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“从急诊科引入床边血液净化之后，稳定内环境变得比较简单，如果没有呢？” 从夜班接班后开始写！ 白班医生，“来了个钾低的，血钾最低1.48，刚测完，补到了2.61，但是刚才病人家属说，患者手脚麻，你过会去看看吧？” 白班医生反复交代了好几遍，下班了。 刚接完班，家属就来找我，家属一口很标准的东北话，高大壮，大肚子，语气很差，阴沉着脸“你看看到底怎么办，手脚麻的很厉害。” 跟着家属到达病人床边，病人，女，47岁，诉，手脚麻，口渴，心率，血氧饱和度，血压都很正常。 病人的丈夫回去就给病人按摩脚和腿，证明病人麻，痛苦焦虑面容，口唇很干燥。 我问，“口渴吗？” 病人，“渴，喝了很多水，现在麻。” 带着规培生回到办公室，还没坐下，家属又来了，问“怎么办？” 我说“稍等，急查个血，再给你处理！” 急查电 肾，翻看病人的病例和化验单。 病人乏力3天入院。既往体健。 入门诊时的电 肾如下  我接班前的电 肾  看完病人的化验，病人肯定是有基础肾病的，因为肌酐高，现在首要处理的是电解质紊乱！！！ 钾一直补着，明显的升高，低钾和低钙都会导致麻！ 测血清钾是比较准确的，但是钙这种离子，受很多因素的影响，离子钙高低还是需要临床去确定，钙离子实际值受白蛋白和ph值得影响。 思考着家属又来找我！ 根据病人的化验，病人二氧化碳是下降的，钙是降低的，病人麻一下午了，所以先采取了先带两层口罩，怀疑麻导致病人焦虑。（错误的判断） 床边观察30分钟，无效！ 立即补充氯化钙1g，30分钟后泵入。 复查电 肾出来。  钙的丢失较前是明显的，合并二氧化碳升高，所以实际离子钙降低更加明显。 如果给我台血滤机，我可以几个小时给她处理好！！ 根据以上，我确定患者血钙导致的麻抽搐。 因为家属态度不好，所以出来结果我就快速就给家属交流病情。 走到病人的床边，看到床边一个桶，里面全是水，我问“这是啥？” 病人回答我，“这是尿。医生让留24小时。” “你这尿，6000ml都没问题了，这是今天白天的？” “是啊，今天的。” 我顺着床走到另一边，怕碰到那桶尿。 走到另一边，我发现一个吃剩下的西瓜，又大又红，但是就剩下一点，我问“你吃的？” “是啊。” 我说，“你尿这么多还吃，别吃了！西瓜还利尿。” “我渴啊？” “你渴就喝水。” 我继续说，“你这应该是尿出去的太多导致的低钙，补起来应该能好。” 走回办公室，一路上就在想。病人渴，但是渗透压不高？尿量还这么多？矛盾！！ 毕竟渗透压升高导致抗利尿激素分泌，导致渴觉？ 病人尿量如此多，肌酐竟然还高？ 让我找原因，太难了，我也就能处理一下。 我又给病人补了1g氯化钙，氯化钙1g最高提高0.2，2g钙补充完病人的麻好了。我也就当没事了一样，继续我的夜班。 第二天下夜班后，坐着无聊，就翻看了一下病人的情况。 病人昨天24小时尿了7300ml，夜尿不多？所以排除尿崩！ 血管紧张素及醛固酮升高二倍，这个失液量，血压还能稳定住，感谢这两个激素，肯定是继发的，也不是这俩激素导致的尿崩。 病人24小时尿钾、钙、氯等稍高？ 查房的时候主任提醒了一句，“你查24小时这天，是最低的，怎么会查出低！复查？” 这有道理，主任厉害！ 既往体健，否认高血压糖尿病，病例上是这么写的。 排除肾脏原性的，导致肾脏损伤最常见的就是糖尿病及高血压。 我就跑病人床边问，“你原来没住过院，没发生过这个情况？” 病人，“2个月前，在…附院住院，也没说啥，好了就让我出院了。我回老家，又发生了一次，检查好多，也没给我说啥，好了就出院了。这次又乏力，就又来了。” 听完她说的话，我回答，“不可能，不可能让你无缘无故出院。” 看完病人的尿常规，初步有了诊断，后让家属送来既往病例，诊断明确。病人及家属隐瞒病情，隐瞒病情的原因不知，上个医院其实已经诊断明确了。 尿常规如下  问： 病人得了什么病？提示：两个病。复查24小时钠钾氯确实高。 导致电解质紊乱的机制？ 下一步治疗？ |
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