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第四节 其他妇科名家 一、沈鼎荪 （一）生平简介 沈鼎荪，男，1937出生于江西省樟树市，他出身于儒商家庭，祖辈中做官、行商、从医者众多，其六祖父是当地远近闻名的老中医。其父早年在无锡师从著名的针灸学家承淡安，曾任承淡安先生开办的中国针灸医学专门学校教务长，擅用金针治病，且取穴精准简单，效果极佳。沈鼎荪从小受其父影响，立志学中医。然当时之际唯有西医学校招生，遂于1951年考入江西省第一医士学校。1953年毕业后从事3年临床，又于1956年考入广州中医学院，成为新中国第一批中医大学生。入学之后，沈鼎荪勤奋学习，除通读《内经》等经典著作外，对后世医书和近代名医医案亦逐一悉心阅读，收获颇多，大大提高了中医基础理论水平。1962年毕业后分配到江门市中医院，先后到广东省人民医院，广东省中医院深造妇科与内科。学成之后沈鼎荪倡议设立妇科，得到院领导的认可，于1964年秋，邀请广州中医院学院罗元恺、黄耀燊两位教授为江门市中医院挂上妇科牌匾，成立中医院的妇科。1979年始任职江门市中医院（现为五邑中医院）副院长、院长直至1995年退休，期间曾担任广州中医学院客座教授、江门市中医学会会长、美国针灸学院顾问、香港新华中医药促进会顾问、澳门中西医诊疗中心行政及技术主任、美国世界传统医学科学院教授、美国A-care医院客座主任医师。1993年被广东省人民政府授予“广东省名中医”称号。 沈鼎荪教授长期从事不孕不育的诊治和研究，积累了丰富的临床经验，具有较高的造诣。他主持与参与的《罕见的t（6；12）伴原发不育家系分析》等8项科研项目，多次获奖，其中一项荣获国家级三等奖，广东省一等奖和江门市特等奖。在临床工作过程中，他擅长总结经验，积极撰写论文，从1965年开始，共撰写《千金鲤鱼汤的应用》等论文及译著30余篇，在各国家及省级刊物上发表，其中撰写的《不孕（育）症中医治疗八法》曾于1994年在美国拉斯维加斯首届世界传统医学大会上宣读，并获优秀论文奖及金杯奖。 沈教授曾多次赴中国香港、中国澳门、澳洲和美国等地讲学及义诊，发表中医科普文章；帮助澳门中医学会组织粤、澳、港、台中医学术交流大会；在澳门开设内陆第一间经澳门政府注册的中医诊疗中心；曾参加悉尼国际传统医学特色交流大会；被美国世界传统医学科学院聘任为客座教授；曾担任美国试管婴儿中西医国际科研组常务副组长及专家委员会委员。 （二）妇科学术思想 1.同病异治，创种子八法 同病异治是沈鼎荪教授临床经验的根本准则。同一疾病，由于发病时间、疾病发展的阶段及患者的体质不同，其反映的病机不同、证候不同，治疗方法亦不同。沈鼎荪教授擅长于不孕不育的诊治，由于该病的病因病机复杂，沈教授在前人的基础上，结合自身临证经验，总结提出了治疗不孕症的种子八法，其中包括温肾壮阳法、滋阴泻火法、养血资坤法、补益肺脾法、疏肝解郁法、调经治本法、去瘀通塞法、燥湿化痰法，强调对不孕症的患者不同证候特点进行准确辨证，选用合适的治疗方法，方能中的。 2.异病同治，准确把握病机 沈教授诊治疾病的另一个准则是异病同治。所谓异病同治是指不同的病，病因、病机、证型相同，可以用同样方法治疗。如江门五邑中医院官网曾报道过沈教授用相同的方法治疗两个不同疾病的患者，一个是反复试管婴失败的患者，另一个是异位妊娠切除一侧输卵管，而另一侧输卵管通而不畅的患者，因辨证发现二者均是痰湿证型，故均用苍附导痰汤加减治疗，最终两位患者都能受孕，取得了好的疗效。 3.不落窠臼，从“实”治精闭 对于男性不育症中的不射精症，属于中医“精闭”范畴。既往医家多从肾论治，认为本病以肾阴亏损，精少不泄或肾阳不足，排精无力的虚证为主。沈老在临床中发现一些男性不育症患者为青壮年，体质多壮实，且无阴虚阳虚脉证，而多见精神紧张，焦虑和阴囊挛缩等表现，故认为此类患者是实证，以肝郁气滞，痰瘀阻窍，精关开启失调为主要病机的，治疗上重在疏肝祛瘀，通络排精，善用自拟的通络排精汤治疗不射精症。 （三）临证经验 不孕症 沈鼎荪教授根据前贤“妇人以血为主，以肾为本，以肝为用”的脏腑学说，结合他多年的临床实践，总结了不孕症的中医治疗八法；不孕八法具体如下： （1）肾阳亏虚： 症见腰脊酸痛，肢冷畏寒，小便清长，性欲淡漠，少腹冰凉；女子有带下清稀淋漓，月事延期或紊乱；男子有阴头寒，阴囊湿冷，滑精和阳痿等症，脉沉迟细弱，舌淡苔白。治以温肾壮阳，常用方有右归丸，毓麟珠（《景岳全书》），续嗣降生丹（《求嗣保生篇》）和化水种子汤（《傅青主女科》）。 （2）肝肾阴虚有热： 症见消瘦，五心烦热，虚烦盗汗；女子有月经量多或先期；男子有精少、早泄、遗精或阳强不倒等症；脉细数，舌质红或干，苔少。治以滋阴泻火，常用方有大补阴丸，左归丸，两地汤和清骨滋肾汤。 （3）血虚： 症见面色苍白，头昏目眩，形体衰弱；女子有月经后期，色淡量少或闭经；男子有阳痿或精少等症；脉虚数或细，舌质淡体瘦，苔薄白。治疗用养血资坤法，代表方有四物汤和养精种玉汤。 （4）脾肺气虚： 症见面色苍白或萎黄，气怯神疲，食少便溏。女子有月经色淡量少，白带清稀；男子有精稀和早泄等症。需用补益肺脾法，代表方有四君子汤、补中益气汤和补肺汤（《永类铃方》）。 （5）肝气郁结： 症见烦躁或抑郁；女子有月经先后无定期，量少色黯有血块，经行腹痛和经前乳房胀痛等；男子有阳痿和不射精等症；脉弦，舌质黯红苔薄白。以疏肝解郁法治之，代表方有开郁种玉汤（《傅青主女科》）和逍遥散等。 （6）气机闭塞，瘀血聚积： 症见皮肤干涩，目眶发黑；女子有月经后期，量少色黯有瘀块，经行不畅，腹痛或腹中结块；男子有血精症和精淤症等，脉沉弦涩结，舌黯瘀斑。治以去瘀通塞法，代表方有少腹逐瘀汤（《医林改错》）和荡胞汤（《千金方》）。 （7）痰湿肥胖： 症见面色苍白，胸闷泛恶，性欲淡漠，形体虚胖；女子有月经后期，色淡量少或闭经，带下色白质稠；男子有精稀和阳痿等症；脉濡缓或滑；舌淡或胖，苔白腻。治疗用燥湿化痰法，代表方有苍术导痰丸和启宫丸。 （8）调经治本法： 沈教授提倡“中药人工周期”治疗，采用的三期用药法是经后期以复旧为主，用四物汤、左右归丸或归脾汤之类以健脾滋血，补肾填精，经中期以疏利为主，使气血通畅，从而有利于阴阳转化，真机（即的候）转出（顺利排卵），用逍遥散为主，经前期以平补阴阳气血及温暖胞宫为主，使之易于着床成孕，用温经汤为主，此法能调节建立正常的月经周期，故亦常用来治疗闭经。 （四）医案医话 病案一 妊娠水肿 吕某某，女，29岁，已婚。1974年8月6日初诊。妊娠水肿死胎3次，求孕。 患者1968年结婚，曾于1970年、1971年及1973年三次怀孕，均因妊高症（妊娠水肿型）伴羊水过多，致胎腹胀大畸形，娩出死胎，并产后大流血，三次均需输血抢救。产科谓为“孕卵发育畸形”，为母体安全计，建议绝育。因患者求子心切，心情矛盾苦闷，乃求诊于我院。刻下症见：患者精神颓唐，少气懒言，自诉口淡、胸闷，食少便溏，容易疲乏。诊其面色萎黄虚胖，苔薄白而润，脉虚滑。基础体温虽偏低但仍有正常双相型排卵曲线。男方精液检查也大致正常。 西医诊断：羊水过多。 中医诊断：子满。 辨证：脾虚湿盛型。 处方：参苓白术散加减。 党参30g，白术30g，茯苓30g，薏苡仁30g，扁豆30g，莲子15g，怀山药30g，北芪15g，陈皮6g，春砂6g。连服20余剂。 复诊自觉饮食增进，疲乏渐减，乃停止服药。1975年2月份停经受孕（末次月经1月3日），伴有恶心呕吐等早孕反应，与往次妊娠相比虽稍有减轻，但仍觉四肢重坠，并有小便短少现象，与往次妊娠水肿前的感觉有相似。为预防水肿再发，乃嘱其用千金鲤鱼汤治疗。 处方：鲤鱼一条（半斤以上）去鳞肠，水煮取汁，入白术15g，茯苓15g，当归12g，白芍9g，大枣30g，陈皮3g，生姜八片同煎服。 患者从怀孕第二个月就开始按医嘱每月服4～5次，一直服至妊娠九个月，未加用其他药物治疗。整个孕期轻松愉快，食欲增进，肢坠减轻至消失，一改过去孕三个月就开始浮肿的现象。产前多次检查血压，尿常规均正常，浮肿（-）。1975年10月18日作产，入XX医院，（因检阅过去病历，仍疑有胎儿畸形，乃拍腹部平片两张，未发现异常）。1975年10月20日顺产一男婴，重7.8斤，未有任何先天畸形。该婴儿现已2周岁，体格及智力发育正常。 按语：本病患既往病史考虑引起胎儿畸形的原因为妊高症、羊水过多所致，故沈教授嘱其大胆怀孕。其孕后为防水肿再发，沈教授擅用千金鲤鱼汤治疗妊娠水肿及羊水过多，功效卓著。千金鲤鱼汤出自唐《备急千金要方》，具有健脾行水、安胎的功效，适用于脾虚妊娠水肿。症见妊娠数月，面目肢体浮肿，肤色淡黄，皮薄光亮，少气懒言，食欲不振，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉滑无力。原方为白术土炒五钱，白茯苓四钱，当归身酒洗三钱，白芍三钱，鲤鱼一条重二斤，将鱼去鳞肠，用白开水煮取汁，每汁两盏，入上药末五钱，加橘皮少许，姜七片，煎至七分，空腹服。该方白术健脾，茯苓渗湿，当归、白芍养血，配以鲤鱼专治水气，药味简而组方严，沈教授将此方用于一些曾有浮肿孕史的妇女服用，均能减轻或避免浮肿而毫无副作用。 病案二 男性染色体异常性不育 谭某某，男，39岁，澳门籍，1993年1月10日初诊。已婚同居未避孕不育9年。 因婚后9年不育，先后在香港、澳门、广州等医院诊治，均诊断为“前列腺炎”，但久治无效，于1993年1月10日前来本院不孕（育）专科求治。既往曾患嗜铬细胞瘤所致高血压症，经手术治疗后痊愈。刻诊：头昏，乏力，遗精，腰痛，尿道灼痛，汗出，烦躁，舌淡有瘀点，苔薄黄腻，脉涩弦尺弱。体格检查：发育正常，营养中等，心肺正常，腹平软，肝脾未扪及，性器官发育正常。实验室检查：精液常规：首次（1月10日）精子数稀少，活动力为0，活动率极低。染色体检查：染色体核型46，xy，t（6；12）（6q25；12q13）。第2次（1月20日）精液常规检查：颜色灰白，量1.5ml，黏稠度（++），pH7.5，精子计数60×109/L，活动率0.20，活动力Ⅰ级，异形精子0.19，死精子0.80，白细胞（+++），液化时间30分钟。前列腺液常规：卵磷脂体（+），白细胞（+++）。B型超声波检查示前列腺增大。 西医诊断：男性染色体异常性不育。 中医诊断：男性不育症。 辨证：正虚（肾虚）邪实（水瘀互结）型。 处方：马鞭草、毛冬青各30g，田七（先煎）、车前子各10g，益智仁、石菖蒲、菟丝子各15g，怀牛膝、台乌药各12g，蒲公英20g。水煎服，守此方加减，隔日1剂，连服3个月。 二诊：1993年4月15日。 腰痛、尿道灼痛消失，乏力减轻，仍见面烘，五心烦热，虚烦盗汗。舌红，苔少，脉弦细数。精液常规：精子活动率0.50，活动力Ⅲ级，异形精子0.06。考虑肾阴亏虚夹瘀，治以滋肾育阴，佐以活血化瘀。 处方：毛冬青30g，怀山药、茯苓各20g，丹皮12g，琥珀、田七（先煎）各10g，怀牛膝、泽泻、杜仲各15g。上方隔日1剂，水煎服。 服药3个月后自觉症状消失。精液常规：精液量3ml，精子总数100×109/L，活动率0.80，活动力Ⅳ级。嘱其服滋肾育胎丸1个月，停药2个月，其妻于同年10月怀孕，并于1994年7月12日产下一重3.5kg的正常男婴，发育良好。 按语：中医肾虚不育的实质，包含着现代医学所指的内分泌、先天遗传及免疫性不育等众多的内容，这类疾病造成的不育大都应治肾，染色体疾病亦不例外。沈老认为：此患者前列腺炎虽然存在，但难以解释10天之内精液的如此差异，应该考虑是先天因素导致不育。于是作染色体检查，结果发现患者染色体核型为46，xy，t（6；12）（6q25；12q13）（该异常核型为世界首报核型）注。在由染色体异常引起的男性不育中，以核型47，xx，y为多见，但染色体易位也可造成。研究表明，生殖细胞死亡与有转活性的常染色体和失活的x染色体片段之间的干扰有关。沈老经多年研究，摸索出一套治疗男性y染色体及易位染色体等不育的治疗方法，治愈先天遗传所致之不育症。 注：该异常核型经湖南医科大学国家培训中心鉴定为世界首例报道，已载入《国际人类染色体基因库》。 参考文献 1.韩凤兰.江门市五邑中医院医生风采录（沈鼎荪）.江门五邑中医院官网.2010，1. 2.钟称，莫锦全.通络排精汤治疗不射精症45例[J].新中医，1991，9：40. 3.沈鼎荪.不孕（育）症中医治疗八法[J].实用医学杂志，1987，5：36-37. 4.沈鼎荪.千金鲤鱼汤的应用[J].新中医，1979，2：41，44. 5.黄郁.名中医沈鼎荪治愈罕见t（6；12）伴原发不育症1例[J].新中医，1995， 二、黄海龙 （一）生平简介 黄海龙，男，1941年生于江西省临川县上顿渡，广东省深圳市人民医院教授、主任中医师、广东省名中医、深圳市名中医、硕士研究生导师。曾任江西省中医院院长、江西中医学院中医系副主任、全国中医基础专业委员会委员，深圳市中医专家委员会委员，深圳市委干部保健专家委员会特约专家等。 黄海龙教授师从著名中医学家万友生、姚荷生、张海峰、杨志一教授等，黄海龙教授一直从事医疗临床与教学工作，桃李满园，擅长治疗内科疑难杂症以及妇科疾病，尤擅用纯中医药方法治疗各类继发性不孕症和妇科肿瘤。医术精湛，医德高尚，常被患者誉为“送子观音”“杏林高手”，是深孚众望的省、市名中医。出版学术著作10部，在国家、省级期刊上发表论文、临床报道、医案、医话等80篇。 （二）妇科学术思想 1.崇尚经典，注重临床 黄教授精通中医经典著作，强调学好经典、用于临床。他赞同“不读《灵》《素》，则不明经络，无以知致病之由；不读《伤寒》《金匮》，无以知立方之法，而无从施治。”的观点，尤其崇尚仲景学说，对《伤寒论》的113方、《金匮要略》的205首方熟记于胸，常验之于临床，并常用经方治疗临床上的疑难杂症，取得了良好的疗效。如在妇科方面，善用《金匮要略》中的桂枝茯苓丸治疗癥瘕，大黄牡丹汤治疗急性盆腔炎，运用《伤寒论》中的桃核承气汤、抵当汤、大黄䗪虫丸等治疗闭经等。他提出学中医是一个艰苦的过程，既要悟性高，又要勤奋好学，多临床、早临床，要耐得住寂寞，不为名利所惑，坚持临床，努力提高疗效。他还参与经典的教学，为中医经典的传播做出贡献。 2.中西医并重，突出中医药特色 黄教授认为中西医是不同历史条件下形成的医学，医疗方法不同，但防病、治病、保障人类身体健康的目的相同，中西医之争其实完全没有必要。中医、西医各有长短处，应互相尊重学习，取长补短，相得益彰。黄教授认为在疾病的诊治过程中应该中西医有效配合，疾病不同的阶段用不同的治疗方案，才是对病患有利，而不应停留在中医科不科学的争论当中。黄教授强调中医是国粹，是中华民族对世界卫生医疗史上的一大贡献，需要在中医前辈的基础上继续发扬光大，突出中医药特色。如在现代辅助生育技术中，黄教授积极发挥中医药的治疗特色，针药并用，有效提高妊娠成功率，防治早期流产，改善因促排导致的医源性“卵巢过度刺激综合征”症状，并能改善远期后遗症问题，如卵巢功能减退闭经等。 3.辨证求因，审因论治 黄教授在治疗妇科疾病中强调中医的整体观念，辨证论治的特点，针对不同的病因用不同的治疗方法，临证常细心捕捉出疾病发生的原因，审因论治。比如对血崩的治疗，黄教授通过详细问诊，了解到女性患者多有郁证，或大龄单身郁郁不乐，或单亲家庭缺少关爱，故治疗上以辨证求因为主，止血为辅，提出治肝为主，临床上常用丹栀逍遥散合其他止血方治疗。又如黄教授在治疗继发性不孕的患者中，很多是多种原因并存的，既有子宫肌瘤，又有子宫内膜薄、排卵功能不好的情况，黄教授把握时机，审时度势，找出不同时期的主要矛盾所在，逐个击破，才能得到好的疗效。 （三）临证经验 1.不孕症 黄教授在临床中善用纯中医药方法治愈各种原因引起的继发性不孕。归纳西医治疗继发性不孕，除了妇科炎症外，大致分为4类：一是内分泌失调，二是免疫性不孕，三是卵巢排卵功能障碍，四是输卵管不通。在以上4类不孕症的治疗中，黄教授都有应用纯中医药治愈的病例，且其中不乏经过西医治疗无效，病情复杂，治疗棘手的病例。 （1）内分泌失调： 对一些依赖黄体酮催经的患者，由于长期用黄体酮，导致促黄体生成激素不正常，黄教授的经验是首先“拨乱反正”，然后才调治月经，这类病人的治疗时间较长。而具体的治疗方法主要是辨证论治，从肝脾肾着手。至于调经的方法，黄教授以轻、中、重三法应对，轻者桃红四物汤，中者桃核承气汤，重者抵当汤，甚至大黄䗪虫丸。疗程一般3～6个月。而对于不孕症中高泌乳素血症，需要排除脑垂体微腺瘤、乳导管炎等，治疗上善用“坤安丸”为主加减。“坤安丸”乃广东省名中医刘菊芳教授的经验方。 （2）免疫性不孕： 主要通过检查免疫性不孕4项的相关抗体并排除其他原因引起的不孕症进行诊断，临床常见的是抗精子抗体阳性，也可兼见抗卵巢抗体、抗子宫内膜抗体、抗心磷脂抗体阳性。西医的治疗主要是禁欲或戴避孕套避孕，并可结合激素加胎盘组织液治疗，这些方法对部分病人有效，但激素及胎盘组织液的使用容易出现内分泌失调，顾此失彼。黄教授在临床上应用中医的辨证论治，主要分为两大类型：一是脾肾阳虚；二是肝肾阴虚火旺。脾肾阳虚的病人其临床表现主要是出现经期畏寒怕冷，喜温喜按，喜热敷脐下，白带多且清稀，性欲淡薄，经血淡，舌淡苔白润，脉浮缓而虚等，治疗以健脾补肾，温宫散寒为法，可选用玉屏风加二仙汤加五子衍宗丸加减治疗。肝肾阴虚的患者，临床表现为经期性情急躁，五心烦热，经血黯红，量少或多，有血块，腹痛，少寐易醒，多梦，经期乳胀，腰痛，生痘，性欲强，阴道干涩，舌红苔干，脉细数等，治疗以滋养肝肾，滋阴降火为法，可选用二仙知柏地黄汤加五子衍宗丸加减治疗。黄教授在治疗过程中常结合B超监测排卵，当B超提示卵巢中有接近成熟的优势卵泡（大小约15～20mm）时，采取“偷袭”方法，即在排卵期隔天同房不避孕，增加怀孕的几率。 （3）排卵障碍性不孕： 黄教授辨证施治，调经促排，常用四物汤养血调经，用半仙汤、五子衍宗丸等补肾益精促排卵。其中半仙汤乃黄教授的经验方，是其在反复临床筛选和B超监测排卵的经验总结中，选用补肾促排功能较好的三味中药仙灵脾、巴戟天、当归组成，在临床上取得良好的疗效。 （4）输卵管阻塞性不孕： 黄教授对这类病人并不主张行输卵管通液治疗，认为输卵管造影或者ECT核医学同位素示踪造影更适合。黄教授认为输卵管阻塞的主要病机是气滞血瘀，胞脉闭阻，故应以活血化瘀，理气通络为其治疗大法，予自创的黄氏通管汤治疗，并配合黄氏通管灌肠液、黄氏通管口服液治疗，多途径给药，使药力直达病所，充分发挥其治疗作用。黄氏通管方中用丹参活血化瘀为君，四物和失笑散等助丹参活血化瘀，柴胡、制香附、小茴香、刺蒺藜、皂角刺、路路通等理气通络，蕲蛇、地龙等理气通络、化瘀泻浊为佐使，全方具有活血化瘀、理气通络作用。多途径给药还包括保留灌肠及外敷法（又称中药离子透入法）。灌肠的方法是每日1次，每次用一次性灌肠袋内装250ml黄氏灌肠液，高位保留灌肠，滴数要慢，至少10～15分钟滴完。外敷法是用黄氏通管方药渣用塑料袋包好，再用布包，待温度60℃左右，外敷腹部输卵管阻塞的相应部位30分钟。或者用黄氏通管方药液10～20ml浸泡消毒纱块、外敷腹部输卵管相应部位，用治疗仪照射5～10分钟，反复多次。或用电吹风机对着浸药纱布用热风吹5～10分钟。 2.分期调节，针药并施运用于辅助生育技术 黄教授认为中医药能有效提高辅助生育技术的成功率，总结出准备期、降调节期、月经期、卵泡募集期、围采卵期和胚胎植入期6个不同时期的中医药治疗方法，探索出一定的规律，并强调成功的关键是辨证施治，整体调节。 （1）准备期：以调为主。黄教授认为在准备试管婴儿前，应用中医药调节身体阴阳、气血、脏腑，使之平衡，调整“肾—天癸—冲任—胞宫”生殖轴功能。此期常见的证型有：肾虚肝郁证、肝郁化火证、肝肾阴虚内热证、脾肾阳虚兼痰湿证、湿热瘀阻证。强调舌脉在临床辨证中的重要性，如舌绛红无苔常提示肝肾阴虚内热，患者心烦、情绪不宁，可影响卵细胞和子宫内膜的质量，容易导致早期流产；若舌黯夹瘀点瘀斑，提示瘀血阻滞胞宫胞脉，局部微循环不良，试管婴儿不易成功。治疗上根据辨证予滋补肝肾、疏肝解郁、滋阴清热、清热祛湿、化瘀祛痰等相应方药，达到受孕的最佳状态。 （2）降调节期：以补为主。此期为长方案超促排时期，治疗以养血填精、调补冲任为法，方用四物汤、左归丸加减：当归、川芎、白芍、熟地、枸杞、山萸肉、菟丝子、茯苓、怀山药。肾阳虚加巴戟天、肉苁蓉；肾阴虚加女贞子、旱莲草；肝郁者加香附、合欢花、玫瑰花；气虚者加党参、太子参；气阴两虚者加沙参、玉竹；睡眠不佳者加炒枣仁、夜交藤等。中药可运用至月经来潮或开始超促排。黄教授强调此期用药要以平补为主，不宜使用温燥药物，如鹿茸、淫羊藿、仙茅、肉桂、黄芪等，不宜用强活血药物，如桃仁、莪术等，应以滋补精血为主。 （3）月经期：以通为顺。月经期为新一周期的开始，子宫内膜去旧迎新，在月经前2～3天至经期3～4天，以养血活血调经为法，以通为顺，调节好子宫内环境，为以后受孕着床做准备。方用四物汤、失笑散加味：当归、川芎、熟地、白芍、益母草、香附、蒲黄、五灵脂、何首乌、炙甘草。经血量多有块则减川芎、加三七末、炒蒲黄等；经量减少加桃仁、红花等。痛经加延胡索、重用白芍，冷痛加吴茱萸、炮姜、艾叶。 （4）卵泡募集期：以促为主。此期从用促性腺激素刺激卵泡发育期，至卵泡近成熟，准备采卵前。治疗方法：滋肾活血，调节冲任。方用滋肾调冲方：当归、川芎、丹参、菟丝子、枸杞、紫河车、续断、巴戟天、苏木。肾阳虚者加鹿茸、淫羊藿、肉桂、鸡血藤；肾阴虚者加女贞子、龟板或鳖甲、丹皮；肝郁加郁金、香附、玫瑰花；大便干燥加肉苁蓉、桃仁等；虚烦不安者加百合、莲子心。合并气虚、阴虚及眠差者处理同降调节期。若过多卵泡同时发育，则宜改用降调节期养血填精方治疗，以保证卵子质量。对于卵巢反应低下及超促排卵中卵泡不多的患者，可加用针刺治疗。主穴：①关元、子宫、归来、足三里、三阴交、印堂；②五脏俞加膈俞、百会。两组交替使用。加减：肾阳虚加命门，肾阴虚加太溪、照海，肝郁加太冲、行间，失眠加四神穴（四神聪、神门、神庭、本神）。耳针取内分泌、肝、肾、脾、内生殖器、神门。 （5）围采卵期：以松为要。此期是卵泡近成熟，取卵至胚胎植入当日，称为围采卵期，这时应舒缓患者由于频繁检查操作引起的紧张应激状态。治疗以疏肝安神，益肾活血为法。方用滋肾调冲方加郁金、合欢皮、百合或莲子心。针刺：神门、四神聪、百会、五脏的穴位，如子宫、归来等。耳针取神门、内分泌、内生殖器、肝等。 （6）胚胎植入期：以固为主。此期自胚胎植入宫腔当日至妊娠实验日，时间为12～14天。治疗以益肾健脾，固涩冲任为法。用补肾固胎方：覆盆子、菟丝子、枸杞子、续断、桑寄生、山萸肉、怀山药、莲子、白芍、柴胡、当归。肾阳虚者加补骨脂或肉苁蓉，党参或黄芪，肾阴虚加女贞子、旱莲草、沙参、玉竹；脾虚泄泻加白术、茯苓；血热加黄芩、椿根皮等。结合针刺法，如精血不足者加五脏俞等，对精神过度紧张者，加百会、印堂或神庭。黄教授强调阴阳平衡是维持黄体功能的关键，辨证施治是成功的法宝。不要一味强调助肾阳，注意避免使用鹿茸、附子、仙茅等温肾阳之品，以及牛膝、枳实等“走下行之药”，要以用“固涩冲任”之药为主。此外还要注意对血热的患者应用滋阴清热中药，以防血热扰动冲任而致胚胎种植失败。同时强调此期针刺手法要轻，避免用合谷、三阴交等下胎穴位。 3.月经病辨证常责“肝、脾、肾”，治疗紧抓“气、血、瘀” 黄教授对月经病辨证常责之于“肝、脾、肾”三脏。一是古云女子以肝为先天，肝有主疏泄和藏血功能，与妇人情志变化和经血多少关系很大。二是脾有生血和统血功能，若脾不生血，血海无源，则月经少或闭经；若脾不统血，血不归经又会月经过多，甚至血崩。三是肾藏精，精血同源，古云“经水出于肾”，就是这个道理。 此外，黄教授临证时，对月经病治疗紧紧抓住“气、血、瘀”。对于“气”，如肝气郁结，气机不畅月经病可以伴随痛经、乳胀、胁满、郁郁不乐、善叹息等兼证；若肝郁化热化火，月经可以量多、色鲜、头晕头痛、口苦目眩、心烦易怒等兼证。如脾气不健，气血不足，月经病可以出现量少色淡红，后期甚至闭经；也可出现面色失华，神疲肢倦，胃纳不佳，头晕心慌，失眠，健忘等兼证；脾不统血则可月经过多，期长，面色苍白，少气懒言，心慌自汗等兼证。若肾气不足，除出现腰痛脚软，头晕耳鸣，小便频数清长或余沥不尽兼证，月经也可出现先后无定，或多或少等。对于“血”，血得热则妄行，月经先期量多，甚至血崩，经行吐衄等证；血虚则血海不足，月经后期，量少色淡，甚至闭经。血寒凝滞，血运不畅，则月经后期量少，甚至痛经，闭经，小腹痛，得温痛减，得热痛止等。对于“瘀”，瘀血可以阻滞经脉，经血不畅，而月经或多是由瘀血阻滞经脉，血液不循常道而溢于脉外所致；月经量少也是由于瘀血阻滞经脉，血液运行不畅所致。经血无论是多是少，都可出现经血有块，或大或小，伴随痛经或小腹坠胀等兼证。 至于临证用药特点，黄教授紧紧围绕“肝、脾、肾”和“气、血、瘀”选药。治肝如当归、白芍养血柔肝；柴胡、青皮以疏肝理气。治脾多黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气以生血、统血。治肾如淫羊藿、仙茅、巴戟天以补肾气，六味地黄汤滋肾养阴，化精血。治气如参芪术草补气生血统血；柴胡、青皮疏肝理气以调经。治血如四物汤养血调经；生地、丹皮、赤芍清热凉血；丹参、益母草活血调经。治瘀如桃仁、红花甚至水蛭活血化瘀。其他兼证，随症加减，如失眠加酸枣仁汤合二至丸；生痘加蕲蛇、地龙、刺蒺藜、皂角刺、防风；督脉虚，冲任不固加制龟板、龙骨、牡蛎等。黄教授强调临证时要辨证求因，审因论治，才能取得较好疗效。 4.卵巢功能低下 卵巢功能低下是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退的现象，以闭经、高促性腺激素和低雌激素为特征的疾病，促卵泡生成激素（FSH）＞40mIU/ml时提示卵巢早衰，卵巢中卵泡数量减少、耗竭。主要症状有月经不调甚至闭经、性冷淡、阴道干涩、性交疼痛、不孕、失眠、情绪低落等。西医用人工周期激素替代治疗，但存在各种禁忌证，其安全性尚存争议。黄教授用中医药治疗在临床中取得了良好的疗效。本病属于中医月经过少、闭经、不孕、人未老经血先竭的“虚劳”范畴，属于慢性疾病，其治疗疗程较长，黄教授强调治疗不能性急追求短期内见效，应遵循岳美中教授“治慢性病要有方有守”的教诲，许多病人的疗程都是大半年以上，才有好转的端倪，因此本病的治疗需打持久战。 黄教授认为其发病多与肝肾密切相关，治疗上强调滋补肝肾，因为“肝肾同源，精血互补”肝藏血，肾藏精，女子以肝为先天，肝血足，肾气充。故对这类病人，黄教授会用龟鹿二仙胶、五子衍宗丸、四物汤等治疗以贯彻始终。临证加减方面，若月经不调或闭经，则加用桃红四物汤加丹参、益母草以活血调经；宫寒则加淫羊藿、菟丝子、紫石、附子、肉桂等温肾暖肝；性冷淡宜用淫羊藿、仙茅、巴戟天、菟丝子、紫石英以及龟鹿二仙汤以补肾阳和补肾精。同时黄教授还注重养血柔肝，以舒畅气机，治疗病患的情绪低落等。 5.子宫肌瘤 子宫肌瘤为中青年妇女常见的良性肿瘤，属于中医癥瘕范畴。黄教授认为妇女恶露不行，或宫血排放不畅，或宫腔炎症的充血水肿，均易阻碍气机运行，气滞则血瘀，血瘀日久凝结成癥瘕。治疗当理气活血，化瘀消块。黄教授善用生化汤加化瘤汤治疗本病。生化汤出自《傅青主女科》，原本用于治疗产后血虚有寒，恶露不行，小腹冷痛。黄教授灵活运用，以当归活血补血，川芎、桃仁活血行气化瘀，炮姜温经化瘀，甘草补中。化瘤汤为黄教授治疗子宫肌瘤的经验方，药简效宏，由三棱、莪术、制乳香、制没药4味药组成。方中三棱破血中之气，破血祛瘀，行气止痛、化积消块；莪术破气中之血，以破气消积。二药相伍，气血双施，活血化瘀，行气止痛，化积消块之力彰。制没药散血祛瘀，消肿定痛，制乳香调气活血，化瘀定痛，二药相兼而用，为宣通脏腑，流通经络之要药。组方后可治疗子宫肌瘤属于寒凝血瘀型者，此方不适合湿热壅滞型的患者。 6.卵巢囊肿 卵巢囊肿属于中医癥瘕、积聚范畴。《灵枢·水胀》中提到了本病的发生，“寒气客于子门，子门闭塞”，以致“气不得通，恶血当泻不泻，胚以留止”所成。明代张景岳总结前人之说，指出癥瘕乃“或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留；或忧思伤脾，气虚血滞；或积劳积弱，气弱而不行；总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成矣”。本病病因为脏腑功能失调，气机阻滞，瘀血客于胞脉，日积渐成。本病的发病机理主要是气滞血瘀，客于胞脉不散。治疗以活血化瘀，理气通络为法，黄教授的自验方就是在此理论基础上拟定的，取得了良好的临床疗效。方中以丹参活血化瘀为君，当归、川芎、赤芍、生地等助丹参行血活血为臣；柴胡、制香附、刺蒺藜、皂角刺等理气通络。黄教授在临床中辨证用中药内服、外敷、灌肠三法俱用的方法，配合B超检查动态观察病情变化进行治疗。若为因虚致瘀，气虚血瘀者，黄教授则用当归补血汤合四物汤补气活血，以生化汤合化瘤汤活血化瘀、温经止痛，更用《金匮要略》中桂枝茯苓丸加强化瘀散结止痛之力。 7.异病同治，善用虫类药 黄教授擅长治疗疑难杂症，准确把握疾病的病机，认为顽疾常与风、痰、瘀有关，治疗上异病同治，采用祛风、化痰、通络、活血等方法，善用虫类药，如全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、蝉蜕、蕲蛇、乌梢蛇、白花蛇、蛇蜕、土鳖虫、水蛭、虻虫、䗪虫等，达到良好的疗效。黄教授的经验方丹参蕲蛇汤治疗面部痤疮，应用蕲蛇、地龙祛风通络、凉血止敏；应用伤寒抵当汤治疗顽固性闭经，灵活运用水蛭、土鳖虫以破血通经逐瘀，临床疗效良好，这些临证特色也得到了患者的认可。 （四）医案医话 病案一 顽固性闭经 患者某，女，28岁，2004年4月初诊。月经停闭2年余。 人流后月经不调，有时两三个月不来，用黄体酮治疗，月经才会来，但量少（护垫一二块），期短（一二天干净）色黯。经前乳房胀，乳头痛、烦躁、难以入寐，人渐发胖，以后发展到不用黄体酮月经就不来，已有一两年了，西医诊断为内分泌紊乱引起的闭经。因此转请黄教授治疗。2004年4月初首诊：主述如上，舌黯红，苔干，脉细小。 西医诊断：闭经。 中医诊断：闭经。 辨证：瘀血闭阻，胞脉不通型。 处方：先以桃红四物汤治疗，寸效未进。继以桃核承气汤治疗亦不应。再以抵当汤。 水蛭5g，虻虫10g，桃仁15g，大黄5g，丹参15g，益母草10g，川牛膝10g。每日1剂，水煎两服。并嘱服后小腹有微痛，见红即停药，不适随诊。 3剂后，毫无动静。加重水蛭为10g，大黄10g，再服3剂，也无反应，既不腹痛，也不见红。黄教授思考良久，在上方基础上加土鳖虫15g，地龙10g，以米酒、红糖调服3剂后，病人告知阴道有点咖啡色液体流出，应该是月经初现端倪。之后每次月经前10天照服上药5至7剂后，月经才慢慢来，开始量少后增多，不几日即转正常，经血黯黑转红。治疗3个月，顽固性闭经才治愈。 按语：月经不调，以致闭经，很多女同志开始图方便，多用黄体酮治疗，后来出现不良反应才请中医诊疗。黄教授开始常用一般调经方药，如活血调经的桃红四物汤治疗。若不效，才考虑用活血化瘀、通下瘀热的桃核承气汤治疗。再不效，才会用重方大剂，如破血逐瘀的的抵当汤之类。若闭经属于寒证或虚证，又当别论。桃核承气汤和抵当汤都是《伤寒论》方剂，主治太阳病蓄血轻、重证，但黄教授常用来治疗闭经。一般妇对方中的水蛭，俗称蚂蟥，都很害怕。但经黄教授解释后能接受，出现疗效后更使疑虑渐渐打消。 病案二 垂体泌乳素升高不孕症 陈某，女，30岁。已婚，2011年6月初诊。已婚宫外孕后未避孕未孕1年。 结婚四年，因宫外孕于2000年4月手术治疗。术后出现右侧输卵管梗阻，曾经中西医治疗未受孕。于2001年6月请黄教授诊治，症见月经量多、腰痛、经前乳房胀、寐差、外阴痒、白带多。舌苔白，脉弦。化验报告抗精子抗体阴性，B超报告两侧卵巢均有排卵，未发现包块囊肿。夫妻性生活正常，多次妇检阴道正常。黄教授先以补肾促排卵，疏肝以助孕为治，两个月后仍不受孕。嘱其做性激素六项检查，垂体泌乳素（PRL）38ng/ml（正常值0～25ng/ml），但无溢乳现象。 西医诊断：①高泌乳素血症；②继发性不孕。 中医诊断：不孕症。 辨证：肾虚肝郁型。 处方：仙茅，淫羊藿，菟丝子，白芍，五味子，麦芽，山楂（原文未标注药量）。每日1剂。同时配服坤安丸，每日2次，每次10g。 治疗两个月后，2001年11月告知怀孕。2002年7月生一健康男婴。 按语：垂体乳泌素升高可据性激素六项检查结果确诊。垂体乳泌素升高亦可导致不孕，西医多用溴隐亭治疗。但溴隐亭副作用大，且停药后反跳现象明显。故黄教授在确诊后单用中药治疗。从脉症看，本例证属肾虚血亏夹肝郁，故治以补肾养血调肝为主，佐以传统回乳药物麦芽、山楂增强调肝作用。“坤安丸”“补肾调肝敛乳方”是广东省名中医、中医妇科专家刘菊芳教授的经验方，临床验证此方药对本症有满意的疗效。 病案三 输卵管阻塞不孕症 张某，女，33岁。1999年1月25日住院。住院号211027。已婚同居未避孕未孕10年。 夫妻性生活正常。症见月经量多，有血块，色黯，平时白带夹黄，外阴痒，口干，烦躁。舌苔白，脉浮。B超跟踪检查卵巢排卵显示两侧均有优势卵泡，免疫血清抗精子抗体检查阴性，性激素六项检查正常，ECT核素检查报告双侧输卵管阻塞，西医诊断为输卵管阻塞不孕症。经治疗3个月仍未受孕。出院后请黄教授治疗。 西医诊断：输卵管阻塞性不孕症。 中医诊断：不孕症。 辨证：气滞血瘀、胞脉阻塞，兼有湿热型。 处方：黄氏通管方。 丹参15g，益母草10g，当归10g，赤芍10g，生地15g，刺蒺藜10g，皂角刺10g，柴胡10g，制香附10g，蕲蛇10g，地龙10g，五灵脂10g，蒲黄10g，路路通10g，王不留行10g，山甲珠6g，小茴香10g。日一剂，水煎服。 后改服黄氏通管口服液“院内制剂，批号：（99）深卫制剂第（PI-059）号”，每日三次，每次50ml。并予黄氏通管灌肠液（批号同上）250ml高位保留灌肠，每日一次，经期停用。同时用纱布浸泡灌肠液外敷腹部两侧输卵管相应部位，然后用中药离子透入治疗仪照射；配以土茯苓15g，苍术10g，黄柏10g，苦参10g，煎水外洗阴部，直到黄白带消失、外阴不痒为止。四法综合治疗3个月，期间曾作输卵管通液试验，报告输卵管通畅。1999年5月中旬告知已怀孕，次年顺产一健康女婴。 按语：黄教授认为输卵管阻塞的主要病机是气滞血瘀，胞脉阻塞不通。故活血化瘀，理气通络为其治疗大法。黄氏通管方中丹参活血化瘀为君，四物和失笑散等助丹参活血化瘀为臣，柴胡、制香附、小茴香、刺蒺藜、皂角刺、路路通等理气通络，蕲蛇、地龙、山甲珠等理气通络、化瘀泻浊为佐使。全方具有活血化瘀、理气通络作用。多途径给药可使药力更好更快地到达病所，充分发挥治疗作用而达到满意效果。三年多来运用该法已治愈输卵管阻塞性不孕症20多例。 病案四 子宫肌瘤合并继发性不孕症 患者某，女，28岁。已婚，2007年11月22初诊。已婚流产后未避孕未孕2年余。 结婚4年，夫妻生活正常，曾流产1次，之后未避孕，一直不孕。经B超检查报告子宫后壁下段见一低回声区：13mm×11mm×13mm，边界清楚，考虑为子宫肌瘤。2007年11月22日，请黄教授治疗。诊见身体略胖，自述月经不调，色黯红，量少，有血块，月经伴小腹隐痛，3～4天干净。舌质偏黯苔干，脉浮涩。 西医诊断：①子宫肌瘤；②继发性不孕。 中医诊断：①癥瘕；②不孕症。 辨证：血瘀型。 处方：生化汤合化瘤汤加减。 当归10g，炮姜10g，川芎10g，桃仁10g，甘草10g，三棱10g，莪术10g，制乳香5g，制没药5g，丹参15g，益母草10g。日1剂，水煎服，每日2次。又以桂枝茯苓胶囊，每日3次，每次2粒，饭后服，经期停用。嘱忌服酸冷油炸食物。 二诊：2008年1月26日。 上方治疗2个月后，复诊告知月经逐渐正常，量稍增多，经色转红，没有血块，腹不隐痛。2008年1月24日复查B超，报告子宫内回声均匀，未见实性光团，宫腔线居中，子宫内膜厚度为6mm，在正常范围。患者治好子宫肌瘤后，要求继续治疗继发性不孕症。在月经正常情况下，检查内分泌6项、不孕免疫3项均正常。输卵管核素ECD示踪检查，报告两侧输卵管通畅，唯B超报告卵巢排卵功能不全，子宫内膜虽正常，6mm尚薄。黄教授以补肾促排卵、养血以调经为治。 处方：半仙汤合五子衍宗丸及四物汤加减。 当归10g，巴戟天15g，仙灵脾10g，枸杞子15g，金樱子15g，覆盆子15g，菟丝子15g，制首乌15g，大枣10g，川芎10g，白芍10g，生、熟地黄各15g。每日1剂，水煎服，每日2次。 治疗到3月中旬，告知月经不来，尿妊娠检查阳性，初诊妊娠。4月中旬B超报告宫内见妊娠囊，并有胎心搏动，为正常胚芽。 按语：这例病妇先治子宫肌瘤。黄教授善用生化汤，以当归活血补血，川芎、桃仁活血行气化瘀，炮姜温经化瘀，甘草补中。张秉成在《成方便读》中赞赏方中当归养血，甘草补中，川芎理血中之气，桃仁行血之瘀，炮姜色黑入营，助归草以生新，佐芎桃而化旧，生化之妙，神乎其神。黄教授再加丹参、益母草活冲任之血，祛胞宫之瘀，更相得益彰。尤其要指出黄教授的经验方化瘤汤治疗子宫肌瘤，药简效宏，由三棱、莪术、制乳香、制没药4味药组成。意取张锡纯《医学衷中参西录》中活络效灵丹组方之妙。方中三棱破血中之气，功专破血祛瘀，行气止痛、化积消块；莪术为气中血药，善破气中之血，以破气消积。二药相伍，气血双施，活血化瘀，行气止痛，化积消块之力彰。诚如王好古所说“三棱，破血中之气，肝经血分药也。三棱、莪术治积块疮硬者，乃坚者削之也”。制没药，据《中药大辞典》载，炮制方法有二：一是取拣净的没药置锅内用文火炒至表面稍见熔化点，取出放凉；二是或炒至表面稍见熔化时，喷洒米醋，继续炒至外层明亮光透，取出放凉。制乳香的炮制方法同制没药。制没药的功用主治，《中药大辞典》说：治散血祛瘀，消肿定痛……治癥瘕”；制乳香的功用主治，《中药大辞典》说：治调气活血，定痛，治……痛经，产后瘀血刺痛”；《纲目》说：乳香活血，没药散血，皆能止痛消肿，生肌，故二药每每相兼而用”。《医学衷中参西录》也说：“乳香、没药，二药并用，为宣通脏腑，流通经络之要药，故凡心胃胁腹肢体关节诸疼痛皆能治之。又善治女子行经腹痛，产后瘀血作痛，月事不以时下”。不过张锡纯临床使用乳香没药为生用，现在多炮制使用。黄教授认为三棱破血中之气，莪术破气中之血，二药合用，古人认为有推墙倒壁之力；再加上乳香活血，没药散血，推陈出新。而桂枝茯苓胶囊治疗子宫肌瘤、乳腺肿块、卵巢囊肿，已为临床同道所常用的有效中成药。 |
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