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2020中国腰椎间盘突出症诊疗指南(附PDF全文)

 阮朝阳的图书馆 2020-12-23

腰椎间盘突出症是在腰椎间盘突出的病理基础上,由突出的椎间盘组织刺激和(或)压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征,表现为腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等。



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自然病程

大部分证据表明突出的椎间盘随时间推移通常会出现不同程度的萎缩,患 者临床功能得到改善,但多见于非包容性椎间盘突出;也有相关证据表明腰椎间盘突出症状的改善 与突出椎间盘的体积、椎间盘退变的变化无关, 其具体机制尚不明确(2级推荐)

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诊断

椎间盘突出症常见的症状有:1.放射性神经根性痛;(1级推荐) 2.受累神经根支配的肌肉无力和(或)神经支配区感觉异常;(1级推荐) 3.可伴有急性或慢性腰背部疼痛,腰部活动受限或代偿性侧凸;(1级推荐) 4.儿童及青少年腰椎间盘突出症患者常表现为腘绳肌紧张(3级推荐);5.马尾综合征(1级推荐)。
体征:1.受累神经根支配的运动和(或)感觉障碍,腱反射减弱(1级推荐);2.神经牵拉试验阳性,主要包括股神经牵拉试验、直腿抬高试验、对侧直腿抬高试验、Lasègue征和对侧Lasègue征(1级推荐);3.腰椎局部压痛,腰部活动受限,椎旁肌紧张或痉挛(1级推荐);4.马尾综合征可出现会阴部感觉障碍,肛门括约肌无力及松弛(1级推荐)。
X线无直接诊断意义,不能作为诊断腰椎间盘突出症的方法(3级推荐)。
CT 较 X 线片可以更好地观察骨性结构,但对神经、椎间盘等软组织的分辨率较差,较难分辨椎间盘与神经根的关系(1级推荐)。
MRI 为腰椎间盘突出症首选的影像学检查手段。(1级推荐)
区域定位可反映不同病理类型、不同严重程度的椎间盘突出的精确定位诊断,为治疗方法的选择和手术的实施提供参考(2级推荐)。
对体内有特殊金属内植物(如心脏起搏器)无法行 MR 检查的患者,可行脊髓造影、CT 脊髓造影间接观察神经受压。脊髓造影、CT脊髓造影对有腰椎手术史的患者更有优势。在诊断腰椎椎间盘源性腰痛、症状体征与影像学不符合的病例以及腰椎间盘突出症再手术的术前计划制定时,可行椎间盘造影、CT椎间盘造影辅助诊断和手术策略制订(2级推荐)。
选择性神经根造影、神经根阻滞可用于诊断及治疗的目的。(2级推荐)

神经电生理检查时腰椎间盘突出症的诊断具有实用价值,可以在影像学证据的基础上进一步证实神经根损害的存在。(2级推荐)

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诊断标准

患者具有腰椎间盘突出症相应的病史、症状、体征及影像学表现,且影 像学与神经定位相符,可诊断为腰椎间盘突出症(1级推荐)。

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保守治疗

腰椎间盘突出症有良性的自然病程,大部分腰椎间盘突出症的患者经保守治疗症状均能得到改善(1级推荐)。
对无显著神经损害的病例,一般推荐保守治疗的时间为6~12周。(1级推荐)
 疼痛严重需卧床休息的患者,应尽量缩短卧床时 间,且在症状缓解后鼓励其尽早恢复适度的正常活动,同时需注意日常活动姿势,避免扭转、屈曲及过量负重(1级推荐)。
NSAIDs可缓解慢性腰痛并改善功能状态,但对坐骨神经痛的改善效果并不明确。(2级推荐)
阿片类止痛药:在减轻腰痛方面短期有益。在坐骨神经痛患者的症状改善和功能恢复方面,阿片类药物的效果仍不明确。(2级推荐)
糖皮质激素:全身应用可短期缓解疼痛,不推荐长期使用。(2级推荐)
肌肉松弛剂:可用于急性期和亚急性期腰痛患者的药物治疗。(2级推荐)
抗抑郁药对慢性腰背痛和坐骨神经。痛有一定疗效。(2级推荐)
目前尚没有足够的证据支持麻醉镇静药、抗癫痫药等对腰椎间盘突出症患者的疗效。(2级推荐)
运动疗法可在短期内缓解坐骨神经痛,但疼痛减轻幅度较小,长期随访患者在减轻疼痛或残疾方面没有明显获益(2级推荐)。
硬膜外类固醇激素注射可用于腰椎间盘突出症的诊断和治疗。(2级推荐)
牵引治疗应在康复科专业医生的指导下进行,避免大重量、长时间牵引(2级推荐)。
手法治疗可改善腰背部疼痛和功能状态。(2级推荐)
热敷、针灸、按摩、中药等对缓解腰椎间盘突出 症的症状均有一定的效果。(2级推荐)

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手术治疗

与非手术治疗相比,手术治疗通常能更快及更大程度地改善症状,但手术不能改善患者恢复工作的比例(1级推荐)。
手术适应证包括:①腰椎间盘突出症病史超过 6~12周,经系统保守治疗无效;或保守治疗过程中 症状加重或反复发作;②腰椎间盘突出症疼痛剧 烈,或患者处于强迫体位,影响工作或生活;③腰椎 间盘突出症出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹,表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状(1级推荐)。
后路腰椎突出椎间盘组织摘除术应遵循椎板有限切除的原则, 尽量减少对脊柱稳定性的破坏。手术中短期疗效优良率 90%左右,长期随访(>10 年)的优良率为 60%~80%(1级推荐)。
对椎间盘突出复发的患者腹膜后入路椎间盘切除术也是一种选择(3级推荐)。
经皮穿刺介入手术对椎间盘内压增高型的椎间盘突出有一定的疗效,不适用于游离或明显移位的椎间盘突出,需 严格掌握手术适应证(2级推荐)。
显微腰椎间盘切除术(包括通道辅助下的显微腰椎间盘切除术)安全、有效,可作为腰椎间盘突出症手术治疗的有效方式(1级推荐)。
显微内窥镜腰椎间盘切除术安全性和有效性与开放手术相当,在住院天数、出血量、早期恢复工作等方面优于开放手术,可作为开放手术的替代方案(1级推荐)。
经皮内镜腰椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的安全、有效的微创术式,与开放手术、显微或显微内窥镜腰椎间盘切除术的效果相同,而经皮内镜腰椎间盘切除术更加微创化,创伤更小、恢复更快(1级推荐)。
腰椎融合术不作为腰椎间盘突出症首选的手术方案,但以下情况可选择腰椎融合术:腰椎间盘突出症伴明显的慢性轴性腰背痛;巨大椎间盘突出、腰椎不稳;复发性腰椎间盘突出,尤其是合并畸形、腰椎不稳或慢性腰背痛的情况(2级推荐)。

腰椎人工椎间盘置换术主要用于腰椎椎间盘 源性腰痛,包括包容型腰椎间盘突出的患者。(3级推荐)

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手术疗效评估

常用的手术疗效评价指标包括VAS评分、 ODI指数及SF⁃36等(2级推荐)。

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手术疗效的影响因素

吸烟、高龄、肥胖、糖尿病、抑郁症、术前肌力减退甚至完全性神经功能损伤、术前病程大于3~6个月、合并下肢骨关节病等是腰椎间盘突出症手术预 后不良的影响因素(2级推荐)。

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推荐级别

1级:①差异有统计学意义的高质量随机对照研究,或虽然差异无统计学意义但可信区间很窄的 高质量随机对照研究;②高质量随机对照研究的系统综述(前提是纳入的研究结果具有同质性)。 
2级:①质量稍差的随机对照研究(如随访率< 80%、非盲法对照、随机化分组不合适);②前瞻性非随机对照研究;③研究结果不同质的 1 级研究或 2 级研究的系统综述;④回顾性队列研究;⑤病例对照研究;⑥2级研究的系统综述。 
3级:①系列病例报告;②临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。

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