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前言： 大黄黄连泻心汤治疗上消化道出血，苓桂术甘汤治疗水心病，葛根汤治疗颈椎病……三个医案学起来！ 大黄黄连泻心汤 病案 2009年5月我战友郭某，电话告诉我她的姨父患了肝癌，患者现在内蒙古太仆寺旗的一所医院急诊救治，患者现在出现上消化道出血，呕血不止（具体出血量不详），当地医院让患者转院到沈阳的医院就诊。她请我想办法用中药止血，我没有见到患者一时无法决定，突然想到读《刘渡舟伤寒论讲稿》的大黄黄连泻心汤的时候，刘渡舟曾经在该条文最后说，本方治疗鼻衄、牙痛吐血、睡眠不佳、心下烦效果非常好，并说唐容川《血证论》治热性的吐血，头一个方子就是大黄黄连泻心汤，但是用法比较奇特就是大黄、黄连用开水泡一会，然后就喝，这个方法符合原文中本方的用法，原文是这样用的“上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服”。受此启发，我电话告诉她用生大黄5g，打碎开水冲后，待水的颜色变黄后温服。这个办法实在是不知道是否会有效果，姑且一试吧。用后第二天她电话告诉我，吐血竟然止住了。以后用这个办法治疗几例吐血均效果奇佳。 【讲解】 《伤寒论》第154条曰：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”对于本方的注解尤以《金匮要略浅注》为妙，其曰：“此为吐衄之神方也。妙在以芩、连之苦寒泄心之邪热，即所以补心之不足；尤妙在大黄之通，止其血，而不使其稍停余瘀，致血瘀后酿成咳嗽虚劳之根。”使用本方取效的关键在于短时间泡药的办法。 苓桂术甘汤 病案 王某，女，28岁，2013年7月26日门诊就诊。患者精神差被人用轮椅推入诊室，自诉今晨出现心慌，自觉心中有水，并且水在心中左右晃荡；胸闷气短，同时伴有自觉左颈部动脉处跳动面部有暗红色斑，以口鼻周围为多；易受惊吓；二便正常，舌红苔薄白，脉弦。心电图、心脏彩超、胸片均未见异常。中医辨证水饮留于胸中。《金匮要略》曾云：“病痰饮者当以温药和之。”此为苓桂术甘汤证，用药如下：白术15g，茯苓15g，桂枝9g，炙甘草6g，3剂，水煎服，日1剂。 二诊：2013年7月30日门诊就诊，患者步入诊室，精神状态佳，自觉心慌、心中有水并且水在心中左右晃荡的症状显著减轻胸闷气短和自觉左颈部动脉处跳动症状消失；面部仍有暗红色斑以口鼻周围为多；自觉咽部有物附着，吐之不出，咽之不下；二便正常，舌红苔薄白，脉弦。上方加半夏厚朴汤，用药如下：白术15g，茯苓15g，桂枝9g，炙甘草6g，法半夏9g，厚朴9g，生姜15g，苏叶6g，5剂，水煎服。 后见到她爱人（在我医院工作），他说上述症状消失了。 【讲解】 这个患者为什么是苓桂术甘汤证？我们先看《伤寒论》第67条，原文如下：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”伤寒大家刘渡舟教授称此证为“水心病”，刘渡舟教授认为，苓桂术甘汤证的发病关键是“水气上冲”，极易引起心悸、胸闷、短气。临床辨识此病注意色、舌、脉、证的变化。 望色：多见面色黧黑，此为“水色”。病重者，在颧、颊、鼻柱围、下额等处，或皮里肉外出现类似色素之黑斑，名为“水斑”。 察舌：舌质淡嫩，苔水滑欲滴。 切脉：或弦，或沉，或沉弦并见，病重者见结代或沉弦不起。 辨证：①有水气上冲之候。患者自觉有一股气从心下上冲胸咽。②胸满，夜间为甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。③心悸，多发于晨起、夜卧、饮食之后，或伴有左侧颈部血脉胀痛。④短气。表现为动则胸闷发憋，呼吸不利，甚则冷汗自出。 治疗：“水气上冲”的“水心病”，首选苓桂术甘汤，本方温阳下气而治心悸、胸满，利小便以消水阴而治痰饮咳逆。药仅四味，但配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人，尤治“水心病”一证，可谓独树一帜。 我想大家看了伤寒大家刘渡舟教授对“水心病”的望、闻、问、切的具体描述和解释也就明白我为什么用苓桂术甘汤了。对于“水证”的中医认识，我希望大家看一下刘渡舟教授所著《伤寒论临证指要》中的“水证论”，认真读后必有收获。 葛根汤 病案 楼上邻居乔老师，女，45岁。2008年5月15日，自诉1周前在自己家里的地里劳动颈部受凉后出现颈部抽搐疼痛，伴颈部怕凉，自觉全身怕冷，增加衣服也不能感到暖和。身上没有汗但自己说出汗后感觉颈部舒服，经过颈部牵引及按摩，没有缓解舌苔白而润，脉浮而略紧。患者2年前曾在呼和浩特第一医院做CT检查，诊断为颈椎间盘突出症。此葛根汤证，用药如下：麻黄6g，桂枝6g，葛根12g，白芍6g，生姜3片，大枣2个，3剂。先煎麻黄去白沫，后加入其他药物。避风、温服。 二诊：3天后来家中自诉喝药后，有汗出，非常舒服，尤其是颈部不再有疼痛感觉，但仍自觉颈部有凉风吹过之感，上方加入羌活9g。3剂，温服。1周后见面说颈部已经好了。 【讲解】 颈椎间盘突出症也是现在的常见病，西医治疗以牵引和理疗为主，牵引和理疗无效的情况下可行手术治疗。临床上我用中药和针灸方法治疗过许多例这样的患者，中医学认为头与胸背之间为“颈”，颈之后为“项”。从颈部的经络循行看，有下列经脉经过颈部：①督脉之络“上项”；督脉“别下项”（同足太阳经）②足太阳经，“下项”；足太阳经别，“从膂上出于项”。③足少阴经别系舌本，复出于项”；足少阴之筋，“挟膂上至项”。因为颈部和经络中的督脉、足太阳膀胱经、足少阴肾经等有关，所以风寒外感伤及足太阳经、督脉虚损、肾经不足均可引发本病。另外颈椎间盘突出症从中医看是“筋病”，肝主筋，故这个病还与肝有关下面有用乌梅丸治疗本病有效的案例（见乌梅丸医案），就是从肝主筋考虑的。 我在临床中也使用针灸的方法治疗本病，效果较佳。举两例韩叔是我妈妈小学同学，年龄68岁，2010年5月15日到我医院门诊就诊，自诉1天前晚上睡觉时颈部被风吹了一下，早上起来就感觉颈部发僵，不能转动（既往做过颈椎CT，有颈椎间盘突出症）。于是来找我就诊。考虑四总歌里有“肚腹三里留，腰背委中求头项寻列缺，面口合谷收，胸胁内关谋，酸痛取阿是”，取穴列缺和颈部的肩井穴，针刺，针刺5分钟即可转动颈部，颈部发僵也好很多，连续治疗了3天，颈部症状消失。 2012年12月27日我在科里值夜班，科里收了一个患者李某。诊断为冠心病、颈椎间盘突出，晚上感觉颈部发僵、疼痛不能转动，睡觉的时候更加疼痛。取双手的列缺穴，针刺约10分钟后，疼痛减轻，颈部可以转动。针刺2次后，症状消失。 颈椎间盘突出和颈椎病的治疗在临床上我常针药结合治疗疗效满意。针刺列缺穴和肩井穴的确可以起到意想不到的疗效大家在临床时可以试一下。另外，在天气变冷的时候，建议患者最好穿高领毛衣或者颈部围围脖以加强颈部的保暖，可以减少本病的发生。 降价好书推荐： |
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