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T博士团队 | 无羽 就在上个周末，某媒体一条标题为“捡回一条命，求‘开腹理赔’”的新闻，再次把保险公司推到了风口浪尖上。 八月份，吴先生得了急性重症胰腺炎，住院十几天，花了近13万，找保险公司索赔，却被拒赔了，理由是不属于保险责任。
吴先生自己的解释是说，保险合同上要求的是开腹手术，但他并没有开腹，采用的是更进步的治疗方式，所以被拒赔了。 为了能拿到保险公司的赔偿，他便央求医生修改病历，甚至做出逼迫医生给他开腹这些荒唐的举动，很显然，但凡是个有良知的医生，肯定是不会帮他开腹的。 最后他无计可施，只好拿着花了200块钱打印的资料，到保险公司门口哭闹，并喊出让人声泪俱下的话：“你真理赔不了，我死也要死在你们华夏保险。” 很多媒体见此便义愤填膺，纷纷对保险公司口诛笔伐。 但此次吴先生被拒赔，真的是保险公司不合理吗？其实不然。 首先，根据华夏人寿给出的声明显示，吴先生做的手术方式，本身就不在他们的赔偿范围内，和开不开腹无关，而是他本身做的是胆囊切除术，并非切除胰腺。 华夏人寿保险公司声明 而华夏重疾险的条款本身就没有保胆囊切除术。 此外，吴先生得的疾病也并未达到他们重疾险的重疾标准。 吴先生确诊的是“急性重症胰腺炎”，但重疾险的合同上，写的是“急性坏死胰腺炎开腹手术”。 先不讨论开腹，就这个“急性坏死胰腺炎”，就和吴先生的病不是同一个概念，并不能完全等同。 “急性重症胰腺炎”包括了“急性坏死胰腺炎”，也就是说得了重症胰腺炎，不一定会出现“急性坏死胰腺炎”。 “急性坏死胰腺炎”，是指胰酶溶解了胰腺自己，而且导致坏死，需要手术处理。 图片来源：深读视频 这次吴先生只做了胆囊切除手术，无切除胰腺，可以看到他的疾病并未达到坏死的程度，估计他的胰腺炎，是因为胆囊结石影响了胰液的流出，导致胰液回流，消化胰腺，产生了炎症。 虽然吴先生为了治疗疾病花了数十万，但很遗憾，他此次实施的胆囊切除手术确实不在保险保障范围内，因此按照合同的规定，华夏此次拒赔其实是合理的，大家也不要被某些媒体带偏，认为保险公司就是“这也不赔，那也不赔”。 但话说回来，假如当初吴先生做的手术是切除胰腺，但并没有开腹，还能获得赔偿吗？这也是很多人争议的一点。 重疾险的保障时间很长，甚至终身，但是合同里规定的治疗手段，根本跟不上医疗技术的发展。 比如以前很多需要开胸或者开腹的手术，现在都被腔镜或者介入手术取代了，包括吴先生这次得的急性重症胰腺炎，医生也说，可能90%以上的人都不需要开腹手术，基本是无创，哪怕开刀，也尽量是微创。 很多人就会担心，以后做的手术不符合当初合同规定，是不是赔不了？当然不是。 《保险法》第十九条就规定了，不让被保人依法享有权力的条款，是无效的。放在这个案件中，就是不让我们自由选择治病的方式，也是无效的。 此外，《保险法》第三十条也规定了，对合同有争议的，法院或者仲裁机构，要作出有利于被保险人和受益人的解释。
就以上2条法律规定，吴先生当初要是做了胰腺切除，是有机会获得通融赔付的。 在中国，本身就是稳定压倒一切，对于纠纷的处理，往往会做出倾向于被保人的解释。 此外，如果王先生购买的重疾险，轻症中有包含“急性坏死性胰腺炎腹腔镜手术”，也是可以获得赔偿的。
另外，在《健康管理条例》中，其中第二十三条就专门针对这个疑问做了明确的解释，以后哪怕手术的治疗、疾病的诊断和合同有出入，但符合医学通行解释的，也能获得赔偿，保险公司不能以此为由拒赔。
不过我也能理解吴先生的心情，治病花了数十万，结果赔不了，谁碰上了心理都会不舒服，所以要开腹索赔，甚至以死相逼，往往很多时候，保险公司为了维护形象，会做出通融赔付。比如这次华夏人寿考虑到吴先生的经济状况，最终决定和谐理赔。
华夏人寿保险公司声明 从这件事我们可以看到，很多人对保险有种错误的认知：只要得了疾病，保险就能赔偿，不赔就是骗人的。 且不说重疾险对疾病、病情程度和手术有要求，哪怕是某些住院医疗险，也会把一些治疗花费排除在外，比如艾滋病、整容意外等等。 保险并不是什么都保的，而且每一种险种都有独自的功能，比如重疾险，保的是重大疾病，寿险，是用来转移死亡风险。 在我看来，这一切主要还是因为一些保险销售太过急功近利。 保险本身就晦涩难懂，非常需要专业、靠谱的人解释，但很多销售员为了完成业绩，并没有和客户说清楚保险哪些赔，哪些不赔，反而欲盖弥彰，这就导致客户在被拒赔后产生极大的落差，对保险极度反感，久而久之，保险名声也越来越臭。 但保险其实是有用的，在关键时刻，它能把一个家庭从地狱拉回人间。 想要改变这种现状，一个人的力量是微薄的，只希望同样是从事保险的你能一起努力，把这个行业带回正轨。 T博士：中山大学博士，连续多年达成全球寿险行业顶尖荣誉MDRT、COT、TOT标准，专注于为新中产之家量身定制保障方案。团队秉持中立、客观、诚信，追求专业精进。我们不代表任何一家保险公司，我们只忠诚于客户利益和职业操守。 相关阅读（可滑动查看）： 规划和理念： ◆没病到一定程度，千万别买保险◆新出的保险越来越好，我要不要等等再买？◆填错了受益人，有的保单亏钱，有的保单要命，热映大片里没说的保险潜规则都在这了◆怎么给孩子买保险？只要3500元，搞定1100万元保障◆买保险，选消费型还是返还型？重疾险 ◆50万基本保额，最高能赔502万，真有这样的重疾险？如何买到？ ◆重疾险性价比之王再生变？又双叒叕杠上了，超级玛丽碰瓷康惠保 年金险 ◆年金险七大功能超乎想象，你意识到时，可能最好的产品已错过◆传言纷纷，大家都在抢购的“4.025%年金险”，是否即将成为历史？◆在人民大会堂开发布会，产品收益率还高达5.3%？！但真相是…◆连续60年每年单利15.2%的投资机会，稍纵即逝：官方价值1200亿的文件解读 ◆从“政府来养老”到“推给政府很可耻 ”，你的养老只能靠自己 医疗险 保险公司 ◆保险公司没了，我的保单受影响吗——从“安邦”变身“大家”说起 寿险 ◆很多人忽视了这种保险，但你一定要买◆这是一款价格“突破底线”的定期寿险◆新出的寿险，性价比之王，100万保额只要1300元意外险 ◆这种风险，致死人数比癌症更高，很多人却选择视而不见◆惊！无锡高架桥垮塌！但这些意外，意外险根本就不赔！资产保全 ◆37岁，银行净存款1500万，到了2019年，他的烦恼却接踵而至 健康告知 理赔 ◆17.85亿元！又一起保险巨额理赔案！ |
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