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目前，我国高血压单药治疗的达标率很低，特别是血压≥160/100mmHg以上的高血压患者，或者大于目标血压20/10mmHg的患者，或者是合并有多种高危因素和并发症的患者，都可以起始小剂量联合用药。 而在众多的联合方案中，钙离子拮抗剂+血管紧张素转化酶抑制剂，即地平类降压药+普利类降压药是众多高血压防治指南推荐的起始和维持用药，尤其是单片复方制剂，可以大大增强患者的用药依从性。 地平类降压药除降压外，还具有改善血管内皮功能，延缓动脉粥样硬化和改善心肌缺血，显著降低脑卒中风险的作用。普利类降压药除降压外，还具有改善胰岛素抵抗，抑制和逆转心肌重构，降低蛋白尿，延缓肾功能损害等作用。二者联用具有协同增效作用。 地平类+普利类联合，也可以降低彼此的副作用，地平类常会引起脚踝水肿，是因为对动脉扩张作用强，而对静脉扩张作用弱。普利类即扩张动脉也扩张静脉，所以可以减少地平类引起水肿的副作用。地平类扩张血管会反射性引起肾素-血管紧张素系统的激活，而普利类正好可以抑制该系统的激活。 地平类具有排钠和轻度利尿作用，可以增加普利类降压药的降压效果。地平类即扩张肾脏的出球小动脉，也扩张肾脏的入球小动脉，而普利类降压药只扩张肾脏的出球小动脉，二者联合有利于平衡肾脏的灌注压，对肾小球囊内压具有良好的效应，协同保护肾脏。 1、高血压合并冠心病地平类+普利类，适合高血压合并冠心病的患者。地平类能够扩张冠状动脉，增加心肌供血，同时抑制心肌收缩，降低心肌耗氧量，在降压的同时能够缓解心绞痛，减少心绞痛的发作。 另外，普利类能够降低心力衰竭患者的致残率和病死率，保护心脏，各种高血压指南均指出，高血压合并心力衰竭应首选普利类。对于高血压合并稳定型冠心病的患者，可起始或维持使用地平类+普利类的单片复方制剂。 2、高血压合并糖尿病对于有糖尿病的高血压患者，普利类和地平类是众多高血压指南推荐的首选降压药，因为二者都不会影响血糖、血脂代谢。高血压合并糖尿病患者，肾脏局部的肾素-血管紧张素系统激活和水钠潴留更显著，而普利类正是对抗该系统的药物。 此外，普利类还能改善糖尿病患者的代谢和胰岛素抵抗。高血压合并糖尿病，目标血压是＜130/80mmHg，常需要联合用药，地平类+普利类可作为起始和维持用药。 3、高血压合并慢性肾病慢性肾病并发高血压，一个重要的发病机制就是容量负荷增加和肾脏的肾素-血管紧张素系统激活，普利类能够降低肾小球囊内压，降低肾脏的高灌注和高滤过，减少尿蛋白，延缓肾功能损伤，具有良好的肾脏保护作用。 普利类是慢性肾病患者的首选降压药。联合地平类可进一步降低血压，改善全身体循环压力，改善肾脏的高灌注、高滤过，尤其是当肾小球滤过率＜30利尿剂效果显著下降时，联合地平类更适合，可降低心血管事件，延缓肾功能恶化。 4、高血压合并左心室肥厚高血压相关指南均指出，地平类、普利类、沙坦类对于抑制和逆转左心室肥厚优于洛尔类和利尿剂。地平类+普利类较单药治疗，能更有效控制24小血压，更有效改善左心室舒张功能，降低左心室质量指数，较单药加倍剂量效果好。 5、高血压合并脑卒中降低血压能够有效预防脑卒中，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。5类一线降压药均有作用，但是根据研究，不同的降压药效果不同。预防脑卒中效果依次为地平类＞沙坦类＞利尿剂＞普利类＞洛尔类。高血压合并脑卒中患者，多数需要联合用药才能达到目标血压，因此二者联合会带来更多益处。 6、老年高血压患者老年高血压患者的肾脏特点为，肾小球数量减少，肾小球滤过率下降，排钠物质生成减少，肾小管对钠的吸收增加，导致血液容量负荷增加。肾动脉粥样硬化导致肾血流量减少，肾素-血管紧张素系统激活，另外老年人合并高危因素和疾病较多。 地平类除了降压，能够增加肾脏血流量，排钠和轻度利尿、普利类能够抑制肾素-血管紧张素的活性。地平类+普利类能够协同增效。 总之，为提高高血压的达标率，减少靶器官损害，地平类+普利类适合高血压合并冠心病、左心室肥厚、糖尿病、慢性肾病、蛋白尿、脑卒中、老年高血压、肥胖、代谢综合征、外周血管病的患者。 |
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