古人辨证法:看病歌 诊断提纲! 一:看病歌(王锡鑫)浅学医理已多年,精微奥旨岂敢言. 阅历自信知症处,不敢秘密载简编. 有病先要望气色,面色光泽病易痊, 赤红如潮血虚极。实火唇红并口干, 口唇白者阳分弱。鼻孔红燥肺火炎, 耳疼肾热或君火。心热舌红又燥烦。 肝肺有热现于面,左肝右肺见两颧。 面色青黑肝肾亏,白主气虚宜培元, 色若黄滞脾有积。眼下青色定主痰, 鼻青腹痛病主死,目赤面青命难全。 色见生气如何认,青如翠羽黄蟹解。 赤似鸡冠白豚脂,黑如乌羽俱能全。 面色难治亦当辩,白如枯骨黑炱烟, 青若草兹红衃血,黄似枳实寿难延。 虫积口唇主白点,似肌吐酸腹痛缠。 阳虚腹痛按即止,按之转甚食火痰。 脐腹疼痛少阴证,小腹疼痛厥阴寒。 察眼观色辨虚实,先视瞳神清浊焉。 清者无病浊有疾,浊而散大肾虚传。 瞳神枯小肾有火,绿水灌咮医亦难。 黑睛高起肝之实,淡红浸睛血虚烦。 腰痛宜分寒与湿,腰酸房劳不待言, 二:祝味菊 诊断提纲 证候 1验舌: 前人验舌之法,系将整个的舌,划分数部,如前中后左右,以配脏腑。说近于鑿,殊不可信。吾人就临床上之经验,以为舌之诊察,应分舌本与舌苔。舌本者,即舌之体质,舌苔者,即附着于舌面之衣也。其它凿说,概不与焉。盖验舌本,可以辨气血之障碍。验舌苔,可以明胃肠之变。故本书于验舌,固重视其苔,而同时亦兼察其本也。试约略分述于下。 黄苔:微黄而润者,表证失汗,热郁于里。纯黄而干者,为阳明府热。纯黄而腻者,为湿已热化。纯黄中黑而燥者,为热甚伤津。(以上苔色,皆属鲜明。若见晦暗者,多属假象。即前人水极似火之谓。临床家应加以郑重注意)舌本鲜绛者为里热已炽。余则可与上述之舌本互参。 灰苔:有寒热之别。如纯灰而润,舌本淡红,或暗紫者,为寒邪直中三阴,及伤生冷。(倘服药后,而苔转微黄色者,生。见灰缩者,死。是宜注意及之。)灰而腻,舌本淡红者,为寒湿,此属于寒者。灰而干燥,舌本深红,或鲜绛者,为里热已炽,胃液受伤,此属于热者。 浊苔:其色驳杂,而姤腻如浆,凡胃有积滞时,多见之。但有寒热虚实之别。如浊而白滑者,为寒积。浊而黄燥者,为热滞。浊而拂之不去者,为邪实。浊而拂之剥离者,为正虚。舌本,可与首节白苔下参照之。 裂舌:苔中呈裂纹,如界划之状者。裂而干白者,为寒积胸中,脾津不布。裂而燥黄者,为热极伤津。裂而纯黑者,为胃阳将竭,津液枯涸。而舌本亦有见裂纹者,无论平时病时,皆为中气衰薄,饮邪内聚之征。其它舌本之诊候,与前互参可也。 剥苔:有全部与限局之分。凡剥之见于全部而润者,为中气虚寒。干者,(即前人所谓镜面舌。)为阴虚液竭。其剥之限局于一处,或在中心,或在左右,厥如钱如条者,皆为中有积饮。今人每视剥苔为阴虚者,殊与事实不符。其有腻苔中,兼见局部剥落者,亦以阴虚名之。几何而不杀人也。吁可慨哉。舌本之参证如前。 刺苔:乃因舌面乳头燥硬,扪之如芒刺也。(即俗所谓杨梅苔。)刺而深黄者,为热邪内陷。刺而灰者,为少阴热结。刺而黑者,为不治之候。舌本鲜而刺者,为热甚亡阴。余皆无刺可觅。 按上述外,尚有其它多种之舌别。如卷舌、萎舌、硬舌等。前人言之綦详,恕不备载。又苔之生成,必由根达尖,故病重者,其苔满布,轻者,乃不及尖。而苔之化也,则与生成为反比。故病解时,必先化其尖,而后及其根,已成为临床上之公例。至前人所谓苔之在尖者,主某病,殊属非是。盖未有根无苔,而尖独见之者。此亟应纠正其谬误焉。 2察色: 有苍、黄、赤、白、黑之分。例如色苍者,多属寒。黄者,多属湿。赤者,多属热。白者,多属血虚。黑者,多属水病。其详分隶于各该主证下,参照自明。兹不赘述。而其要点,在鲜泽与暗晦之间。色泽者,其病易差,色晦者,其病难已也。 恶寒:此为自觉证状。盖言病者自觉寒冷之可畏,但有真假虚实之分。例如抵抗不足,卫气衰弱之恶寒,惟遇寒时,始呈畏怯之状,此属于真者虚者。反之热被寒郁之恶寒,虽在夏月,亦有非御重棉不可之势。此属于假者实者。恶寒而限于局部者,如金匮心下有留饮,其人背寒如掌大是也。大都恶寒,除由于阳虚者外,属表证者居多。 发热:此为自觉而兼他觉的证状。盖言病者医者,皆能感觉其热度之如何也。亦有真假虚实之分。例如壮热不减,烦渴便燥,脉数而实,小溲赤涩,发言壮厉,此属于真而实者。反之,热而不壮,且有起伏,燥渴不欲饮,便秘溲浊,脉大而虚,或细弱,语声低微,脚下不热,此属于假而虚者。其局部发热,而身有恶寒现象者,乃将发痈肿之征。他如疟疾、阳明府实、虚劳等,发热有定时者,名曰潮热,以其如潮之有信然。 大便:此种证候中,关于泄泻、滞下、便秘之寒热虚实,前人所言者,多有可取,无俟申说。惟于滞下便秘二端,尚有补充之意见,试略言之。滞下之属于湿热者,其初期,亦必因滥食生冷,或腹为寒侵所致,必无由纯热而成者,此应补充者,其一。便秘非仅由津血虚涸使然,而阳虚失化者亦有之,此应补充者,又其一也。 小溲:此种证候中,属于闭、癃、频、数、遗尿、淋浊等之寒热虚实。前人已辨之甚晰,二烦赘述。惟须加以说明者,仅在其色之清浊耳。通常皆认溲色黄而浊者,为热。殊不知凡患湿病者,其溲皆浊,于此而亦可谓之热乎。故其着眼处,应于清浊上辨之。如黄而清者,始属于热。白而清者,则属于寒。白而浊者,属于寒湿。黄而浊者,乃系阳为湿郁,故肾阳虚损失化者,亦多见之。 呕吐:有声无物谓之呕,有物无声谓之吐。但有寒热之不同。例如喜热、恶寒、苔白、肢冷、吐蛔、脉弦迟者,为寒。喜冷、恶热、烦渴、泛酸、苔滑、脉洪者,为热。又呕吐清水甚多,不生渴感,而胸中反觉舒畅者,盖缘夙欲所致。此又不可不知也。 嘈杂:其状似饥非饥、懊憹不宁,病经发汗吐下后,及小儿食积时,多见之。 口靡:口腔舌面布,如糜粥之浑浊物也。多由中寒脾败所致。大概伤寒湿温,初病时为苦寒之剂所伤,或重用滋腻者,多呈此状。时师以为热邪伤阴,是认糜烂为口糜,殊不可从。 肿胀:肿由组织侵润而起之病变,故多见于全身,如水肿是。胀为水液蓄积而来之病变,故仅见于体腔。如胸水、腹水是。但有充血与郁血之分。大凡充血性者,皆属于热,郁血性者,皆属于寒。
上气:其状似喘,口张肩息。但觉气由脐下上冲,此缘肝肾下虚,不能潜纳使然。但须注意,上气固有兼痰喘者,惟痰喘非必由于上气耳。 瘖哑:语言失声也。但有虚实之不同。虚者,如久病正虚,津血枯槁是也。实者,如寒邪外束,及先感而后食冷物者是也。惟无论虚之与实,皆系间接。他如白喉、喉痹、候头结核等,乃由直接伤其音带故耳。 鼻煤:鼻孔色黑,如着烟煤状。此为阳毒热极所致。见之者多属不治之证。 失神:知觉迟钝,神志不清也。神经衰败者,每易见之。他如伤寒,湿温,滥用苦寒,真阳被伤者,亦多呈此状。 头眩:头部昏晕,如坐舟中。例如脑贫血时见之,病痰饮者亦见之。 多寐失眠:多寐系嗜眠,失眠乃不寐也。前者为神经疲劳,后者为神经兴奋。但均有虚实之别,当与其它之证状,及色脉等参合自知。 麻痹:筋肉疲滞,麻木不仁,此末梢神经之为病,而虚实皆有。虚者言其正虚,例如营养不足,气血衰败是也。寒者言其邪实,例如风、寒、湿、三气交阻是也。 厥逆:谓四肢寒冷。与内经之大厥、颠厥,由脑出血与充血而成者迥异。但二者有别。寒及肢膝者,为厥。寒在四末者,为逆。厥系阳伏,逆乃阳虚。故伤寒厥阴病,多见肢厥。而少阴病,多见四逆也。 上视歧视:上视系眼球上戴,歧视乃视线分歧,前者多见于痉厥,后者多见于虚损。盖一则目系紧张,一则神经衰惫故也。 露睛:睡眠时目睛显露,由于脑力衰微,神不内敛。例如老人、气衰、小儿慢惊,及病后正虚等,皆见之。 肌肤甲错:肌肤枯糙,扪之如鳞甲错逆,此系内有干血之征。例如血痹、虚劳等末期,多见之。 诸痛:皆属血郁气滞使然。所谓通则不痛,痛则不通也。大都为寒证。个中虽有阳气被郁而痛者,然其原因毕竟属于寒也。世固有明系痛证,清散之而反得愈者,此盖由阳郁热化而来,时间性有不同耳。 腹诊大全集!!!(三大高手三大篇) 一、腹诊方法及治疗举例—1—什么是腹诊? 中医“腹诊”与“脉诊”一样,都属于四诊之一的“切诊”。脉诊就是“按脉”,腹诊就是“按腹”的诊法。 《内经》、《难经》等记述了一些腹诊外,后汉张仲景《伤寒论》六经辨证对于腹诊有具体的论述,四川宝顶石窟尚有雕刻的“仲景诊腹图”。 不知何故,唐宋以后的医书绝少有腹诊的记述,其为旧礼教束缚所致,概可想见。 —2—腹诊的意义 腹诊的临床意义主要是鉴别体征的虚实,诊查瘀血、痰饮、水气等病症。 《伤寒论》载有“胸胁苦满”、“心下痞硬”、“痞坚”、“腹满”、“腹部动悸”、“小腹急结”、“少腹不仁”、“奔豚上冲”等“腹症”,这些腹部的证候是看得到、摸得着的,足以说明腹诊的客观性和可靠性。 但是要想取得完整的诊断,须结合脉诊、舌诊。腹诊虽然比较重要,却不能完全取代脉诊。 急性热性疾患,以脉证为主;慢性无热性疾患,腹诊较之脉诊更为重要。要取得完善的诊断,四诊缺一不可。 —3—腹诊的方法 腹诊的方法:先让患者仰卧于诊察台上,放松四肢(下肢伸直,必要时屈膝),宽解衣服。 医师立于侧面,以右手四指或拇指,掌心向下,贴近患者腹壁,轻轻按抚,自胸而腹,自左至右,先按表面,以候腹壁之松紧; 次略重,以候胸胁之有无苦满,腹肌之有无拘挛、紧张、或擦过性疼痛; 最后重压,以候肋骨弓下及腹底(深部)有无抵抗、压痛、硬结肿块等。 医师的手在诊前要先温之,避免冷手突然触及腹部,惹起腹肌挛缩,甚至腹肌反应性抵抗而变硬。 —4—三则应用腹诊经验医案 兹就笔者临诊时应用腹诊的经验,撮录数则,以见腹诊对于我们临床有确切的帮助。 (一)脏躁 王姓女,二十一岁。形体肥胖,性情抑郁,屡次发病。 某日突然一日全身痉挛,四肢抽搐,不省人事,数分钟后渐苏醒,不吐白沫,精神病专科诊断不是癫痫。 笔者诊之,脉沉细,面容苍白,微呈贫血状。据述发病前必失眠、悲伤欲哭,独处房中,怕见外人。 腹诊可觉“胸胁苦满”著明,腹部左侧动悸亢进,腹直肌拘挛紧张。 此属“脏躁”,与柴胡加龙骨牡蛎汤。 药后虽见效,发病次数减少,但仍然要发作。 复诊时,腹部挛急动悸甚,而神情异常急迫紧张,乃加入“甘以缓急”之法,即以前方中加用甘麦大枣汤,服药七剂,效果明显。 前后服药二十余剂,基本治愈。 (二)寒实结胸 周姓小男孩,三岁。患急性肺炎,高热悸搐,经某医院抢救,注射抗生素,并用冰帽,热退后出院。 但喑哑不言,不啼不哭,不咳不喘,不食不眠,给与饮料,略能咽下,如此已数日。 诊时,面色苍白,脉沉细而滑,舌苔薄白,鼻根露青脉(静脉血管),神志清醒,眼珠转动,偶有太息呻吟,欲吐不吐之状。 按之心下痞硬,上腹肌紧张,稍加压,即呈蹙眉欲哭样,腹直肌挛急如筋,手指、足趾尖凉冷,此属“寒实结胸”! 《伤寒论》太阳病篇云 ▼“病在阳,应以汗解之,反以冷水灌之,若灌之,其热被劫不得去······寒实结胸,无热证者,与三物小白散。” 因与桔梗白散六分,先以一分末汤调、少少灌之,不知,稍增量,以得吐或下为度。 药后,先吐黏痰,继即泻下,旋即高声哭叫,而疲惫欲眠,次日该儿恢复正常生活。 (三)热实结胸 徐姓女,四十一岁。有慢性胃炎史。时值夏季,不慎口腹,复感外邪,热多寒少,类似疟疾,旋即但热不寒,烦闷呕吐。 诊时,自言胸闷欲死,烦乱叫喊,大便已五六日未下,因其怀孕三月,医师投鼠忌器,不敢用药。 诊脉沉弦而实,舌苔白厚而腻,罩黄苔湿润,口渴不欲饮,发热不高,自谓腹痛,按之,痛在胃脘,胸胁间胀满,膈内剧痛,短气躁烦,上腹部硬满而痛,此属“热实结胸”。 经文有“有故无殒”之训,径与大陷胸汤合当归芍药散。 处 方 制甘遂末1克(分冲) 生大黄10克(后下) 风化硝12克(分冲) 当归、白芍、泽泻各6克 白术、茯苓各8克 川芎5克 服后呕吐痰涎,大便畅下,痛苦顿释。继以小陷胸汤加味调治,逐渐而愈。 作者/叶橘泉 二、基于腹诊的治则治法 —1—胸 有以下22种情况及对应方药: 1、胸满——桔梗汤、桔梗白散、桂枝去芍药汤、厚朴大黄汤、吴茱萸汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、大承气汤、猪肤汤、麻黄汤、苓甘五味姜辛汤(千金)、黄芪建中汤、小建中汤、半夏厚朴场 2、胸满胀——葶苈大枣泻肺汤 3、胸中痞硬——瓜蒂散 4、胸中窒——栀子豉汤 5、结胸——大陷胸汤、大陷胸丸 6、小结胸——小陷胸汤 7、寒实结胸——三物小陷胸汤、白散(桔梗白散) 8、胸痹胸背痛——瓜蒌薤白白酒汤 9、心痛彻背——瓜蒌薤白半夏汤 10、心中痞、留气结在胸、胸满、胁下逆抢心——枳实薤白桂枝汤、人参汤 11、胸中气塞——茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤 12、缓急——薏苡附子散 13、心中痞、诸逆心悬痛——桂枝生姜枳实汤 14、心痛彻痛、背痛彻心——赤石脂丸 15、胸中痛——桂枝加黄芪汤、十枣汤 16、心胸中大寒痛——大建中汤 17、心胸中有停痰宿水——《外台》茯苓饮 18、心胸不安——茵陈蒿汤 19、胸中有热——黄连汤 20、胸上有寒——理中丸 21、胸中甲错——《千金》苇茎汤 22、常欲蹈其胸上——旋覆花汤 —2—胸·胁 有以下16种情况及对应方药: 1、胸胁苦满一小柴胡汤、柴胡加芒硝汤 2、胸胁满——小柴胡汤 3、胸满胁痛——小柴胡汤 4、胸胁满微结——柴胡桂枝干姜汤 5、胸胁支满——苓桂术甘汤 6、胸胁逆满——附子粳米汤 7、水结在胸胁——大陷胸汤 8、胁下硬满、胁下痛、胁下及心痛按之气不通或胁下痞硬——小柴胡汤 9、胁下满痛——柴胡汤 10、胁下偏痛——大黄附子汤 11、胁痛——当归生姜羊肉汤 12、胁下逆抢心——枳实薤白桂枝汤、人参汤 13、引胁下痛——十枣汤 14、(千金)胁下痛引缺盆——小青龙加石膏汤 15、心下硬、心下因硬、心下满而硬痛、心下痛按之石硬、心下至少腹硬满而痛——大陷胸汤 16、病症在心下按之则痛——小陷胸汤 —3—心下 有以下11种情况及对应方药: 1、心下痞硬——生姜泻心汤 2、心下痞硬而满——甘草泻心汤 3、心下痞硬引胁下痛——十枣汤 4、心下痞硬——旋覆花代赭石汤 5、心下痞硬——桂枝人参汤 6、心下硬——大、小承气汤 7、按下心下坚——大承气汤 8、心中痞硬、心下急微烦、按心下满痛——大柴胡汤 9、心下续坚满——甘遂半夏汤 10、心下痞坚——木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤 11、心下坚大如盘边如旋杯——枳术汤、桂枝去芍药加麻辛 ○ 附汤 枳术汤、桂枝去芍药加麻辛附汤的条文中皆有“心下坚大如盘边如旋杯”。 枳术汤是由水气所致故出现“心下坚 大……”,而桂枝去芍药加麻辛附汤是气痞,尽管“大如盘,边如旋杯”,我认为不会很硬。 —4—心下按濡 有以下25种情况及对应方药: 1、心下痞按之濡——大黄黄连泻心汤、附子泻心汤 2、心下痞——大黄黄连泻心汤 3、按之心下濡——栀子豉汤 4、心中懊憹——栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤 5、心中结痛——栀子豉汤 (未到心下硬的程度但感觉有一定的抵抗) 6、心中懊憹或热痛——栀子大黄汤 7、心中满微痛——桂枝去桂加苓术汤 8、心下逆满,心下有痰饮——苓桂术甘汤 9、心下痞——五苓散 10、心下支结——柴胡桂枝汤 11、心下痞,膈间有水——小半夏加茯苓汤 12、水停心下——小半夏加茯苓汤 13、心下有水(气)——小青龙汤、小青龙加石膏汤 14、心下有支饮——泽泻汤 15、心中痞——枳实薤白桂枝汤、人参汤 16、心中痞诸逆心悬痛——桂枝生姜枳实汤 17、心下闷——阳旦汤 18、心中恶寒——侯氏黑散 19、心中温温液液者——炙甘草汤 20、心痛——乌头赤石脂丸、九痛丸、甘草粉蜜汤、走马汤 21、心胸中大寒痛——大建中汤 22、心胸中有停痰宿水——《外台》茯苓饮 23、心胸不安——茵陈蒿汤 24、心腹卒中痛——柴胡桂枝汤 25、心腹胀满——三物备急丸 —5—腹满 有以下20种情况及对应方药: 1、腹满,腹大满,腹满痛、腹不减,腹胀——大承气汤 2、腹大满——小承气汤 3、腹胀满,腹微满——调胃承气汤 4、腹满——厚朴七物汤 5、痛而闭——厚朴三物汤 6、腹满——大黄硝石汤 7、腹满,腹胀如水状——硝石矾石散 8、腹满——白虎汤 9、腹都满——小柴胡汤 10、腹满——栀子厚朴汤 11、腹微满——茵陈蒿汤 12、腹满——己椒苈黄丸 13、心痛腹胀——走马汤 14、癥病……胎动在脐上者——桂枝茯苓丸 15、腹满——温经汤 16、腹胀满——厚朴生姜甘草半夏人参汤 17、腹满时痛——桂枝加芍药汤 18、(腹满)大实痛——桂枝加大黄汤 19、腹满——大黄蛰虫丸 20、腹胀满——四逆汤 —6—腹痛 有以下20种情况及对应方药: 1、腹满痛——大承气汤 2、痛而闭——厚朴三物汤 3、腹痛——枳实芍药散、下瘀血汤 4、腹中急痛——小建中汤、小柴胡汤 5、腹满时痛——桂枝加芍药汤 6、大实痛——桂枝加大黄汤 7、腹痛——奔豚汤 8、腹痛——柴胡汤 9、腹皮急,按之濡如肿状——薏苡附子败毒散 10、腹中血气刺痛——红蓝花酒 11、心腹卒痛——柴胡桂枝汤 12、或腹中痛一四逆散 13、(腹痛)绕脐痛——大乌头煎 14、腹中绞痛——《外台》乌头汤 15、腹中痛——抵当乌头桂枝汤 16、腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近——大建中汤 17、腹中寒气雷鸣切痛——附子粳米汤 18、腹痛——附子汤 19、腹中痛,腹中诸疾痛——当归芍药散 20、腹中痛——胶艾汤 —7—少腹 有以下9种情况及对应方药: 1、少腹急结——桃核承气汤 2、少腹当硬满、少腹硬、少腹满、亦男子膀胱满急痛瘀血者——抵当汤 3、少腹满——抵当丸 4、少腹坚满——大承气汤 5、少腹肿痞按之即痛——大黄牡丹汤 6、少腹满如敦状——大黄甘遂汤 7、腹痛……干血着脐下——下瘀血汤 8、少腹满痛——土瓜根汤 9、里急——黄芪建中汤 作者/江部洋一郎、横田静夫 三、娄绍昆讲腹诊 腹诊之前的准备我们一般腹诊的情况下,要使病人整个腹直肌放松,开始腹诊之前要让患者躺一会儿,不要躺下就马上腹诊。同时,医生站立在病人的左边,用右手去进行腹部的诊察。但是小腹部位,有时候我们在病人的左边反而好压一点。开始的时候,医生最好在患者胸腔部位轻轻地按揉一下,然后再向腹部按压,不然病人紧张。有的病人很紧张的话,也可以叫他将双腿屈曲,然后再放下,这样腹直肌就会放松。如果腹直肌不放松,有几个地方很紧张,腹诊时就会误会是一种腹直肌痉挛,或者会把悸动掩盖起来。病人假如腹部剧痛,有时候就看不出来。所以一定要让病人放松,心情也要放松。手要放在两边,腹部的衣服这些都要折上去。首先,手要在胸部这里按一按,做一个预备动作。按了以后,再慢慢的向下移,向下移的过程要缓慢,同时要注意腹直肌的温度、紧张度,还有要注意发现轻轻的按下去有没有悸动,这几个都非常重要。 按压位置一:心下 以上工作做好以后,我们要从心下开始压,心下这个位置是整个腹诊的一个重点。这个位置,可能有心下痞、心下痞硬、心下痞满,还有心下压痛。压痛有强烈的压痛,轻轻的压痛。目前这个患者这个位置不明显。同时腹证是和方证连在一起。假如一般体质比较正常的话,出现心下压痛,考虑到小陷胸汤这一类;假如体能比较虚,出现心下压痛,我们就要考虑理中汤这一类方子。压痛明显,那就是心下痞满、痞实的情况,一般使用方子是半夏泻心汤、大黄泻心汤这一类。还有一种压痛最厉害的,很硬很硬,同时位置范围限制在上腹部,这就是痞坚,用木防己汤;如果痞坚硬的更厉害了、同时位置范围延续到上腹部的下面,那就是大陷胸汤证。临床碰到不多,只有个别的,高热或者腹膜炎的病人才会出现。 按压位置二:肚脐 肚脐周围也非常重要。要知道肚脐周围腹直肌的紧张程度,压痛情况,以及悸动状态。悸动有心下悸动、中脘悸动,肚脐悸动和脐下悸动,分部位的。 按压位置三:胸胁 在以后,要对左边和右边的胸胁部位用手进行按压,看患者有什么反应。如果有痞满的话,紧张程度,直接胸胁苦满,心下痞实,都可以反映出来。同时要注意,两个肋骨弓相交的角度一般都是90度,假如是顿角的话,就考虑到大柴胡汤;假如角度很狭窄是锐角,要考虑到是比较偏虚的一种状态,往往有的人都是补中益气汤或者小柴胡这一类症状。当然补中益气汤要结合腹直肌的紧张度考虑,那就是紧张度更差了。 按压位置四:小腹 小腹部位更加应该引起注意,同时小腹部位腹直肌的整个紧张度,以及腹部肚脐下面和上面有没有出现梭状物,假如有就要考虑到肾气丸证、桂枝加龙骨牡蛎证。还有,肚脐的周围有没有压痛。有压痛要考虑到淤血证和伤食证。很多有胃肠道症状明显的病人,特别是小儿,整个肚脐部位有压痛的,保和丸的证要考虑到。小腹还要分开,看是左边和右边。左边一般淤血证的情况更多。左边的话还有一种。用手的三个指头,并起来压在这个位置上,一下子拉过来,痛疼情况向下面扩散的话,用以诊断桃仁承气汤的少腹急结,这个就非常典型。三个手指压到位置,如果体质比较好的一般压痛。都是桂枝茯苓丸的证。如果体质比较弱,腹直肌比较软,这里出现压痛,那可能是当归芍药散。像这一类的压痛和右边的压痛,都要进行比较。右边的小腹压痛,要考虑到大黄牡丹皮汤以及薏苡附子败酱散。那怎么鉴别呢?一个是肌肉弹性比较差的,就考虑到薏苡附子败酱散;弹性比较好的就用大黄牡丹皮汤。这个腹证,考虑到是一种有发脓性的状态,所以阑尾炎出现化脓性的状态,有包块。 胸胁苦满检查的补充说明 我在临床上体会到一个诊查方法,可以补充有些病人胸胁苦满不明显的情况。把患者双手上举,一只手压在胸胁的一边,另一只手轻轻地敲,问他有什么感觉;另一边也要轻轻的敲,问有什么感觉。还要问两边感觉是不是一样?·振水音的检查振水音,要冲击音,你要冲击一下,有时候摸不出来。摸出来的话是一般是悸动,有时候腹部主动脉的悸动,因为腹部内脏神经层的亢进,会造成这种悸动。我们轻轻的摸去,会摸到。他原来开始我觉得有点明显,现在不怎么明显了。振水音还是有的,我们听到一种水对震动的声音。有的病人腹直肌的紧张,是因为检查振水音敲击的时候引起,等他平息了以后再检查有没有腹直肌紧张。 总之,腹证对临床意义是非常重大,所以每一个病例都要认真的做。·同一个病人的腹诊频率但是,也不要每次都做。相隔有时候半个多月一个多月在检查一次。这样就有利于我们处方的准确性。现在不知道怎么样,很多人就是很难接受腹诊能够对疾病诊断,所以这方面要加强理论学习和临床的设计跟上去就比较好。·视频中病人的诊治诊查:此病人有振水音,之前也有胆痛,然后肚脐跳动。这次复诊,肚脐跳动不明显了。振水音还是有一点。那边敲胆区有一点叩击痛。这边的胆区敲击感觉会比较明显点。所以有时候,胸胁苦满光是手的摸,也可以摸得出来。有的病人摸不出来的时候,就要用这个方法。处方:这次用什么方?症状主要是大便偏软,有口苦、口臭。现在大便在治疗以后好一点,腹诊也稍微好一点。这个葛根芩连汤的证还是比较明确的,因为口苦、口臭、小便黄。大便黏滞好转,之前大便不成形,现在稍微好一些。胃口也增加一点。脸上原来比较红,这个都是葛根芩连汤的证。总之,所有症状虽然在减弱,但还是有。他原来还有苓桂术甘汤,因为肚脐跳动和振水音非常明显。同时人比较消瘦,体质状态也不是最好。总胆红素偏高,原来是39.9,这次检查已经有点降下来,但还是比较高。 腹诊非常重要,临床上几乎每个病人都应该要求做腹诊。·视频中病人的治疗像他这样一个脸色比较暗红,胸胁有苦满,胆区有叩痛,心下有痞硬的,这样一个大便偏软的,偏黏偏臭的这样一个病例,在腹证上这几个指标都非常重要。用大柴胡汤和葛根芩连汤合方吃了十天以后,现在第二次检查腹证的时候,我们会发现心下的痞硬,已经有松动了。胸胁苦满的症状还是有。但是他体质偏于瘦,所以即使用大柴胡的话,白芍、枳壳这个分量上注意一点。胸胁两边的夹角还是90度,没有大于90度,痞硬的症状现在明显减轻了。他吃了一次,说这次好很多。尤其是头晕这个主诉。肌肉整个弹力,以十分为标准的话,他现在大概是七分左右,还算是偏于弹力比较好、比较硬的这种,所以大柴胡还是可以用。上次用是减去大黄的。胸胁苦满的症状还是明显。手举起来,两边敲。哪边不舒服?右边。中间位置也会有点。对,敲时会向这个中间波及。振水音我们分开三段,心下这一段;中脘这一段;以及肚脐的上面、下面都应该考虑到。痛是心下痛,但是振水音不太明显。检查振水音的话,要用三个指头冲击,不冲击有时听不出来。 小腹部的诊查小腹部的左边、右边要分开按压。特别是左侧,要用三个指头并拢,压在肚脐的角上,向这边划过来。假如明显有痛,这个就是小腹急结,是桃仁承气汤的证。假如划过来没有疼痛,但是左边这个位置有明显的压痛,有梭状的东西,要考虑到桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸这一类的方子。右边假如有硬结,有梭状物,有压痛,要考虑到大黄牡丹皮汤,比较偏实的。或者薏苡附子败酱散这一类。还有一个非常多见的、胃病的病人,肚脐这里压去非常松软,整个肌肉比较松,这里压去比较松的话,首先就要考虑到温中汤。这个方子不是经方,但是是后世用得非常多的治疗胃胀胃痛的方子,特别是这里压去会软。他这里,根本没有压到,软的这感觉根本没有。它有没有跳动?跳动也没有,不明显。·心下压痛使用的方子他心下压痛,胸胁苦满。心下压痛,可以用的方子是比较多的,一般用小陷胸汤或小柴胡汤。有时候胸胁苦满又是压痛,有三个方子比较明显:1、一般偏于虚一点点,就是小柴胡汤和小陷胸汤的合方;2、假如是比较中等的压痛程度,一般考虑到就是《通俗伤寒论》里边的柴陷汤;3、假如压痛比较强力,胸胁苦满也比较典型的话,用大柴胡汤甚至加上小陷胸汤。4、假如压去很硬很硬,又很痛,硬更重要,那就是木防己汤。硬像板一样硬,所以书上讲是痞坚。不像痞硬。这个坚就是坚定、坚硬的坚。这一般是属于,有时候是不能够平躺呼吸,整个是右心衰竭造成的,整个的上腔静脉压升高,出现这一类。脸色暗红,下肢浮肿这些症状。 肚脐上中下跳动是有区别的 1、最上部的跳动,跟胸横接近的这个位置跳动,是苓桂术甘汤。会出现起立头晕、头痛这类症状。 2、偏于中脘出现跳动的话,要考虑到茯苓甘草汤。 3、假如是肚脐周围跳动,要考虑到苓枣术甘汤。或者五苓散,一般都是下腹部,肚脐下面跳动比较明显。 所以,同样是跳动,不同的位置都不一样。西医认为这种跳动,是一种腹部内脏神经层的一种亢进,影响到整个腹部主动脉的跳动。我们临床上一定要每个病例都要仔细的检查。指导这样用方就比较规范。 ·腹诊结合症状指导用药那是不是摸到一定的腹诊就可以直接用药,还是要结合一定的症状?当然要结合症状。像他这样,柴胡剂比较明显,但是大柴胡和小柴胡还不很清楚。虽然胸胁苦满比较厉害,我们应该用没有大黄的大柴胡汤。他脸上暗红,口苦口臭,大便溏粘稠,小便黄,这个是典型的葛根芩连汤的症状。两个方子同时存在,到底是一个先用,还是两个合用,我们也要考虑。不过我们这个病例,是两个方同时用。能够在临床上疗效取得明显的增长。至于后来随着腹诊证的减弱,药物分量可能要减少,合方也要减少。 本文来自:娄绍昆 |
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