头痛疾病千百条，明确病因第一条，这个诊断太细节！

*仅供医学专业人士阅读参考

多想一想，有没有什么漏掉的细节!

临床上我们经常遇到头痛的病人，而且不是原发性头痛，难以诊断，又查不到病因，便难以针对性地治疗，无法彻底解决患者生活问题。

在第十三届中国医师协会神经内科医师年会上，来自苏州大学附属医院的赵红如教授对《头痛实践的病例分享》这一主题做了精彩的报告，包含两个头痛病例及其导致头痛的疾病的概念、诊断与治疗，第一个是《头痛头晕45天，反复检查无结果，最后绝处逢生》，再来看看第二个病例。

病例回顾

患者，男，64岁。因“左侧额顶部持续性疼痛2月余，加重半月”入院。

患者于2月余前无明显诱因下出现头痛，左侧额顶部为主，持续性胀痛，半月来加重，视觉模拟评分（VAS）7-8分，无恶心呕吐，无结膜充血，无鼻塞、流涕及流泪。

头痛与体位变化无关。服用芬必得无效。外院头颅CT未见明显异常。

病前无头外伤史，病初无感冒，病程中无发热。为进一步诊治来我院就诊，以“头痛待查”收住院。

病程中患者精神萎、饮食不佳、睡眠差，二便未见明显异常，近期体重无明显增减。

既往史：既往否认高血压、糖尿病、心脏病及肝肾病病史，否认肝炎结核等传染病史，否认外伤手术史，否认食物药物过敏史。吸烟史40余年，约50支/日，饮酒史40余年，约500ml/日。

▌ 入院查体:

1、体温（T）：36.8°C；脉搏（P）：62次/分；呼吸频率（R）：14次/分；血压（Bp）：147/88mmHg。

2、神志清，精神可，双瞳等，φ3mm，对光反应存在，眼球活动可，眼震（-）。伸舌居中，颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射（+），双侧病理征（-），克氏征（-），深、浅感觉无异常。

3、心脏听诊未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及啰音。

▌ 辅助检查:

头颅CT（2019-07-25，外院）：未见明显异常。

▌ 诊疗经过：

2019-07-26，入院后完善常规、感染及免疫指标检查,

治疗上接诊医生给予普瑞巴林75mg bid +吲哚美辛25mg tid。

给药后，患者主诉左侧额顶部持续胀痛，无恶心呕吐，无流泪、流涕，无鼻塞、耳鸣。

▌ 实验室检查：

实验室检查无明显异常。

▌ 影像学检查：

2019-07-29，颈、 脑血管超声 ：未见明显异常。

2019-07-30，甲状腺+颈部淋巴结彩超 ：甲状腺两侧叶内结节，考虑结节性甲状腺肿可能。右侧颈部V区淋巴结肿大， 建议穿刺活检。

2019-07-30，全腹部增强CT：两肺多发小结节，右肺中叶GGO，建议随访复查；甲状腺左叶低密度灶，建议超声检查；肝多发囊肿可能；双肾囊肿可能；左肾微小结石；前列腺增生伴钙化；右侧股骨粗隆内囊性灶，考虑良性病变，建议随访。

头颅MRI+增强：颅内未见明显异常。双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、左侧乳突炎症。

无明显确切提示时，如何诊断呢？

教授留了个心眼。

2019-07-30，鼻咽部MRI增强：鼻咽部右侧壁病变，考虑鼻咽癌，右侧咽旁间隙及两侧颈部多发肿大淋巴结影。

图1：鼻咽部MRI增强结果

▌ 诊疗经过:

2019-08-01，完善鼻咽右侧壁病理：非角化性癌，未分化型。

免疫病理：癌细胞CK（+），CK5/6（+），EGFR（+），Ki-67（+60%），LCA（-），Syn（-）。

特殊染色：EBV （+）。

2019-08-04，出院后至放疗科作进一步诊治。

▌ 随访

2020-8-9，鼻咽部MRI平扫+增强：鼻咽癌放疗后改变，较前2019-10-18好转；斜坡内异常信号，范围较前缩小；两侧上颌窦及筛窦炎；右侧下鼻甲肥厚；左侧乳突炎；双侧下颌区数枚小淋巴结，较前大致相仿。

图2：鼻咽部MRI平扫增强结果

鼻咽癌，化疗后头痛明显缓解。

鼻咽癌

鼻咽癌的主要表现：

1.头痛（额、顶部或颞部）；

2.鼻塞、回涕带血；

3.耳鸣，听力下降；

4.复视，视力下降；

5.颈部肿块；

6.发病高峰年龄段40-60岁。

鼻咽癌导致头痛的原因：

1.颅底浸润；

2.颅内转移；

3.颅底骨坏死。

高度警惕继发性头痛预警信号

1.伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉.感觉先兆外）或认知障碍；

2.突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹虏样头痛）；

3.伴有发热；

4.成年人尤其是50岁后的新发头痛；

5.有高凝风险的患者出现的头痛；

6.有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛；

7.与体位改变相关的头痛。

教授在汇报上有简单地提一下预警信号的处理：

1.遇到有认知障碍的注意排查颅内病变；

2.突然发生的、迅速达到高峰的头痛，可能为常见的蛛网膜下腔出血、可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）、静脉窦血栓、动脉夹层、垂体卒中、中枢神经系统血管炎，少数的可能为中枢神经系统感染；

3.伴有发热的，要排除感染，以及其他血管炎等等；

4.成年人尤其是50岁后的新发头痛，首先不要想到原发性头痛，一定要排除继发性病因，有高明风险的患者，以及既往有肿瘤或艾滋病等的患者。

头痛疾病千百条，明确病因第一条。我们在尽可能的条件下，要尽快地查准病因，针对病因治疗，帮助患者尽早地摆脱头痛的困扰，解决问题，回归生活！

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：九万里