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2、痢疾——闫云科医案 薛某，男，26岁，令狐村人。1974年9月8日初诊。下痢三日，初时赤白相杂，赤多白少，继而纯赤，临厕甚频，一日二十余行，肛热如烙，腹痛，里急后重，憎寒壮热，口苦，口渴思饮。舌红苔黄腻，脉浮数有力。诊腹脐左拒压。 痢疾一病，为湿热蕴滞而成，本当通因通用，予以通下导滞，以其恶寒发热，脉象浮数，故不能舍表而不顾，宜当表里兼治，拟葛根汤黄芩黄连汤加味； 葛根30克，黄芩10克，黄连10克，白芍24克，甘草10克，木香6克，槟榔10克，大黄10克，白头翁10克，当归6克，鸦胆子30粒，二剂 二诊：恶寒止，发热微，腹痛减，下痢日五六行。舌苔黄腻，脉象滑数。此表邪已去，宜专治于里。拟白头翁汤加减； 白头翁10克，黄连10克，黄芩10克，白芍24克，甘草10克，木香6克，槟榔10克，三七3克（冲），鸦胆子30粒，三剂 三诊：下痢止，诸症失，惟感疲倦而已。因厌药苦，嘱其饮食调养。 按：虽古有无积不成痢之说，然究临床，初痢身壮者宜攻，久痢体虚者宜涩，而协热下痢者，则宜鼓邪外出，切不可舍表求里。《临证实验录》 论；本案发热恶寒，脉浮数有力，本质还是外感病，只是穿上了阳热伤阴而下痢的马甲。憎寒是外感不解而阴束，壮热是阳郁不出而内蒸，脉浮数有力，更是外感之象，浮为太阳之寒闭，数为经阳不泄而内热，有力者是阳明经气内郁之脉。口苦者，阳气之上盛。这个舌苔黄腻者，不是湿热之痢的舌象，而是胸膈湿热之象。腻为肺气不降，雾化不行，气不化津，津液凝瘀，而填塞心窍也，黄为土黄，土燥之黄涩，胃气不降也，而此痢者，是阳闭内热之厥利。阳逆于上则舌苔黄腻，阴陷于下则下利数行（二诊滑数）。阳闭于内，热侵于下，（肝胆同气）木气不升，则里急后重，行其疏泄之令，所以临厕甚频，一日二十余行。木陷贼脾，所以腹痛拒压，木气下陷，营血陷瘀，热伤其血，风木疏泄，所以下利便血也。 寒闭其太阳，阴束于外，阳厥于里，阴阳易其本位，内闭之阳热，伤其下阴，则病痢疾。此痢疾者，不是内伤杂病之痢疾，而是外感表实，厥热之痢，也就是所谓的感冒发烧的急性痢疾。伤寒表实，阴阳互厥，小儿病流行性乙型脑炎，是阳上厥而昏迷，成人病急性痢疾，是阳下侵（阴下厥）而便血。阴陷而不升，所以里急后重。 葛根者，解太阳之外寒，以透二经内郁之壅热，二黄加白头翁者，泻阳气之上盛，调和阴阳，不至偏盛，必自愈也。大黄加的好，清脉浮数之有“力”此是泻阳明之阳盛，又能凉血行瘀。白芍疏木，泻相火清风燥。鸦胆子，观张锡纯药解，是痢疾病的专用药，功能性草药。苦寒之药，解外寒内闭之阳热，以和表闭之阴，泻上阳之盛，以和下阴，此是调和阴阳，不至偏胜，必自愈也。此惟感疲倦，当是阴寒外束而表解之象，也就是肌肉之紧寒变有缓解了。 本条外感，太阳表实，舌苔腻黄，就是湿热之痢吗？本条医案，舌苔黄腻，是肺气不降之腻，土燥之黄涩，总因太阳表病而内郁，还真不是厥阴篇中湿热之痢，注意这两者的区别，本条外感，虽然木陷贼脾，阴陷不升，也有湿有热，但终是外感表病之因。痢疾病者，有内伤杂病的类型，也有外感伤寒的类型。本条医案，明显的是外感伤寒类型的，不是虚寒之泄，而是阳气内厥，阳热伤阴之泄，所以仍用二黄，以泻阳热。所以不虑二黄，伤其脾胃。所以二黄，也不是厚肠胃的，嘏是泻阳盛以和阴的，阴阳调和，病愈利止。 此有恶寒发热，脉浮数有力，为何不用麻黄桂枝解表。因已有下痢症也，此是内闭之阳热已伤营阴之象也，在用桂枝之辛温，是为大忌，这也就是血证忌桂枝之来历？大剂葛根解表，就是解肌之寒紧，以泻内闭之里阳，调和下陷之里阴。太阳病寒热，脉浮数者，外闭内热，一见下痢之内证，则知此为内热伤血，则以葛根芩连汤，调和阴阳治法，泻阳以和阴。此就是热则寒之，寒则热之之治法。伤寒表实，小儿病厥则昏迷（乙脑上厥），大人病厥则便血（痢疾下厥）。（详看第八条岳美中医案） 大青龙汤医案中（陈宝田医案），和这个医案非常相近，大青龙解表之后，患者出现腹痛，里急后重，便脓血之后，又诊断为急性“痢疾”。投葛根二黄汤合黄连解毒汤，4剂而愈。当时解的就用白头翁汤，现在看来用葛根二黄汤没错，是我解错了。当时解的是热闭于内，伤其营血，所以痢疾。 附；阴寒外束，经阳内闭，阳热伤阴的病理厥阴八：下厥的病理；盖阴外而阳内，平人阴阳相交，故外而偏热内不偏寒。（伤）外寒表闭阴盛，则阳闭于内，而外偏寒而内偏热，阳旺于内则烦躁不食，内热不除，肝胆同司营血，营血欲静而风火不息，金水失其收藏，木火行其疏泄，其后必便血。 厥阴十三：阴寒外束，阳不外蒸，内蒸营阴，必便脓血。便脓血者，热邪下行也。阳闭于内，即为热邪也。 厥阴二十：腹中痛者，若转气下趋少腹，此欲自利也。 厥阴四十二：阳气上盛，必府侵阴位，郁蒸营分，必利脓血。 论；这些都是阳热伤阴的病理。太阳病，虽没有厥阴病的手足逆冷证。但也算是厥，伤寒阴闭于外，经阳闭于内，阴阳易其本位之厥。阳热伤阴，则热则寒之，调和阴阳。也就是太阳四十八，阴阳调和，则病愈也。 辨证重点是有汗出与便血。另一重点是无汗出，只有下利，就是还未伤及血，也能阴阳调和，此是葛茛二黄汤，能治愈此病的病理。 如果只是下利，从阳明经病，葛根汤病理论，是二阳经气，壅迫胃腑不容，所以利遂不止。如果是下利出现便脓血之痢疾，就从阳热伤阴的角度去解。或者是从太阳外闭，经阳之热，伤其营血，血热木郁，行其疏泄，所以痢血。 |
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