痰热均甚，标本均急。治宜养阴清热，降肺化痰。处方为麦门冬汤加减：麦冬9g，制半夏9g，党参9g，大枣4枚，沙参9g，桑白皮9g，杏仁9g，生姜3g，冬虫夏草6g，甘草3g。诸症严重者可加葶苈子、红花、丹参，以涤痰降气，活血助运。兼症处理：哮喘患者由于多脏器受累，常出现一些兼挟症状。这些症状往往与哮喘的发作相互影响，互为因果。因此，在以上辨证论治的基础上，处理好兼挟症状也是治疗的重要环节。1.哮喘患者要注意大便情况。若兼便秘，乃大肠腑气不通。而肺与大肠相表里，腑气不通，则肺气不降，而哮喘加重。应加大黄9g（后下）以通利大便。腑气一通，肺气得降，有利于平息哮喘。若兼便溏，为脾虚失运，脾运无权，既可再生痰湿，又不利气机升降，均于哮喘不利。应加党参12g，白术9g，云茯苓12g，陈皮9g以健脾运。
2.哮喘患者因肺气受损，金不克木，而肝木自旺；或情志不舒，肝气郁结，郁久化火。肝气郁结，影响肺气肃降；肝旺有火，木火刑金，伐伤肺络，也可致肺损日增。此时可兼见烦躁易怒，胸胁胀痛，脉弦，甚或咯血等症。应加柴胡6g，白芍9g，以疏肝柔肝，条达肝气；若见咯血，再加黛蛤散12g，以清肝化痰。3.哮喘日久，肺气不通，可致肺络瘀阻，出现心胸刺痛，唇舌、指甲发青发紫，舌有瘀斑等症。肺络瘀阻，则肺气闭阻更甚。应加桃仁9g，红花6g，以活血化瘀，使血运气行，可助哮喘平息。4.哮喘日久，肺肾两虚，肺失治节，不能调节心血的运行，肾阳不能上济心火，可致心阳不足，出现心悸、怔仲、自汗、脉结代等症。此时应配伍人参6g，桂枝9g，益气助阳。若见喘甚鼻煽，张口抬肩，持续不已，且有汗出肢冷，面色青紫，甚则肢体浮肿，烦躁昏昧，脉微欲绝等症，为肺气欲竭，心肾阳衰之喘脱危象。当急投参附汤，并配合西药进行抢救。大多数哮喘患者春夏休止，秋冬发作。为了减轻或根治哮喘发作，治疗应从春夏开始，这就是古人所说的“冬病夏治”。有人拘泥于“春夏养阳”的观点，在春夏季节，对哮喘患者一味温补，这对某些患者虽有一定疗效，但许多患者仍不能减轻秋冬哮喘之发作，甚至有加重的趋势。笔者认为，哮喘患者，经年累月，往往脾肺肾俱虚，虽以阳虚为主，但多阳虛及阴，阴阳俱虚。而且，哮喘之病，无不本于肺，病虽及脾肾，但主治在肺，故以玉屏风散加味拟定了“金水固本丸”。其组成是：黄芪120g，白术90g，防风20g，党参120g，蛤蚧3对，麦冬120g，五味子90g。用法：上药共研细末，炼蜜为丸，每丸6g，早晚各1丸。本方之义，以补益肺金为主，兼顾脾肾，具有补肺益肾健脾。阴阳俱补之功效，可达扶正固本，杜绝痰源之目的。据临床观察，患者在春夏季节开始服用本丸药之后，大多数病人哮喘发作减轻。另者，本方既以补益肺之气阴为主，又可以预防感冒的发生，从而避免了哮喘最常见的诱因。经追踪调查，长期服用本丸药，无毒副作用。笔者认为，哮喘患者无论在发作期还是缓解期，在内服中药的基础上，配合穴位外敷，可明显提高疗效。以下是笔者常用的处方，介绍于此，可供参考。处方：麻黄、杏仁、细辛、黄芩、白芥子、甘遂、延胡各等分。用法：共研细末，生姜汁调和为丸，如弹子大，用膏药贴敷于华盖、或中府（双）、大椎、肺俞（双）。每年夏季、初、中、末三伏时节，各贴敷1次，每次约2小时后将药揭去，连贴2年为1疗程。总之，治疗哮喘必须注意四个环节。第一，遵照治病求本，标本兼顾的原则，辨证论治，决不能只治其标，见哮止哮。第二，在辨证论治的基础上，重视兼挟症状的处理。第三，坚持长期治疗，内外合治。第四，慎于生活起居，避免诱因，加强锻炼，增强体质。
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