小高修司：隋唐以前的用药法

小高修司：隋唐以前的用药法

杨文喆，张再良 编译

为了搞清楚汉代张仲景所写的《伤寒论》和宋代经林亿等校订的《宋版伤寒论》有什么不同，首先让我们来看看在伤寒初期所用的发汗祛风剂吧。

古代从《素问·阴阳应象大论》篇的“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，到《素问·至真要大论》篇的“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”，可考虑辛甘药为基本的发散药。对《神农本草经》中关于“风”的全部八十八种药物试作性味分类的话，其结果为辛药32种，甘药18种，苦药35种，酸药2种，咸药1种。作为发汗祛风药，辛甘药一般容易理解，但是为什么作为清热、吐下而常用的苦药也那么多呢？这确实是一个疑问。

在论述古代五行学说的基本书籍《礼记·月令》中有如下说法：“夏日，其味苦，其臭焦。火所以苦，南方主长养。苦所以长养之。五味须以苦养之”。《元命苞》有：“苦，勤苦乃能养”，由此可以理解，在古代认为苦味是可以养五味的气味。有“春之日，其味酸……”的条文，此解释是根据《说文》中春、木、酸相对应，形容草木生芽茂密的样子，特别是酸有鑚(穿透)的意思，并非现代中医学中酸味即收敛的意思，而是形象地强调了发散、通透。这样就能够充分理解，由春天酸味而发生的草木，经过夏天苦味而成熟，酸苦是“发芽”“成熟”的意思，有发散、通透、清热解毒的药效。

1辛甘派和苦酸派的对立

试想现代酸苦药虽有清热解毒的功效，但为何不作为发汗祛风药使用呢？这里可以看出《宋版伤寒论》的编集意图。

《千金要方》卷十曰：“凡除热解毒，无过苦酸。故多用苦参、青葙、艾、栀子、葶苈、苦酒、乌梅之属……夫热盛非苦酸之物不解……”又曰：“今，诸(人)多用辛甘、姜、桂、人参之属疗之，此皆价贵难得，常求此比行，转以失时。而苦参、青葙、葶苈、艾之属，所在尽有，除热解毒最良，胜于价贵之药。”主张把容易到手的酸苦类药作为清热解毒药使用的阮河南，是把酸苦(苦酸)药多用于解表、清热解毒一派医生(以下称为“苦酸派”)的代表。在《抱朴子》中，名医阮河南曾屡屡被引用。《千金要方》卷一习业著书的医师中出现了张仲景的名字，阮河南竟然名列第三，当为三国时代魏国的医师。

相反，还有主张将辛温药作为发汗祛风药使用的一派(以下称之“辛甘派”)，这可从《宋版伤寒论》的校订者林亿等所写的《宋版伤寒论》“后序”的文字中见到。“夫治伤寒之法……惟大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反……奈何仲景之意，治病发于阳者，以桂枝、生姜、大枣之类；发于阴者，以干姜、甘草、附子之类。非谓全用温热药，盖取《素问》辛甘发散之说。且风与寒，非辛甘不能发散之也。”就这样排斥了苦酸派的治法，以致于不用辛甘药不能达到发散的目的。

《宋版伤寒论》的“后序”提倡的“辛甘发散为阳”，说到底是受运气七篇的影响，用隋唐时代高价药的方法，在宋代未必大家都赞同，用历史的眼光看，象这样爱用人参、桂枝的一派，似乎可以认为是相当特殊的流派。如《伤寒总病论》引用《素问》的“辛甘发散为阳”和“酸苦涌泄为阴”，分别有“桂枝、甘草、细辛、姜、枣、附子之类”和“苦参、大青、葶苈、苦酒、艾之类”，以此来达到恢复阴阳之气的目的。另外，《珍珠囊补遗药性赋》的用药法中有“苦味直行，泄药辛味为横行发散”的记述。

由于奉皇帝之命刊行的《宋版伤寒论》影响巨大，苦酸派渐渐在历史中淹没了，被以人参、桂、生姜等高价药为主体的辛甘派所取代。即如“后序”明示，宋改的主角林亿等宋臣也属辛甘派，当然依据自己的观点进行了更改。宋以后从《宋版伤寒论》开始，到现代作为中国医学基础的诸校订本成了日常的读本，不知不觉中辛甘派的看法已成为了常识。进而为了迎合这一潮流，诸药的功效记载发生变化，对有些药物的发汗解表的认识消失了。具体药物的例子后面会谈到。

顺便看一下《神农本草经》中所述的药效，比补法(除了长生不老药)更加常用的是祛邪、理气、活血、祛寒湿等治标的方法。在医疗对象限定为王侯贵族的汉代，病因多为外感病、气滞、食滞、外伤等实邪，泻法就显得很重要。而随着时代的发展，一般民众渐渐享受到了医疗所带来的恩惠，相对虚弱的人口有所增加，医疗上有必要导入补法的概念，在经验不断积累的基础上，发现和追加了补法的功效。同时，为古代苦酸派所重视的苦酸药的效能也出现了很大的变化，本草书对此也许进行了改写。此种倾向在《名医别录》时代已经初露端倪，宋代进一步确定这一方向，在金代李东垣的《脾胃论》中得以确立，以后又经过李时珍的《本草纲目》，一直发展到现代中药学。

2以附子为首的辛温药的使用

关于隋唐以前伤寒的治疗，基本方针是基于《素问·热论》篇“阳病发汗，阴病吐下”。即太阳病、阳明病、少阳病皆用发汗法，太阴病用吐法(《诸病源候论》以后)，少阴病和厥阴病用下法，以此作为原则。特别是阳病用发汗法，最重要是用附子等辛温药。如《太平圣惠方》卷九“治伤寒一日”所见桂枝汤与《宋版伤寒论》的不同，药物组成中有附子。如果仔细探讨《宋版伤寒论》的条文，可以发现用桂枝汤治疗伤寒有发汗过多的几个地方。这个桂枝汤作为《宋版伤寒论》的桂枝汤很难考虑，应理解为包含了附子的《太平圣惠方》卷九所用的桂枝汤。这是林亿等对《伤寒论》进行符合时代的改写过程中，所留下的还没有完全转换好的原来《伤寒论》中的一些痕迹。附子在《神农本草经》的功效明确有“治风寒”，并以其强烈的发汗作用为众所周知。还有，川芎也是辛温祛风药的同类，《千金方》的“芎竆汤”可说是以川芎为主药的麻黄汤加味方剂。

这里，我们可以比较一下《太平圣惠方》卷九(伤寒)、卷十五(时气病)、卷十七(热病)的各日期中药物的使用频率。《太平圣惠方》卷九伤寒阳病初期有多用附子、麻黄、桂心的特征。在伤寒发汗法中使用附子，而另一方面应注意的是，在时气病、热病中则完全不用。

可以考虑，在狭义伤寒的阳病期频繁使用附子，因对温病系疫病有强力的发汗作用，所以使用受到限制。汗为津液，过度发汗会引起阴液的耗伤。可以认为，临床治疗的对象，在汉代是以王侯贵族为主，到了宋代扩展到了相当多的一般民众，这从苏轼残存的诗文中也可以明显体会到。

在以王侯贵族为治疗对象的汉代而撰写的《神农本草经》(日中学者一致评价森立之的复元本最善)中，记载的药效大多是以祛邪、改善气血流动为目的的，所谓的补益作用几乎没有记载(对“久服……”之类的神仙记述这里不作评价)，即补益不是用药物治疗，而是以食物摄取调养为基础的。作为治疗，总以治标为主体。

宋代频繁出现了饥荒，对一般民众采用补益治疗的情况多起来，与此相应，以发汗祛风、止痛、祛寒作用为主的附子，功效也向温阳(温里)发生了变化。于是，从《素问·热论》篇以来“阳病发汗，阴病吐下”的原则，一变而为“太阳病仅发汗祛风，少阳病用和解法，阴病的下法提早用在阳明病，同时补法在阴病中开始运用”，如此，一个新的治疗体系就形成了。

当阴阳两虚，体质衰弱的人，而患有温病为主的疫病时，与其治疗方法相应的《伤寒论》，强调了在阳病期应该禁用过度的发汗和下法。作为对策可以考虑的是，引起过度发汗主要原因的辛温药使用应该受到限制，和附子同理，川芎、当归等也属此类。根据《神农本草经》载，川芎的药效明确为“治中风”，现代虽然有大家都熟悉的治疗风寒头痛的川芎茶调散，而在《宋版伤寒论》中川芎完全没有使用。如同附子变化为阴病使用的温阳药一样，当归在《宋版伤寒论》中也主要用于厥阴病。吴茱萸也是一样，《神农本草经》记载的用法是“逐风邪”为主的治标方法，后世则变成了“肝经的温经药”。

由于恐惧过度发汗，转而对辛温药进行制限，其中也有“五辛之禁”。禅寺的山门入口见到“不许荤酒入山门”，这可以说和辛温类的野草能温阳强精理论的有关，二者有相通的地方。尽管韭、葱、蒜等蔬菜正是辛温药，是重要的发汗祛风药，但在《宋版伤寒论》中却不被看重，具体用例也仅见温里剂的白通汤。

3关于麻黄的用法

《宋版伤寒论》中，太阳伤寒用麻黄汤，伤寒用麻黄是一般的认识。《神农本草经》记载：“麻黄，一名龙沙，味苦温，生川谷，治中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”，可见麻黄不仅可以治疗伤寒，亦可适用于温疟，即温病系的疟病(广义伤寒)。在古代医学书中麻黄究竟是如何应用的呢？

下面以《肘后方》和《医心方》为例试作探讨。以《肘后方》治伤寒时气温病方第十三所见药方变化(略)和《医心方》治伤寒日期的用药变化(略)为例。《肘后方》首先用附子发汗，其次苦酸派用苦酸药，葱豉、葛根、升麻这样一些常用的药物出现了，麻黄是排在最后的。这其中的道理尚不清楚，也许作者葛洪属苦酸派，但必须注意到的是，原来排序在后的麻黄，后来却成为了辛温派的优势药物。当然也应考虑北方系植物麻黄在当时是如何流通的。在《医心方》中，麻黄的用法是“汗出后”症状仍未解，这完全出乎意外，今后有必要作进一步的研究。

4消失了的祛风清热剂

阮河南等苦酸派常用的祛风清热药有苦参、青葙子、艾、栀子、苦酒、乌梅等，后述的吴茱萸、山茱萸也属同类。以下让我们来看一下关于艾叶、白薇以及两种茱萸的实际用例。

4．1艾叶艾叶初载于《名医别录》，有“味苦，微温”的记载，现代中药学谓其“味辛苦，性温”，药性为温，能“散寒湿止痛，温经止血”，即一般众所周知的“暖宫”。《肘后方》云：“伤寒及时气温病及头痛壮热脉大，始得一日治疗方”，记载了艾叶作为单味发汗药的用法，也可见与黄连同煎的处方。《外台秘要方》引用《崔氏方》“阮河南，疗天行(病)七八日，热盛不解，艾汤方”，如无生艾用熟艾煎，“宜疗有大热者”，从这些处方中可见苦酸派的代表阮河南的临证思路，这些记录很明显与现代中药学的用法不同(译者注：文献举例略)。

4．2白薇现代认为白薇有“清虚热”作用，属滋阴、清虚热药。在《神农本草经》中载其有“主暴中风”的强烈药效。据森立之所说，这里的中风不是《伤寒论》的伤寒、中风，而是《金匮要略》的中风，属现在的卒中类。值得怀疑是，宋代以后出现了与现代相关的具有清虚热药效的白薇，这和古代本草书所说的白薇，是否是不同的两种药物呢？古代的白薇是什么？让我们作一考证吧。

古代本草书中的记述(译者注：限于篇幅，此处有大段的内容省略)《神农本草经》中有祛风作用的药物以辛药和苦药居多。《伤寒卒病论集》和《黄帝内经》是经宋代改订、出版以后，发展到现代的。伴随汉代和宋代的气候变化(寒冷期过渡到温暖期)，作为疫病的伤寒也从寒疫(狭义伤寒)变化为温疫(广义伤寒)，与此相应，临床急救医书《伤寒卒病论集》当然也面临相应变化。

但《神农本草经》作为历代官制本草书不断被引用，要想改变它是不可能的，所以古代内容保留在其中的可能性很高。因此，所谓祛风药，即在伤寒初期治疗中必用的发汗药，后世一般变化为辛温药，而苦药多被忽视了，这就有必要看一下汉代张仲景《伤寒论》以前的论述。

这里的必备知识是苦温派与辛温派的对立。提到古代的白薇(苦平)，可以认为其是苦酸派常用的药物。宋代林亿等属辛甘派，当然根据自己的观点进行修改也可以理解，但在温疫流行的宋代，避免用辛温药的过度发汗，确立了与原《伤寒论》不同的新《伤寒论》，宋代的校订本亦为我们所常见，所以在不知不觉中辛甘派的观点也就成了常识。即苦酸发散法成了被历史埋没的治法，《神农本草经》中所见的白薇，从植物种属来源看，是与现代所用的白薇不同的药物，如果想要使用古代白薇的话，莽草根是最合适的。

4．3山茱萸和吴茱萸

山茱萸的药能和基原的变化(译者注：限于篇幅，此处有大段的省略)宋以前的医籍处方仅写为“茱萸”。古代的本草书，如果看一下《神农本草经》、《名医别录》的记述，有惊人的相似性，可以认为二者的区别是不怎么明显的。对两种茱萸共同的用语都可见“寒热”“温中”“寒”“湿”“痹”“三虫”“风邪”“寒热”“温中下气”“五脏”，“小便”与“洩”同义，“疝”与“痛”同义。故可以说，两者几乎是同一类型的中药。

那么，古代诸书中没有清楚记载两种茱萸的区别，而基于当时的本草学知识，明确进行区分的是林亿等宋臣。《千金要方》的序文之后“新校备急千金要方例”中宋臣们明确写道：“古文记载要旨简素，门冬隐去天和麦，椒不能判别秦和蜀……古书仅言术，近代医家作为苍术使用而现在加上白字成为白术”。例如本来《千金要方》的“茱萸、门冬、椒、荆、术”，由北宋初期的宋臣(高保衡、孙奇、林亿)的校勘作业改成了“山茱萸、吴茱萸、天门冬、秦椒、蜀椒、杜荆、蔓荆子、白术”。

这里要特别注意的是，吴茱萸在《神农本草经》中的记述为“逐风邪，开腠理”，这与山茱萸在《名医别录》中的记述“风邪，寒热，出汗”，意义重叠。可见，两种茱萸在古代都有祛风发汗的作用。如《肘后方》中治伤寒时气温病方“已六七日热极，心下烦闷，狂言如见鬼状，起而欲走”，恰可考虑《宋版伤寒论》阳明病胃家实的病态症候。有与此相对仅“干茱萸三升”煎之，“得汗而愈之”的处方。但条文最后“恐失本方，必应用之，以此为秘”表示此为重要处方。这里“干茱萸”是山茱萸还是吴茱萸很不明确。

纵观《千金要方》关于发汗法的记述，“发汗散四(方十一首)”中有青散、赤散、华佗赤散，和防风、麻黄、附子(或乌头)、细辛、吴茱萸等一起使用。吴茱萸、山茱萸治伤寒、中风，可见于《本草图经》、《医心方》等书籍，也可见于《太平圣惠方》卷九“治伤寒一日候诸方”以下的伤寒历日法中。

既然在古代山茱萸、吴茱萸有作为发汗解表药的认识，为什么会在历史上埋没？吴茱萸在《神农本草经》中味辛，实际品尝或煎煮后为苦味。山茱萸与本草书所载相同，共为酸性。两茱萸应如前述苦酸派认为有解表、清热等作用，随着这一流派在历史上的消失，两茱萸作为发汗解表药的用法也逐渐消失了。