人体损伤程度鉴定标准理解
司法部司法鉴定科学技术研究所
范利华(021-52353756)
现行损伤鉴定标准
重伤：使人肢体残废、毁人容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其它脏器功能或者其他对于人身健康有重大伤害的损伤。
轻伤
造成人体组织、器官结构的一定程度的损害或者部分功能障碍，尚未构成重伤，又不属轻微伤的损伤。
人体损伤鉴定原则
1.实事求是原则(重标第3条)，具体伤情具体分析；
2.当时的原发伤；直接联系的并发症、后遗症；——直接因果关系；
3.损伤当时伤情和后果或者并发症，全面分析综合评定。
鉴定原则
对影响人身健康的原发性损伤及其并发症应以损伤当时的伤情为主；
对影响容貌和组织、器官功能的应以损伤后果或者结局为主；
对于伤情在临界状态的，就低不就高；
对于伤情一时不能确定的，先轻后重。
多发（复合）性损伤鉴定的规定
1、轻微伤：两种接近本标准以上的损伤，可综合评定；同类损伤可以累计。
2、轻伤：多种损伤均未达本标准的，不能简单相加作为轻伤。若有三种（类）损伤均接近本标准的，可视具体情况，综合评定
3、重伤：三处（种）以上损伤均接近本标准有关条文的规定，可视具体情况，综合评定为重伤或者不评定为重伤。
比照
未作出规定的轻微伤可以直接比照相应条款(A1)作出鉴定。
其它物理、化学、生物性损伤，致组织、器官结构轻度损害或部分功能障碍的，比照器关条款—轻伤52条。
符合《刑法》95条的损伤，未作规定的可以比照相应条款—重伤附则92条
鉴定时机
凡是以单纯性原发性损伤为主要评定依据的，原则上在3个月以内进行。
以容貌损害或者器官（脑、听器、视器等）、肢体功能损害为主要评定依据的，须观察、检测损伤后果或者结局的，一般在损伤后3个月至6个月以内进行综合评定；
疑难、复杂、一时不能确定损伤程度的，可以在治疗终结或者状态稳定后6个月以内进行。
伤病关系处理原则
各系统伤病关系：
颅脑：外伤后脑出出血、梗死、积液等；
腹部：外伤后病理性脾破裂、肠穿孔等；
口腔：牙周病与牙齿脱落等；
眼科：外伤后视网膜脱离、晶体浑浊等；
耳鼻喉：外伤后听力障碍；
骨科：外伤后椎间盘突出；
损伤与疾病因果类型
直接因果关系：是指外界各种致伤因素直接作用于人体健康组织、器官，致组织、器官解剖学结构的连续性、完整性破坏，并出现功能障碍及与损伤有直接联系的并发症和后遗症。
损伤与疾病因果类型
间接因果关系：是指外界各种致伤因素作用于人体患病组织、器官，在正常情况下不致于引起组织、器官解剖学结构连续性、完整性破坏及功能障碍，而在有器质性病变的基础上，使业已存在的器质性病变显示或者加重。
间接因果关系基本表现形式为(1)诱因：损伤促发潜在性病变显现；(2)辅因：损伤在疾病过程中起辅助作用；(3)损伤后又介入了第三人的行为，或者介入行为人本身的行为，或者介入了自然因素、医源性因素等造成了进一步损害。
损伤与疾病因果类型
“临界型”因果关：系是指外界各种致伤因素作用于人体患病组织、器官，引起组织、器官解剖学结构连续性、完整性破坏及功能障碍，损伤与疾病两者兼而有之，作用基本相等，独自存在则不可能造成后果。
相等/共同作用：很难区分究竟系直接因果关系，还是间接因果关系的。
损伤与疾病并存时损伤程度评定
须进行损伤与疾病因果关系判断。
a.直接因果关系:根据被鉴定人目前后果，直接援引损伤鉴定标准，确定是否已达到重伤或轻伤范围。
b.共同因果关系(“临界型”)因果关系:理论上只说明因果关系不评定伤情，但若委托机关要求，可以降等级评定。若后果已达到重伤程度的评定为轻伤；若后果已达到轻伤程度的评定为轻微伤。
C.间接因果关系:只说明因果关系,不评定损伤程度。
损伤与疾病参与程度
直接因果关系完全作用—100%
主要作用—75%
“临界型”因果关系50%
间接因果关系诱因—25%
辅因—12.5%
没有因果关系————0%
损伤与疾病参与程度
没有作用（无，缺乏，)0％－4％；
轻微作用（略有一点，很低）5％－15％；
次要作用（一般，…）16％－44％；
相等作用（大致相同，…）45％－55％；
主要作用（很高，非常，…）56％－95％；
完全作用（全部，…）96％－100％。
假体、移植器官、人工组织器官损伤鉴定原则
人体组织器官的移植、人工组织器官的替代治疗，提高生存时间，改进生理功能或者运动功能，成为人体的一部分,医学延长生命的重要手段在受到损坏后，应当进行程度评定,但应对不同的情况应区别对待。
人工假体损坏及移植器官损伤
1.人工假体损坏；
2.假体周围组织器官损伤；
3.移植器官损伤
人工组织、假体
维持人体功能
外形、美容
器官移植
医学上是指为恢复病人完全丧失功能的器官的功能，而相应地将他人健康的器官移植于病人的一种医疗技术。法律上则是指在必要的情况下，以恢复人体器官的功能和人的生命为目的，依据法律规定和当事人的意愿移植健康器官于病人的合法行为
人体损伤鉴定标准重伤
重伤：
移植的重要器官损伤，功能严重障碍，需要重新移植（参照本标准响应条款）
人工心脏起搏器损坏需要手术更换
人工心脏瓣膜损坏需要手术治疗
各种假体损坏危及生命，需要急救治疗。
轻伤
人工脑室引流管损坏，需要手术治疗；
人工心脏瓣膜损坏；
人工喉损坏，需要手术复原；
乳房假体损坏，需要手术复原；
人工关节损坏，需要手术更换；
移植的重要器官损伤，影响功能；
颅骨修补材料损坏，需要手术更换；
人工晶体损坏，需要手术更换；
义眼座损坏，需要手术更换；
固定义齿缺损3枚以上；
阴茎假体损坏，需要手术复原；
骨折内固定物损坏，需要手术治疗；
各种假体装置损坏，需要手术治疗(复原、更换)；
第二部分
人体损伤鉴定标准
若干条文的理解与适用
关于皮肤创
头皮创
轻伤：锐器创—8cm累计(第六条)
钝器创—6cm
面部创：单条3.5cm,累计5cm(十四条)
颈部创：单条5cm,累计8cm(十七条)
躯干/肢体皮肤创：单条10cm,累计15cm
注意区分创的性状；早期照片固定；
皮肤创
测量创口长度时，应以伤及真皮深层的两创角间的距离为依据，不能将浅表划痕计算在创口的长度内。不能确定时，可以在创口愈合，瘢痕形成后测量其瘢痕长度。
应严格区分和防止将医源性扩创的情况计算在创口（瘢痕）之内。
瘢痕推断创:两周后；有争议的瘢痕收缩系数为10%(3月后)。
面部损伤(创/瘢痕)条款的理解
1.面部不明显瘢痕长度大于规定的创口长度时,可以引用十四条,评定为轻伤;(鉴定中应给予说明:目前瘢痕长度大于3.5cm,推断当时的创口大于3.5cm);
2.引用《轻标》十五条必须满足明显瘢痕的要求。
关于颌面部贯通创(轻标十四条)
1.证实为全层贯通；病史记录、彩超；
2.皮肤创口有一定长度,大于1cm；
3.标准的理解：a.唇红穿通创，应援引唇损伤专门性条款-标准专款专用。b.唇部皮肤部位的贯通创>1cm可以参照此条。
关于多部位创口累加问题
按比例：如头部锐器创长5厘米，面部锐器创3厘米，参照《轻标》头部锐器创长（8厘米）规定;或5/8+3/5>1；评定为轻伤。
面部创口长度可以与头皮创口长度相加，参照头皮创长度、颈部创与躯干、肢体相加，以躯干创长度规定鉴定伤情。
钝器创口长度可以与锐器创口长度相加，参照锐器创长度规定鉴定伤情。如头部锐器创长5厘米，同时有钝器创长3厘米，参照《轻标》头部锐器创长（8厘米）规定，鉴定为轻伤。
关于多部位创口累加问题
躯干与肢体创可以直接相加；
一次形成，两处以上创：具体情况具体分析。如面部、眼睑
关于《轻标》第八条
头部损伤确证出现短暂的意识障碍和近事遗忘。
1.确证头部损伤-头皮挫伤、血肿；
2.旁证材料证实的损伤昏迷；
3.被鉴定人陈述笔录、鉴定时陈述及其他人陈述印证的遗忘。
意识障碍分为四级：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。
头部损伤(骨折)
颅骨骨折轻伤单纯性颅骨骨折(颅缝分离)
(第七条)
重伤脑实质及血损伤出现
脑受压症状和体征；
硬脑膜破裂;(三十九条)
开放性颅脑损伤(四十条)
脑积液漏长期不愈；
面、听神经损伤；(四十一条)
关于开放性颅脑损伤(颅骨骨折，硬脑膜破裂)
闭合性颅脑外伤，颅骨骨折，手术直视下确证骨片刺破硬脑膜，甚至刺入脑组织内；或者影像学间接征象(颅内有积气)提示硬脑膜破裂，应依据《人体重伤鉴定标准》第三十九条评定为重伤；开放性颅脑损伤，确证头皮创、颅骨骨折、硬脑膜破裂，系脑开放(非颅开放)，依据《人体重伤鉴定标准》第四十条评定为重伤。
开放性颅脑损伤：指颅盖骨骨折造成的外开放，不包含颅底骨折造成的内开放。
颅底骨折造成的内开放，应视有无脑脊液漏、漏液持续时间是否超过4周来作为评定重伤或轻伤的依据。
头部损伤（颅内损伤）
轻伤：脑挫伤；颅内出血少量出血(第二、第八条)
重伤：脑挫伤或蛛网膜下腔出血伴神经
系统症状和体征；(四十三条)
颅内血肿；(四十四、四十五条)
颅神经损伤(除嗅神经四十七)
外伤性癫痫；(四十八条)
头部损伤（颅内血肿）
颅内血肿的诊断：a.前提条件：有原发性颅脑损伤史；
b.颅内出血，达到一定体积，幕上血肿量大于20ml，幕下血肿量大于10ml，形成局限的占位病变；
c.虽未达到上述量，但出现脑受压的临床症状和体征（颅内压增高症状、局灶性症状、脑疝症状、伴随的脑损伤症状）。
d.有行开颅减压/血肿清除术适应证，并已行手术的。
关于外伤性癫痫
判定外伤性晚期癫痫必须具备以下条件：
晚期癫痫：颅脑损伤后1～3个月左右到2年之间，也可间隔数年后开始出现癫痫。若开放性颅脑损伤在10年以上，闭合性颅脑损伤在2年以上才发生的癫痫，与外伤的关系的确定需慎重。
确证的头部外伤史。有颅脑器质性损伤，伤后后3个月以上被医师或者其他目击者叙述或者证明有癫痫发作的临床表现。
外性性癫痫脑电图检查
（包括常规清醒脑电图检查、睡眠脑电图检查或者较长时间连续同步录像脑电图检查）显示异常脑电图
多次重复记录，并结合睡眠诱发和睡眠记录，可使阳性率增加至85%。
其余的15%,有应用遥控脑电图和携带式长程记录仪的适应证。个别复杂部分性发作患者甚至需要做脑深部电极记录方能确诊。脑电图检查可以确定是否为癫痫发作、发作属于那种类型、抗癫痫药物治疗的效果，以及了解脑损害的部位。在鉴定中脑电图记录的痫样放电(癫痫灶)部位与脑损伤部位吻合，对因果关系认定有意义。
外性性癫痫脑电图检查
在癫痫的脑电图检查中由三种脑电的波形异常对癫痫的诊断至关重要，棘波、尖波、棘慢波为诊断标志。有研究表明，损伤性癫痫包括常规头皮脑电图、动态脑电图、视频脑电图、脑电地形图，均有与损伤部位或对冲部位相符的恒定局限性高波幅尖波、棘波和棘慢波。
c.神经影像学检查
首选核磁共振（MRI），显示脑部有损伤后遗留的结构性改变。磁共振波谱分析(MRS)：通过测定脑内代谢产物进一步鉴别脑部病变性质。可测量脑内多种微量代谢产物，如肌酸（Cr）、胆碱（Cho）、γ氨基丁酸（GABA）、谷氨酸（Glu）、谷氨酰胺（Gln）、乳酸（Lac）、N-酰门冬氨酸（NAA）、葡萄糖（G）、乙醇（ethenol）、及酮体（K）等。在癫痫患者中由于发作引起神经元的损害，可使N-酰门冬氨酸下降；又由于痫灶处有胶质增生，可使肌酸（Cr）、胆碱（Cho）增加，对确证有脑损伤的癫痫有意义。
法医学完整的癫痫诊断过程
①头部是否遭受外力作用；②脑部是否存在外伤性器质性损害；③是否为癫痫发作；④癫痫发作的类型；⑤是否经过正规药物治疗及治疗后发作情况。⑥癫痫与外伤的因果关系。
要做出上述判断需收集详尽的案情材料特别是受伤经过和致伤方式；详细、全面的临床病历资料，尤其注意发作形式的描述；还应了解伤者的过去史、家族史、个人史；一般和重点相结合的体格检查；分析影像学检查结果和脑电图检查结果；最后做出综合地判断。
头部损伤（癫痫）
是指颅脑损伤后的晚发性癫痫(>3月)；
并且须有颅脑器质性损伤基础;
临床证实的癫痫发作;
脑电图有阳性发现;
经正规药物治疗12月仍不能完全控制发作；
注意：法医鉴定是排除或认定损伤性癫痫，并不是否认癫痫的存在。
面部明显瘢痕的理解
重伤(十六条):量标,质标,位标均须符合。
面部损伤后留有明显条状瘢痕，
单条长于5cm，两条累计长度长于8cm，三条以上累计总长度长于10cm……
致使眼睑、鼻、口唇、面颊等部位容貌毁损或者功能障碍。
鉴定时机:3-6月后。
容貌毁损
容貌毁损常见情形：(1)面部遗留明显条状或者较大面积的块状瘢痕；(2)面部五官毁损；(3)面神经麻痹引起表情肌瘫痪、面部变形和功能障碍；(4)骨折畸形愈合致使面部不对称、严重变形。
牙齿损伤
牙齿脱落或折断2枚以上—轻伤(12-2)
牙齿脱落或折断7枚以上—重伤(15-2)
牙齿脱落：当时脱落后再植；牙齿松动三度以上无法保留，需手术拔除的；
牙齿折断冠折>1/2或露髓;根折;根冠折
伤病关系
鼻损伤
轻伤：鼻骨粉碎性骨折，或者鼻骨线形骨折伴有明显移位的；
重伤：鼻缺损、塌陷或者歪曲致使显著变形（“重标”第十二条）；
鼻骨骨折的鉴定
1.确定骨折类型和移位程度：鼻骨侧位片:明确骨折折、有前后移位。不明确时，应多方位摄片，如鼻骨薄层CT平扫+轴位+矢状位确定有无侧方移位。
2.鼻外形及腔功能的检查；
3.鼻骨骨折须进行手术整复的;
胸部损伤(肋骨骨折)
轻微伤：确证肋软骨骨折；肋骨一处单纯性线性骨折(4.3)。
轻伤：肋骨骨折(一处单纯性肋骨线性骨折除外)（三十三条）
重伤：肋骨骨折致使呼吸困难(五十九条)
胸部损伤(肋骨骨折)
X线摄片未见骨折X线征象的，应当采取不同角度投照，损伤后两周复查，提高X线诊断率。
在局部点片
肋骨薄层CT加三维重建
胸部损伤(血气胸)
轻伤：胸部损伤引起血胸或者气胸
重伤：血胸或者气胸并发生呼吸困难
胸部损伤(呼吸困难)
呼吸困难的损伤基础；
临床症状和体征；
血气分析
伤病关系
腹部损伤(实质脏器)
轻伤：肝、脾、胰挫伤；包膜下出血；
保守治疗。内镜或超声证实。
重伤：肝、脾、胰真性破裂出血，手术
治疗。
腹部损伤(空腔脏器)
轻伤：胃肠、胆道系统挫伤；
重伤：穿孔，手术治疗。
休克
创伤性休克；失血性休克；感染性休克。不包疼痛性休克。
失血性休克
大量失血的损伤基础
休克的临床表现
实验室检查
抗休克治疗
伤。
肢体瘢痕挛缩
肢体软组织损伤后瘢痕挛缩致关节功能障碍(轻标第26条)。活动度丧失达25%
肢体软组织瘢痕挛缩，影响大关节运动功能，活动度丧失达50%-重伤(第8条第19款)。
体表挫伤面积测定
1、手掌法，九分法；
2、实测法：计算机扫描法
实测皮肤挫伤面积除以全身体表面积.
体表面积(M2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529
应在损伤后1—2天内测量每一处软组织挫伤面积，再计算软组织挫伤总面积，摄彩色照片并放置比例尺以固定，标明部位和日期，同时经证明确认。
肢体残废
1、肢体缺失(缺损)
2、肢体虽完整但丧失功能
骨关节损伤
软组织、肌腱损伤
神经损伤
肢体骨折
四肢长骨骨折——轻伤(25条)
踝关节撕脱骨折除外——26条
股骨颈骨折，评定为轻伤。
股骨颈骨折后发生股骨头坏死的，评定为重伤。
股骨颈骨折在未出现股骨头坏死前若已进行股骨头置换术，术后关节运动功能情况良好，宜评定为轻伤。
肢体损伤第八条第(一)项：肩关节强直畸形或者关节运动活动度丧失达百分之五十。
注意鉴别“强直”与“僵硬”：
关节“强直”是指关节面软骨遭到损伤，关节面由纤维组织相连，关节间隙不规则，关节间隙变窄，骨化，融合等。关节强直后其功能难以恢复的。
关节活动度测量
1.骨性损伤时以测量关节被动活动度为准,伴有神经损伤时测量主动活动；
2.规范测量；
3.与健侧对比；
4.参照国标或教材中关节活动度正常值。
关节功能测量
测量关节活动是基于关节的中立位是00。“伸展的解剖位”是00，而不是1800。关节运动度数是关节从00点开始活动的范围的增加。所谓“伸展”是相对于屈曲的运动，从中立位开始的不完全的伸展称为伸展迟滞，从00开始伸展过度，见于正常的掌指关节、肘关节、膝关节等，称为过伸，关节强直是关节运动完全不能。为便于标记，“+”号标记为过伸，“-”标记为展伸迟滞,例如：指关节屈曲挛缩在150，可以屈曲450，则标记为-150到450，若掌关节过伸150，屈曲450，标记为+150到450。
关节功能评价方法
损害百分比不仅与运动丧失度数有关而且与在运动轨迹的位置有关，这一点最重要的。
关于脊髓损伤鉴定标准
《人体重伤鉴定标准》
脊柱骨折或者脱位,伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤（八十条）；
脊髓实质性损伤影响脊髓功能，如肢体功能、性功能或者大小便严重障碍(八十一条)。
《人体轻伤鉴定标准(试行)》
脊柱骨折或者脱位;外伤性性椎间盘突出;外伤性影响脊髓功能,短期内能恢复的(四十三条)。
关于与非器质性瘫
分析损伤后的病历资料去伪存真
进行全面的检查,包括体格检查和实验室检查
必要时邀请精神科专家会诊
案例
非器质性肢体瘫(鉴定结论在审判中的作用)
单纯从躯体损伤角度，排除器质性损伤；
考虑精神、心理因素。
非器质性肢体瘫(鉴定书书写)
1.原发性损伤:遭受外力作用后致全身多处软组织损伤等……
2.伤后出现的异常、目前状况、“未发现致其左侧躯体感觉和功能障碍的器质性损伤或病变”或“难以用器质性病变解释”
3.……临床表现符合癔症性躯体障碍的诊断。
4.事件与……存在间接因果关系。
关于周围神经损伤
肢体重要神经(臂丛及其重要分支、腰骶丛及其重要分支)损伤，严重影响肢体运动功能。《重标》第八条（二十款）；
肢体皮肤及皮下组织创……；伤及感觉神经、血管、肌腱影响功能的—《轻标》二十一条
臂丛重要分支
尺神经、正中神经、桡神经。
多见于前臂的锐器创，骨折。
注意损伤部位、临床体征与神经肌电检查是否吻合。
肌电图
案例
损伤后椎间盘突出症
损伤后椎间盘突出症是指因机械外力致椎间盘中髓核突出压迫神经根或脊髓产生的一系列临床症状和体征。
1.解剖上的弱点以及自身退行性病变往往是椎间盘突出发生的内因。
2.各种类型的外伤，直接或间接作用于椎间盘是引发本病的外因，
外力作用：对于健康人体，在脊柱受到屈曲扭转外力时，致后纵韧带损伤(多伴有骨折)时，可造成椎间盘撕裂，髓核突出；在脊柱受后伸性损伤时，前纵韧带被牵伸，使椎板和棘突发生骨折，椎间盘被牵伸力量撕开，髓核突出；垂直压缩性损伤时，多损伤较直的一段脊椎，如颈椎、腰椎，椎骨可有暴裂性骨折，致纤维环撕裂，髓核突出。
鉴定要点
了解案情确证的脊柱外伤史，分析受力的部位、强度及方向。同时应调阅既往病历，了解既往病史。
临床表现外力作用部位有软组织损伤表现，或伴脊椎骨折、脱位的临床表现。本病因损伤部位、程度不同，症状、体征各异。
实验室检查X线平片可发现骨损伤、脊柱屈度改变或脊椎退行性改变；CT及MRI显象，能清晰显示椎间盘及髓核的突出，以及与神经根的关系，同时也能显现椎间盘、椎骨有否退行性改变征象，以及髓核突出系急性还是陈旧性的。需注意将椎间盘突出与椎间盘膨隆相鉴别。
伤病关系及程度评定
根据确证的脊柱损伤史，损伤后立即出现椎间盘突出的典型症状和体征，影像学检查证实有骨、关节损伤及椎间盘急性突出，可以诊断损伤后椎间盘突出症。
若损伤后立即出现椎间盘突出的症状和体征，影像学检查发现有骨、关节损伤及髓核突出，无或极轻微的椎间盘退行性改变。判定损伤与椎间盘突出症之间存在直接因果关系，损伤参与程度为75%～100%，评定为轻伤害；
若损伤后立即出现椎间盘突出症，影像学检查显示椎间盘突出伴有明显的椎体、椎间盘退行性改变，且外力作用不大，无骨、关节损伤，判定损伤与椎间盘突出之间系间接因果关系(诱因形式)，损伤参与程度为25%，不评定程度，只判定因果关系；
若损伤后经过一段时间发现的椎间盘突出症，X线未发现骨、关节损伤，有明显椎体及椎间盘退行性改变，损伤与椎间盘突出症之间无因果关系，损伤参与程度为0%,
听觉功能检测及听力损伤鉴定
耳郭(廓)损伤
耳廓创：前外侧创长——参照面部创；
后外侧创长——参照头皮创；
耳廓前后累计创长参照头皮；
耳廓缺损：薄膜复轮廓，计算机计算
耳损伤-鼓膜损伤
鼓膜损伤
a.确证耳部遭受外力作用；
b.鼓膜穿孔具有外伤性特征(大部分位于鼓膜紧张部前下方，穿孔为不规则形，边缘有血迹)；
c.排除陈旧性或疾病性鼓膜穿孔。
鼓膜损伤鉴定时需注意的问题
1.与病理性鼓膜穿孔相鉴别
2.鼓膜瘢痕基础上再穿孔的鉴定
3.外伤性穿孔愈合后再穿孔的鉴定
4.鼓膜瘢痕与外伤的关系鉴定
外伤后对于穿孔病史记录不一致，鉴定时穿孔已愈合，或者瘢痕不明显的，不予认定。
2、听骨链骨折及脱位
临床表现：传导性耳聋，气骨导相差40dB，如暴力大可使卵圆窗破裂，则可合并感音性听力下降
中耳阻抗：伤耳鼓室图声顺曲线峰幅异常增高。
中耳薄层CT能提高听骨链损伤诊断率。
程度评定：单纯听骨链损伤不会造成严重的听力损失，若合并内耳损伤，单耳听力下降达41dB以上，评定为轻伤。
三、内耳损伤
1、颞骨骨折：
纵形骨折骨折线与岩骨纵轴平行，主要伤及中耳，不波及内耳，比较常见。
横形骨折骨折线与岩骨纵轴正交，主要伤及内耳，内听道和鼓室内壁伴有内耳的出血、眩晕、面神经损伤，听力损失以感音神经性为主。
损伤程度评定单纯性颞骨骨折为轻伤；颅底骨折伴有面神经或者听神经损伤的评定为重伤。
2、迷路震荡伤
耳蜗或/和前庭无骨折性损伤所造成的功能障碍。头部外伤中，能引起脑脊液压力改变的损伤均可引起迷路的震荡伤。
迷路震荡伤病因与机制
①头部闭合性外伤时，由于损伤造成的脑积液循环障碍，引起脑脊液压力突然升高，可以通过蜗导水管或内听道向外传导至内耳，使外淋巴压力升高，以致迷损伤，引起中枢性迷路震荡。②强烈的爆震或钝性外力打击耳部时，外耳道或鼻咽部局部气压的突然升高，通过中耳穿至迷路，造成迷路末梢的损伤，引起周围性迷路震荡。
迷路震荡伤病因与机制
③手术或颅脑外伤的直接损伤。④先天解剖异常。耳蜗导水管一般内口直径0.02mm，外口直径2～3mm，如口径异常增大，则圆窗切迹失去保护功能。在压力增大时，易于引起窗膜破裂。一般左侧导管比右侧大，可以解释左侧发病比右侧多的现象。
损伤程度评定
根据听力下降程度及前庭功能程度评定。
听力检查方法
听力听器损伤基本知识
听力学基本知识
听力检查方法的选择
听力检查结果的评估
鉴定标准的运用
听觉是一种经过大脑皮层分析的感觉,听力测试是通过声音刺激听觉器官得出的数据来显示听觉系统病变的技术。其目的是通过测试了解听觉功能状态，鉴别听力障碍的类型和程度。
中耳增压的生理意义
弥补声音传入内耳时能量的损失；
弥补声音传导时因反射,摩擦阻力,质量阻力和弹性阻力形成的能量损耗。
听力学基本概念
听阈与听力
听阈—刚能引起人耳听觉的最小声强值。
听力—听觉系统对声音的感受能力和分辨能力。
言语频率—0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz听阈均值数。
声学的生理单位—分贝(dB)
将声强的级取以10为底的对数，可将1012倍的差值转化为差值仅为12的对数计数，计数单位为贝尔，较为方便。
以贝尔为计数单位又嫌分级过粗，因此以1/10贝尔，即分贝(dB)为计数单位。
美国科学家Stevens发现人耳对声音响度的感受也遵循对数变化的规律。
dB的两种级
SPL声压级以参考声压P0为基准
可用声级计测试出
HL听力级以正常人刚能听到的P为基准，可用听力计,ABR测试出。
dB的后缀
增益dB，电声学中输出与输入的比值。
dBSPL，以声压级(SPL)表示的声音强度。
dBHL，以听力级表示的纯音强度。
dBnHL，在具体测听环境中由一组耳科正常人测定该信号的听力零级。听力损失以nHL表示。
dBSL感觉级。将某一具体受检人的主观听阈为零级。
听力级（hearinglevelHL）
听力零级是某国家或地区健康青年正常耳听阈的声压级（SPL）统计的平均值。以此听阈为基准作为听力级（hearinglevelHL）.在此基础上听阈的提高为听力损失的分贝数。在法医鉴定中凡涉及到听阈评估的检查，如听觉诱发电位，听力学单位一律使用听力级分贝数（dBHL）。
听阈辨差阈
听阈：信号在多次试验中50%的概率引起听觉的最低声压。
辨差阈：在多次试验的一定百分数中刚能分辨出来的声刺激增量。
听力障碍鉴定方法
确定听阈：纯音听阈测试，声导抗，40Hz听觉相关电位或多频稳态听觉诱发电位、皮层诱发电位。
确定听力损伤的部位：声导抗、听觉脑干反应、耳蜗电图、耳声发射的检查。
前庭功能检查以及听通路影像学检查，如颞骨CT薄层扫描，必要时作耳蜗及耳蜗神经CT或MRI三维重建。
听力障碍鉴定原则
了解案情,了解与听力有关的临床表现
全面的听力学检查，评估听阈。
影像学检查
确定听力障碍与损伤的关系（伤病关系）
掌握标准和鉴定时限(伤后3-6个月)
一．主观测听法（Subjectiveeudiometry）
主观测听又名行为测听，是指需受试者对听到的声信号（测试声）进行主观判断，作出行为反应。反映对测试声感受能力。
主观测听法结果不仅受被测试者主观意识及行为配合的影响，同时又受年龄、智力、理解力、语言等因素影响，测试结果的可靠性、准确性与受检者主观判断直接相关。
纯音听阈测定
（puretoneaudiometry）
纯音听阈测定是目前唯一能准确反映听敏度的行为测听法，又称电测听法，是一种既能定性又能定量的听力测验方法。在被测试者配合的情况下，其检查结果比较准确，但也可受到测试方法及技术条件的影响。由于是主观测定方法在鉴定中一般不单独使用。
结果评估
传导性聋：
骨导阈值正常或接近正常；
气导阈值提高，气导听力损失一般不超过60dB；
气、骨导之间差值大于10dB，一般不大于60dB；
气导曲线平坦，或低频听力损失较重呈曲线上升型。
感音神经性聋
气、骨导曲线呈一致性下降。一般高频听力损失较重，听力曲线呈渐降型或陡降型。
混合性聋：
(1)兼有传音性与感音性神经性聋的听力曲线特点，存在气骨导差。
(2)部分可表现为低频段以传音性聋的特点为主；
(3)而高频段的气、骨导曲线呈一致性下降。
耳聋听力曲线
非器质性耳聋检查
怀疑诈聋：
在一次检查中多个频率上听阈变化极大；
听力曲线的形态变化不符合各类创伤性耳聋的特征；
气骨导在各频率测出相同数值，即水平听力曲线；
气骨导听阈相差60dB以上；
确定诈聋
同一次检查中，分别由高频和低频开始，同一频率听阈相差15dB以上。
通过双耳机，在同一频率上信号由一耳
迅速转向另一耳，所得的听阈相差15dB以上。
每隔二、三日连续作重复检查：听阈
相差>10dB。
声导抗测试法
（acousticimpedanceeudiometry）
是客观测试中耳传音系统和脑干以下听通路的生物物理学方法，以评判中耳功能及第VII、第VIII神经功能状态。声波在外耳道产生压力变化，在耳蜗内发生机械活动的能的传递。声导抗即是根据这个原理应用测试仪器在鼓膜外测试声能在人耳的传递状态。
优点：
迅速、无创伤、客观，不需被检查者作出行为反应。
缺点：
不能直接测定被检者的听阈
检测项目：
法医鉴定常用的包括静态声顺值、鼓室图、声衰、镫骨肌反射
静态声顺值（Strticcompliance）
正常静态声顺值为0.3～1.65ml。声顺值下降表示：中耳内结构劲度增大如耳硬化症、鼓室积液及粘连、听骨链固定；声顺值增高表示：中耳顺应性增大，劲度减少，如鼓膜萎缩或松驰、听骨链中断、咽鼓管异常开放。
镫骨肌声反射（acousticstapediusreflex）
强声刺激引起鼓室内镫骨肌反射性收缩，牵拉听骨链致鼓膜位移产生声顺变化。
优点：具有频率特征；对侧耳无需掩蔽；不受受试者睡眠状况、镇静剂等影响；为非侵入性检查。
缺点：然而倘若受检耳外耳道闭锁或鼓膜穿孔则检查受限。
镫骨肌反射弧
感受器：外，中，内耳
传入神经：耳蜗神经
中枢位于脑干，桥脑，属皮质下中枢。
传出神经是面神经，
效应器镫骨肌。此反射弧中枢部分只达到脑干耳蜗神经核
不随意反射运动。反射弧上任意一点发生病变均可引起反射消失，如一侧耳蜗病变，头部外伤累及听神经，听神经瘤及小脑桥脑角病变，一切脑干病变（如多发性硬化等），发生在镫骨肌支水平以上的一侧面神经麻痹病变，重症肌无力致镫骨肌松弛，使镫骨底板活动不良的中耳传导病变。
交叉和不交叉的两种神经纤维，任意一侧耳受到声刺激时，将引起两侧同时的镫骨肌反射收缩。
声能刺激传入内耳，耳蜗感觉细胞的脉冲经由耳蜗神经传至脑干耳蜗神经核，其中枢神经纤维绝大多数形成斜方体然后到达同侧及对侧的上橄榄核，与两侧面神经核相联系，最终由面神经运动核传出纤维到达面神经的镫骨肌神经支，支配镫骨肌运动，构成镫骨肌声反射弧。
法医临床学应用
a.判断中耳鼓室功能状况的客观指标，以排除或肯定传导性耳聋。
b.非器质性聋的鉴别
c.根据声反射阈客观估算听阈
d.创伤性面神经瘫痪定位诊断
2.电反应测听法
听觉诱发电位（auditoryevokedpotential,AEP）声波在耳蜗内由毛细胞转化成神经冲动，沿听觉通路传至大脑听中枢，此过程中听觉系统不同层面诱发产生的各种生物电。所产生的电活动，统称听觉诱发电位。
耳蜗电图EcochG，electrocochleogram
听性脑干反应Auditorybrain-stempotential,ABR
40Hz听觉相关电位40HzAuditoryevent-relatedpotential,40HzAERP
听觉多频稳态电位(Auditorymulit-frequencysteady-stateresponses,ASSRorMSSR)
耳蜗电图
（EcochG，electrocochleogram）
是在声信号刺激后，最初5ms记录源自耳蜗及初级耳蜗神经的生物电位。耳蜗传音电位（CM，Cochlearmicrophonicpotential）;总和电位（SP，Summatingpotential）;耳蜗神经的复合动作电位（AP，Compoundactionpotential），是目前是评价耳蜗感觉—神经结构功能最好的客观方法。
优点：
a.电极与生物电产生部位非常接近，结果可靠；
b.不需掩蔽对侧耳；
c.不受镇静剂或麻醉剂的影响；
d.有严格单侧性、可重复性和精确性。
缺点：
a.过去引导电极需行鼓膜穿刺，属创伤性检查。鼓膜外置电极无损伤，但较鼓膜内电极灵敏度差10dB；
b.不能反映脑干及脑干以上听通路异常。
法医临床学意义
耳聋的定位及鉴别诊断。对耳蜗性听力下降和蜗性病变诊断提供依据。—SP/AP振幅比被认为是诊断Meniere’s病的有用指标，—SP/AP≥0.4或0.3，+SP/AP>0.1（平均0.8）则有诊断意义。
客观地反映听阈。2000Hz的短纯音与行为听阈接近，AP反应阈与2～8kHz纯音听阈有较好的相关性。校正值约10～20dBSL
听性脑干反应（ABR，Auditorybrainstemresponse）
用声刺激诱发脑干生物电反应，检查听觉系统与脑干功能。由7个正波组成，依次用罗马数字命名。I、III、V波的的出现率在正常人给予70dBHL时为100%，所以一般用此判断损伤或病变的部位。
判断指标：峰潜伏时、振幅；I-III、III-V、I-V波的峰间时(interpeaklatency,IPL)；两耳V波潜伏时和I—V波峰间期时差(interaurallatencydifference,ILD)。
波I与听神经颅外段活动有关；波II与听神经颅内段活动有关；波III与内上橄榄核或耳蜗核的电活动有关；波IV、波V与外侧丘系神经核群或者下丘的中央核团电活动有关。从临床出发，将I、III、V波的神经发生源按脑干听通路分别将I、III、V波分别视为听神经、桥脑上段及桥脑下段(或中脑下段)。
法医临床学应用
(1)损伤部位诊断：ABR前五个波主要来自听神经和桥脑，可以反映这一段听通路情况。
（2）客观地评估听阈，而且简便、无损，不受麻醉和镇静药物影响。可重复测试便于验证，具有较高准确性和可重复性，。仅反映2kHz～4kHz频率范围的听功能状况。可作为高频听敏度测试指标。
40Hz听觉相关电位
40Hertzauditoryevent-relatedpotential,40HzAERP
40Hz听觉相关电位是Galambos首次采用40次/秒重复的单周正弦短声刺激而获得的，且具有频率特征.。所以能比较准确地反映语音频率的听敏度。缺点是受睡眠、药物的影响，其反应阈与行为听阈之间的关系，各个实验室的校正值不一样。
法医临床学应用
a.40HzAERP用于推断语音频率听阈；
b.中枢性耳聋的诊断
c.鉴别伪聋和功能性聋
使用注意事项
a.反应阈与行为听阈之间的校正值；
b.受药物和睡眠。
多频稳态听觉诱发反应(ASSR)
(Auditorymulit-frequencysteady-stateresponses,ASSRorMSSR)
是应用多频稳态诱发电位仪采用正弦调幅音刺激诱发而获得的具有频率特性的生物电反应。可以进行语音频率的听阈评估。
ASSR优点
(1)刺激声可达120dBHL；
(2)具频率特性，可以检测250～8000频率；
(3)信息提取靠计算机软件实现。并确认是否有ASSR，及阈值。故结果可靠排除认为技术因素，弥补了40Hz相关电位和ABR测试的不足。
(4)ASSR反应阈图与纯音听阈图相关性较好。
ASSR缺点
如果患者是听神经病引起的蜗后聋，ASSR反应阈与纯音听阈之间无明显相关关系。二者差距无规律可循。所以，如果是蜗后病变，ASSR不能用于估计听阈。
耳声发射（Otoacousticemissions,OAEs）
是一种产生于耳蜗,经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量。
OAEs是由耳蜗外毛产生的,直接反映反映了外毛细胞的功能状态，有频率选择性和定位特征。可作为一种快速、无损、客观地检测耳蜗功能。
结果判断
将频阈中大于本体噪声3dB的谱峰判定为DPOAEs的信号。
听力检查方法组合
确定听阈：纯音听阈测试，声导抗，40Hz听觉相关电位或多频稳态听觉诱发电位、皮层诱发电位。
需确定听力损伤的部位：声导抗、听觉脑干反应、耳蜗电图、耳声发射的检查。
前庭功能检查以及听通路影像学检查，如颞骨CT薄层扫描，必要时作耳蜗及耳蜗神经CT或MRI三维重建。
|
|
