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尽管新型降糖药物更新不断，但 2010 年、2013 年以及 2017 年，连续 3 个版本的《中国 2 型糖尿病防治指南》都有一个不变的治疗路径，那就是全程生活方式干预。 但临床上我们经常会碰到有些糖尿病患者对此不以为然，甚至更依赖于降糖药物治疗。用了最前沿的新药，那么最基础的饮食、运动治疗还需不需要？全程生活方式干预是否更具有不可撼动的地位？ 下面我们就通过一个病例来谈谈「糖尿病患者血糖控制不良，最基础的饮食与最前沿的新药，到底先捡起来哪一个？」的问题，以及为什么我们总在强调患者的自我管理？ 
患者男性，68 岁，糖尿病病史 12 年，高血压病史 11 年。长期服用 3 种降糖药「二甲双胍 500 mg，3 次/日，拜糖平 50 mg，3 次/日饭中嚼服，维格列汀 50 mg，1 次/日早餐后口服」，糖化血红蛋白控制在 7.6%。8 月 31 日，因不稳定心绞痛住院治疗，9 月 3 日行冠状动脉造影示大致正常。出院诊断为缺血性心脏病，2 型糖尿病，高血压病（3 级，极高危）。当时出院医嘱：继续口服 3 种降糖药「如上所述」，以及可定、雅施达等调脂、降压药物，于 9 月 7 日出院。近期空腹血糖一直在 8～12 mmol/L 之间，餐后血糖在 12～15 mmol/L 之间。听说我们医院招募糖尿病患者进行某个新型降糖药物临床实验，打算再试试新药。于是来门诊报名。因患者刚刚出院，住院病历完整，不需再另行检查，主要是解决血糖控制与糖尿病自我管理的问题，那么就分 4 步走：评估情况，制定个体化计划，患者教育，实施计划并定期评估。 当我们对患者的饮食、运动、血糖监测、药物、心理等方面的情况进行评估时，患者多少有点不解，他说：我就血糖高，过来参加新药的临床试验，咋还要问这么多，我前段时间刚出院，病历上都有。我跟他说：就算要参加最新的药物临床试验，也必须先把饮食管理这件事捡起来才能参加后续的临床试验。
他说：我各种降糖的饮食方法都试过，糖尿病控制 5 驾马车的讲课也听过，赶上有时间也试过，这段时间因为疫情，就只有运动不太规律，中午习惯喝个 1 两白酒，也没见我血糖好多少哇？这饮食管理真有用？通过对患者的沟通与评估，我们不难发现患者在饮食、运动等基础糖尿病管理方面存在很大的问题，因此我们采取了以下措施：· 建议患者用「饮食与测量日记」的方式，记录其在饮食、运动、血糖监测上的行为改变计划和实施过程。· 由于患者空腹血糖 7.6，为抑制肝糖原的输出，降低空腹血糖，遂将二甲双胍 500 mg，3 次/d 调整为 1000 mg（2 片），2 次/日，早晚饭后半小时口服，其拜糖平、佳维乐剂量不变。针对这个患者，我们按照《中国 2 型糖尿病防治指南》的要求，进行了以下内容的教育：① 糖尿病的自然进程，② 糖尿病的临床表现，③ 糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症，④ 糖尿病的血糖、血脂、血压控制目标，⑤ 饮食计划和干预措施，⑥ 规律运动的原则「运动时间、频率、强度、类型」，⑧ 饮食、运动、口服药的动态平衡。01、饮食种类怎么选？低血糖指数食物有利于血糖控制。稀饭生糖指数 GI 是 87，是高 GI 食物「＞ 70」，而鸡蛋、豆浆或牛奶是低 GI 食物「＜ 55『例如牛奶的 GI 是 27』」。患者通过自己的「测量记录」中所显示的直观对比，自此就将早餐喝稀饭改成冲鸡蛋、牛奶或豆浆等低升糖指数食物。这样直观的控糖效果对比，比医生耳提面命的唠叨，管用得多！ 02、饮食管理方法也有小技巧 —— 餐盘法 患者在未经健康教育之前，不会控制饮食的总热量，对饮食的结构与比例也没有合理的概念；而健康教育之后，患者每餐都能按餐盘法吃饭 —— 蔬菜的比例占餐盘的 1/2；谷类占 1/4，蛋白质类食物占 1/4。 通过日记，掌握了餐盘法 调整前：例如 9 月 14 日早餐是窝头 1 个，山药 2 块，炒丝瓜 1 盘，鸡蛋 1 个，结果餐后血糖 13.2，问题在于主食占 2/4，主食过多。调整后：例如 10 月 8 日早餐主食改为一种：窝头 1 个，炒黄瓜木耳菜 1 盘，冲鸡蛋 1 个，主食占 1/4，比例达标，且饭后运动 1 小时，结果餐后血糖就是 8.7「达标」。患者通过使用掌握餐盘法，自行控制主食数量和比例、并且结合餐后 1 小时的运动，明显了改善血糖。 03、进食量怎么控制？—— 定量进餐，保持碳水化合物数量相对固定。 碳水化合物摄入量直接决定了餐后血糖水平，合理摄入碳水化合物对餐后血糖的控制尤显重要。根据《中国糖尿病医学营养学治疗指南》，需要计算每个人每天所需要的碳水化合物，但是一般患者很难做到每天计算主食量。 因此根据中国人的平均身高和体重，大部分糖尿病患者每餐主食 2 两左右，另外，需要告知患者学会识别主食、水果、含淀粉蔬菜、乳类（少量乳糖）这 4 大类食物含有碳水化合物的数量，然后根据血糖测量的结果，增减主食，以保持碳水化合物数量相对固定。 通过日记，学会控制管理饮食 调整前：例如 9 月 10 日，早餐是煎饼 2 个，炒蘑菇 1 盘，鸡蛋 1 个，餐后血糖 16.1；调整后：例如 9 月 19 日，早餐是窝头 1 个，鸡蛋 1 个，炒丝瓜 1 盘，餐后血糖 10.9（相比 16.1，血糖回落）。由于早餐后的血糖基本达标，午餐继续控制，午餐是煎饼 1 个，蒸鱼头 1 个，餐后血糖 6.4；9 月 20 日，午餐是玉米 1 个，酸菜鱼 1 碗，餐后血糖就是 5.5；晚餐的饮食是玉米 2 个，酸菜鱼 1 碗，餐后血糖就是 8.5。另外，由于每个人的胰岛储备功能不同，对食物的血糖反应不同，而饮食日记的优点就是可以有助于患者「摸着石头过河」，找到适合自己的主食以及其使得血糖达标的数量，然后相对固定即可，这种方法简单易学，容易掌握，几乎适合于每个人。饮食控制后，患者可能会有饥饿感，因此，可将减少下来的食物，加餐放在两餐之间吃，例如早餐和中餐之间、中餐和晚餐之间。每次不要吃太多，例如上午吃半个苹果是可以的，另外半个可以放在下午吃。另外，豆类、富含纤维的谷物类「每份食物 ≥ 5 g 纤维」、 蔬菜和全谷物食物均为膳食纤维的良好来源，提高膳食纤维摄入对饱腹感有益。比如这个患者，选择了午餐 1 个煎饼「≠街边杂粮煎饼」，餐后血糖就是 6.4（如上图）。指南不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量。男性不超过 25 g「45 mL 白酒」。这个患者每天中午 1 两白酒「25 ml 酒精」，每周 7 次。因不超过量，血糖达标。养成健康的生活习惯，培养活跃的生活方式。如增加日常身体活动，中等强度的体育运动「如快走」，减少静坐时间「如每天坚持饭后运动 1 小时」，血糖逐渐达标。10 月 12 日，患者第三次来诊，检验这段时间以来的管理成果，其血糖控制在空腹 6 mmol/L，餐后 8 mmol/L 左右。一个月的时间，该患者通过规范的糖尿病教育和自我管理，血糖顺利达标。这个患者没有进行生活方式干预，所以即便是三联药物，还是要从头开始。让患者使用「饮食与测量记录日记」的方法，既融入了糖尿病自我管理的 5 驾马车，也融入了 3 种糖尿病医学饮食治疗方法：血糖生成指数法、餐盘法、碳水化合物计数法。
2 次糖尿病门诊教育，1 次电话指导，加上患者自己及时测量血糖并记录，在专业人员的指导下「摸着石头过河」，最终找到了自己的「糖尿病自我管理之路」。对于大多数糖尿病患者来说，饮食和生活方式干预是管理糖尿病的基础，也是使得各类降糖药发挥良好降糖作用的基础。无论是基础的饮食、生活干预，还是最前沿的新药，都不可偏废，并且要持之以恒，才能达到提高糖尿病患者自我管理能力的目的。
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