【原】个人观点(2020.6.21):以磨玻璃为表现的早期肺癌，其生物学行为可能有别于传统肺癌，中国可以做的更多！

以磨玻璃为表现的早期肺癌，其生物学行为可能有别于传统肺癌，中国可以做的更多！

纯属个人观点

前言：我们知道，近10来年以来，国内各医院胸外科的手术量较以往均呈井喷态势，许多大的医疗中心年肺手术量超过1万台，超过千台的比比皆是。我没有去查有没有这方面的数据，也不知道有没有统计过，这其中磨玻璃结节占比为多少，而纯磨玻璃结节又占多少？但肯定，非常大的比例是磨玻璃结节。

国内磨玻璃结节治疗的现状

因为肺磨玻璃结节相对传统肺癌来说是个新鲜的事物，人们对其认识还不透彻，国内比较讲究手术量、业务收入、技术水平等方面，却对某一疾病的总结、归纳，形成指南共识方面不是特别在意，我们也见到国内的许多指南基本上参照国外的，略作修改，大会小会一谈到临床或基础性的研究必是美国如何如何、欧洲如何如何、日本如何如何、韩国如何如何等等，较少有自己的东西，有，大家也不信，水份太多！所以在肺结节的随访治疗以及如何决定手术范围、手术方式方面就显的比较乱。

• 随访还是干预：依据的也是费舍尔指南、欧洲指南等国外的，所以也就会各不相同，各有所出入。我曾经总结过几个不同指南间的区别并在公众号里发过一篇文章（点击链接：这么多肺结节随访指南，到底应该听谁的？），还得到国内知名大医院教授在其科普文章中基本原封不动的引用。我个人没有去过国外，英文也很菜，但据国内极其著名的胸外科教授与我说，国外对于纯磨玻璃结节是不主张干预的。他们的指南主要是针对实性结节与混合磨玻璃结节；而国内有点混淆概念的味道，将其用于纯磨玻璃结节的治疗上，揪牢上世纪90年代的国外研究来说明肺叶切除加淋巴结清扫是标准术式，也是基于实性病灶的数据。

• 手术方式及切除范围：因为NCCN指南说在小于2厘米的前提下，符合以下之一：原位腺癌或微浸润性腺癌；磨玻璃成份大于50%；倍增时间大于400天，则可以亚肺叶切除，而上世纪90年代奠定的肺癌标准术式是肺叶切除加淋巴结清扫（点击链接：个人观点（2020.5.20）：关于原位腺癌，不吐不快的那点事）。以致若最后病理是肺癌，特别是浸润性肺癌，行肺叶切除加淋巴结清扫肯定在法律上没有风险。同时许多医生也对以磨玻璃表现的肺癌行肺叶切除提出不同意见，认为即使是浸润性腺癌，只要以磨玻璃为表现的，不管大小是否达2厘米以上甚至都是可以安全的行亚肺叶切除，临床上也从来没有发现纯磨玻璃结节有发生转移的，但这没有成为主流，也存在亚肺叶尤其是肺楔形切除后万一在同叶再发肿瘤可能导致的法律风险。也就是说：假如你的肺结节是原位腺癌，或符合以上标准，你可以做肺叶切除，也可以做楔形切除，也可以做肺段切除或联合亚段切除；而若是纯磨玻璃结节病理是浸润性腺癌的，应该行肺叶切除，假如做了亚肺叶，可能存在万一有并发症有纠纷时对医方不利的风险。这样的结果势必一是不同医院、不同医生采取的手术方式比较乱；二是没有统一规范的说法，也不利于患者权益的保障。假如事实上楔切、段切与肺叶效果是一样的，多切除肺组织当然是既增加了创伤，损失了肺功能，也增加医疗费用及医疗资源的浪费。对于实性结节或磨玻璃结节中实性成份占比高的，大家意见比较一致，不太会有歧议。

• 多发结节的处理：依我们自己统计的一组数据，肺多原发癌占所有肺癌手术的近10%，这还是同时性的，如果肺结节手术后几年或十几年以致几十年后再发生新发肺癌也算上，估计比例更是高的吓人。所以对于多发结节（多原发肺癌，其中多数均是以磨玻璃为表现的，多原发癌实性的少见）何时干预，怎么干预，除了“关注主病灶，兼顾次病灶，相对单发的要慎重”这一大的原则以外，具体真实病例的把握上仍是非常混乱的。肺叶切除加肺段或（和）楔切、多处楔切、肺段加楔切等方式都有，也包括消融、冷冻、SBRT等其他局部治疗措施的尝试和应用。但它们是不是真的适合早期肺癌（对每单个病灶来说都是早期）也没有更多的证据（开展时间尚短，缺乏长期数据）。

个人对于磨玻璃结节的猜想

我自己从1996年毕业到现在，在胸外科工作已经约24年，虽然没有统计数据，但感觉上以前的肺癌哪里有可以3年、5年不变不进展的？而且以往的CT虽然分辨差，但印象中也不见得有碰到过哪怕一个混合磨玻璃或较大的纯磨玻璃的。当然也可能那时候认识不够，放我们面前也认不出来。而且以前多原发癌的有，但非常少见，左边开了肺癌，右边再长的是少见的。但现在你看看，多原发的早期肺癌比例多高，发病率多高，而且年轻化，甚至连20岁不到就会确诊早期肺癌，20到30岁的多了去了！所以我们有理由怀疑，目前也磨玻璃为影像表现的早期肺癌与传统意义上的实性肺结节之肺癌在生物学行为上，包括恶性程度、发展速度、预后都是不同的，甚至会不会连致病因素也不一样。以前书本上告诉我们吸烟与肺癌关系密切，是的，在鳞癌与小细胞肺癌中是这样，但腺癌却不一定，目前以磨玻璃结节为表现的早期肺癌更是可能关系并不大。所以引出下文的思考：纯磨玻璃表现的早期肺癌会不会是一种独立的新的疾病？我们是不是有必要从其致病因素、临床表现、是否手术、药物治疗、基因突变、手术方式等各方面都抛开传统肺癌的束缚，重新定义！

大到上面这样的病灶仍基本上是纯磨玻璃，病理是浸润性腺癌，也没有转移

小到1厘米以下，是纯磨玻璃，病理也是浸润性腺癌

对于纯磨玻璃结节的早期肺癌，中国可以做的更多

因为磨玻璃结节大量增多是近些年的事，国外的经验与研究也是近些年，长期的随访结果如何，是不是需要尽早干预切除都还没有长期的确切结论。而我们国内有极其大量的病例，有众多专业力量雄厚的医疗中心，本应在这种新近发现发生的肺磨玻璃结节诊治与随访的各个环节比国外更容易收集大量的数据，做一些全方位的研究，从而在这一领域引领世界的方向！因为到底怎么发生的，我们有大量病例可总结；到底随访多久到怎样的程度需干预，我们有大量病例可供研究；到底各种手术方式对长期的预后有没有差别，我们有大量的病例可追踪；到底基因方面有没有缺陷或突变，我们有大量的病例可研究；到底药物治疗需不需要，保守治疗效果如何，我们同样有大量的病例可供总结；磨玻璃结节是不是实性结节的必由之路？是不是肯定遵循从纯磨玻璃到混合磨玻璃再到实性结节这一过程？我们也是很容易就通过大量的病例获得临床一线的数据。我们要做的是充分利用中国大量的病人来进行各方面的研究，形成自己的磨玻璃结节诊断与治疗指南，并让国外同道来引用我们的指南！比如，可以考虑：

• 纯磨玻璃结节持续随访，有多少的比例要发展成混合磨玻璃结节？范围的扩大与密度的增加分别有没有什么规律？何时需要干预？（一般若真随访到纯磨变混磨，得处理了；若一发现就是混磨，实性成份少，而征象不十分典型，适当的随访仍是可以接受并能取得相应的数据）

• 磨玻璃结节的随访还要分层，比如1厘米以下的、1-2厘米的、2-3厘米的、3厘米以上的，只要还是纯磨，临床反正从没有碰到转移的，是不是继续安全随访并记录发展过程的数据；

• 手术方式上，不同术式的效果是否相同，我们还在等日本人家的研究数据，为什么我们有那么大量的病例，不能静下心来总结自己的数据？少一些手术量与业务量的比拼，真正做些总结归纳与整理应该更加有益；

• 也不反对对于多发结节采用手术以外的其他局部治疗措施，但对于纯磨玻璃结节是不是一定得干预？还是值得探讨与进一步研究明确；

• 肺段切除在国内开展的如火如荼，其实对于实性结节与混合磨玻璃结节实性占比超过50%的并不适合，所以临床上真正采取段切的许多是纯磨玻璃结节或混合磨玻璃结节实性占比少的。而且很大一部分是在肺外周可以楔切的地方，给它们做段切难道真有明显获益吗？同样需要我们医生通过对比研究来回答，我们有大量的病例，为何又是要听国外的？

磨玻璃肺癌，还有许许多多的问题需要我们临床医生以及病理科、检验科等相关科室专业人员去探索去解决，我们应该依托中国大量的病例做更多的事，让国外的同行来参考我们的标准！

我是个小医生，在三线城市有非一流医院，也不爱学习，不怎么看文献，但我的想法均来源于实践，来源于临床，本文许多只是猜想，但愿自己的想法能获得业内大伽们的注意，从而推动国内对于磨玻璃肺癌的诊疗方案、随访策略大放异彩！

有更多的意见认为，如果反正是肺癌，而且终将要手术切除，背负思想负担，迟早要开刀，迟开不如早开。是的，前些年我也是这么认为，但随着多原发癌发现的越来越多，或者单发磨玻璃结节术后又发现磨玻璃结节，让我动摇了原先的理念。也有一些医生说，我若建议患者随访，他到其他医院去问说要开，结果还是开了，那还不如我直接给他开，而且你不开，他在别处开，出来的病理是癌，还可能回来投诉。是呀，真可能会这样，所以呀！才需要我们医生多做这方面的研究，有统一的规范化意见才显得更是重要。让我以中国医学科学院附属肿瘤医院胸外科邱斌教授的一段话作为此文的结尾：微创，不仅仅是手术创伤如何在外科技术上尽可能地减小，还应有尽量避免创伤（无症状良性肺结节手术或浸润前病灶的切除范围过大）、尽量延迟接受创伤（惰性结节可随访观察较长时间）的内涵。是否干预、何时干预、如何干预，这些问题需要综合肺结节的大小、多少及分布、密度、形态、生长速度，以及患者的年龄、身体状态、社会心理状态等诸多因素综合评估，在治疗的代价、治疗的获益、不治疗的风险之间权衡利弊，才能作出个体化的、较合理的策略。