冠脉分叉病变的介入治疗郴州市第一人民医院王仲华手术难点与热点问题流行病学：见于15-20%PCI核心问题：边支血管的保护斑块移
位和病变的弹性回缩手术术式的选择一个支架OR两个支架如果选择两个支架该采取何策略简单化VS复杂化？分叉病变植入支架后再狭窄率高及对
于再狭窄病变治疗的困难BifurcationPCI–“对分叉病变的定义”冠状动脉分叉病变当冠状动脉分为2个同等重要的分支当主
支血管有分支时欧洲分叉俱乐部（EuropeanBifurcationClub，EBC）定义分叉病变为：–冠状动脉狭窄发生在临
近和/或波及重要分支的起始部分叉病变分型根据主支和边支成角大小：–Y型：夹角<70°–T型：夹角>70° 根据斑块分布：分叉
病变Medina分型：最常用冠脉分叉病变PCI处理策略对于绝大多数分叉病变推荐策略为：MVStentingwithPOTa
ndProvisionalSBStenting主支支架植入+近端优化技术，必要时边支支架植入冠脉分叉病变治疗的终极目标：
主支支架最佳扩张，并且不牺牲分支的功能11thconsensusdocumentfromtheEuropeanBifu
rcationClub简单支架策略VS复杂支架策略冠脉分叉病变介入治疗：从临床证据到推荐双支架术式策略：最佳适应症及利弊Tech
niqueOptimalCandidatesAdvantagesDisadvantagesCulotteBothbranche
sofequalsize,narrowangleRecapitulationofbifurcationanatomyM
uststentacrosslargevesselandrewire;Time-consumingCrushLosso
fsidebranchwouldbecatastrophicNarrowangleNochanceoflo
singsidebranchHeavymetalburden;difficulttoexpandsidebr
anchostium.TAP/T-stentingWidebifurcationangleQuickerthanoth
ertechniquesClinicalimpactof“protrusion”unclearEBC–2014&
2016??RecommendsProvisionalSingleStentTechniqueforthemaj
orityofbifurcationlesions.PriceMJ.CoronaryStenting:AComp
aniontoTopol''sTextbookofInterventionalCardiology.Philadel
phia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcati
onlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;
EuropeanBifurcationClubEuroIntervention2014;10:545-560SBCo
mpromise机制以及如何避免？1.血管直径：理解分叉病变最重要的概念墨菲定律：DPV3=DMB+DSB3 3超声证实：正
常或冠脉分叉病变中，PV直径大于MB，且SB直径越大，PV与MB直径差异越大，这也是为何在分叉病变中，当SB直径大时，需要常规做
近端优化的原因;Kissingballooning时，球囊使用适度的压力可能能避免PV的损伤。IVUS具有重要的指导作用。Pr
oximaloptimizationtechnique(POT)：近端优化技术Kissingballooning：对吻球囊技
术MV:MainVesselPV:ParentVesselMB:MainBranchSB:SideBr
anchSBCompromise机制以及如何避免？2.斑块移位&嵴移位主支支架置入后分支闭塞，是分叉病变支架术最常见的并发
症之一。病理学研究和IVUS均证实，斑块主要位于血管侧壁，Carina部位1。IVUS证实，SB结构上Compromise主要
与Carinashift密切相关，约占到85%的情况2。而SB功能上的Compromise则与斑块移位有关3。Hyeon-C
heolGwon,KoreanCircJ.2018Jun;48(6):481-491.XuJ,etal.Circ
CardiovascInterv2012;5:657-6.HahnJY,etal.JAmCollCardiol
2013;62:1654-9.冠脉分叉病变PCI–处理前的关键问题EuroIntervention2016;12:38-46.双
支架术式策略双支架术式推荐先置入主支支架如下情况时，可考虑先置入边支支架边支难进入预扩张后出现夹层边支远端狭窄，需要置入支架在所有
的双支架术式中，FinalkissingballoonTechnique（FKBT）是必须的操作步骤是否为真分叉病变，例
如，主支和边支是否有明显狭窄（>50%直径的狭窄）边支病变较弥漫（>5mm）以及位于开口处3mm内边支是否合适置入支架？边支
是否重要（是否为大片心肌区域供血？）边支血管直径是否>2.5mm?如果3个问题答案均为“是”的话，则强烈推荐采用双支架术式可采取
单支架植入冠脉分叉病变：单支架&双支架单支架–Provisional支架术双支架–Culottes术式双支架–Crush术式P
riceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol''sTextbookofIn
terventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Ste
ntingapproachestothebifurcationlesions冠脉分叉病变：ProvisionalT支
架术EBC推荐KISSS原则(KeepItSimple,SwiftandSafe)EBC推荐Provisional支
架术作为大多数分叉病变的首选术式该术式，先置入主支支架，如果边支有如下情况，考虑置入支架：边支狭窄>50%,以及边支病变长度>5m
m（距离嵴部），以及/或边支血管直径>2.5mm，为大范围心肌供血PriceMJ.CoronaryStenting:AC
ompaniontoTopol''sTextbookofInterventionalCardiology.Philad
elphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurca
tionlesions;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention2014;10:
545-560冠脉分叉病变：Provisional支架术主支、边支分别置入导丝根据需要対吻预预扩张（斑块预塑形+增加边支开口空间）
主支置入支架导丝再通过支架远端网孔至边支，球囊扩张(+对吻扩张)EBC推荐可作为大部分分叉病变的首选术式PriceMJ.C
oronaryStenting:ACompaniontoTopol''sTextbookofIntervention
alCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingappr
oachestothebifurcationlesions;EuropeanBifurcationClubEuro
Intervention2014;10:545-560Provisional支架术——边支需要处理：边支支架植入MB与SB成角
90°ProvisionalT-stenting如果Rewire导丝从支架远端网眼通过，则“T”支架术能应用于绝大部分分叉病变
，精确定位，确保边支开口完全覆盖MB与SB成角<70°TAP或Culottes或InternalCrush如果Rewi
re导丝从支架近端网眼通过，可以使用TAP，Culottes，或InternalCrush术式。但最终必须使用高压球囊对吻扩张
EBC2016近端优化（POT）技术Provisional支架术——KBT及Re-POT推荐常规对吻扩张策略开放边支网孔Prov
isional支架术：Rewire导丝及球囊选择Rewire导丝尽量从支架远端网眼穿过：穿近端网眼边支开口部位覆盖不良；主支血管内
存在多余支架梁穿远端网眼边支开口部位覆盖良好；主支血管内无多余支架梁推荐应用非顺应性球囊进行对吻扩张应用非顺应性球囊对开口处进行高
压后扩可以使支架网孔更好的打开，支架完全扩张ReprintedfromEuroInterventionVol/numb
er,Author(s),TitleofarticlePagesNo.,Copyright(Year),wit
hpermissionfromEuropaDigital&Publishing选择近端网眼与远端网眼的区别支架侧孔及径
向支撑力开环单元设计支架为例：Tivoli支架平台侧支通过性：采用支架扩张后单元的内切圆直径来定量评价支架的侧支通过性，Tiv
oli平台扩张到3.0mm直径时，内切圆直径约为1.31mm支架平台侧孔直径与面积：侧孔极限直径4.1mm，面积13.76
mm2径向支撑力：以3.0mm直径支架为例，径向支撑力1.5N/mm，在进行双支架植入时，支架回缩率低，在使用的过程中不易位移和
变形开环单元设计冠脉分叉病变：双支架-TAP术式主支、边支分别置入导丝根据需要预扩张定位并释放主支支架通过主支支架网孔再通过导丝至
边支，并球囊扩张定位边支支架，使支架近端少量突入主支，主支留置球囊EBC推荐T支架术适用于接近90°的分叉部位TAP术式也可用于
小角度的分叉部位先释放边支支架，然后充气主支球囊完成对吻PriceMJ.CoronaryStenting:ACompan
iontoTopol''sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphi
a,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcation
lesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;Eu
ropeanBifurcationClubEuroIntervention2014;10:545-560冠脉分叉病变：双支
架-TAP术式AdvantagesDisadvantages部分支架突入主支由于部分支架突入主支，将来再通过血管可能有困难对于分
叉角度小的情况，支架突入主支部分的长度要适当增加简单与Crush术式相比，边支口部支架梁少当主支和边支角度较大时，最佳的术式（
如接近90°）通过6Fr指引导管即可完成PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoT
opol''sTextbookofInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;
2014.Chapter15:Stentingapproachestothebifurcationlesions;
Hildick-SmithDetal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanB
ifurcationClubEuroIntervention2014;10:545-560冠脉分叉病变：双支架-Culott
es术式主支、边支分别置入导丝推荐対吻预扩张（通常只在角度大的分支）选择与主支成角较大的分支先植入支架（不必完全覆盖主支近段病变
），需要进行后扩张和POT导丝通过网孔至主支远段，球囊扩张网孔放置第二枚支架，覆盖主支远段和近段病变导丝通过主支支架网孔再次进
入边支，分别高压后扩张和对吻扩张EBC推荐“Mini-Culottes”尽量减少近端主支和边支支架重叠部分的长度PriceM
J.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol''sTextbookofInterven
tionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stenting
approachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,Eur
oIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroInterve
ntion2014;10:545-560Culottes术冠脉分叉病变：双支架-Culottes术式DisadvantagesA
dvantages耗时需要多次re-wiring和对吻操作如果主支和边支直径相差较大时，操作困难当主支和边支的成角较大时，不是
最佳选择术后主支近段有环形的2层支架完全覆盖分叉部嵴部亦有支架覆盖重塑分叉部解剖PriceMJ.CoronaryStenti
ng:ACompaniontoTopol''sTextbookofInterventionalCardiology.
Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothe
bifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroIntervention201
0;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervention2014;10:545-
560冠脉分叉病变：双支架—Crush术式主支、边支支架同时到位边支支架突入主支，并释放撤出边支的导丝释放主支支架，将边支支架突出
部分压向血管壁导丝再进入边支，后扩张+对吻扩张EBC推荐推荐应用Mini-Crush，减少主支内多层支架的程度PriceMJ.
CoronaryStenting:ACompaniontoTopol''sTextbookofInterventi
onalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingap
proachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDetal,EuroI
ntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuroIntervent
ion2014;10:545-560Crush术空白演示单击输入您的封面副标题冠脉分叉病变：双支架-Crush术式“Step”C
rush:释放边支支架时主支预置球囊而不是支架可以通过6Fr指引导管操作(i.e.,经桡)“Reverse”Crush:先置入主支
支架并释放,通过主支支架网眼置入边支支架，预置球囊于主支，释放边支支架后，扩张主支球囊挤压边支支架的突入段可以通过6Fr指引导管操
作“DK”Crush主支球囊挤压边支支架导丝通过边支支架网孔再次进入边支，在置入主支支架前先完成第一次对吻扩张更好的临床结果–EB
C推荐PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol''sTextbooko
fInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:
Stentingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithD
etal,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubE
uroIntervention2014;10:545-560冠脉分叉病变：双支架—Crush术式AdvantagesDisadv
antages术后主支近段内侧壁覆盖3层支架FKB较难，如果最后未进行FKB，临床效果会差当主支和边支的角度较大时，不是最佳选择
边支口部支架内再狭窄更常见更多的支架内血栓？保证口部支架覆盖不会丢失进入各个分支的通路当主支和边支血管直径相差较大时，亦可以应用
PriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol''sTextbookofI
nterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:St
entingapproachestothebifurcationlesions;Hildick-SmithDet
al,EuroIntervention2010;6:34-8;EuropeanBifurcationClubEuro
Intervention2014;10:545-560双支架术式Culottes或Crush:FKBOutcomesNORD
ICII3年随访结果证实Crush或Culottes术式FKBT的重要性FKBDsuccessratelowerwit
hcrushvs.culottesgroupUnsuccessfulFKBD:IncreasedMACEIncreas
ednon-proceduralMIIncreaseddefiniteSTKerveninetal,JAmCol
lCardiolIntv.2013;6(11):1160-1165FKBT对于双支架植入对吻扩张尤为重要主支球囊大小对于KI
SSING效果影响单击输入您的封面副标题FKBD:同时扩张还是改良?改良的FKBD更低的口部狭窄率在主支近端减少椭圆变形Mo
rtierPetal,JACCCardiovascInterv.2014Mar;7(3):325-33拘禁导丝技术
在分支情况明确，可置入单根保护导丝空白演示单击输入您的封面副标题拘禁球囊与改良拘禁球囊拘禁球囊示意图改良拘禁示意图单击输入您的封面
副标题空白演示单击输入您的封面副标题单击输入您的封面副标题冠脉分叉病变介入治疗-手术相关动脉入路指引导管：最好选用7F以上的导引导
管：对于输送球囊、支架及同时需释放2个支架时更为重要最好选用支持力好的指引导管LAD-DM、LCX-OM可选择XB、EBU、BL、
AL2等型号导管RCA远端分叉病变可选择XBRCA、AL1、IR、AR等型号导管PriceMJ.CoronaryStenti
ng:ACompaniontoTopol''sTextbookofInterventionalCardiology
.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:Stentingapproachestothe
bifurcationlesions冠脉分叉病变介入治疗-手术相关指引导丝应选择操控性好的导丝 首先应将导丝放入较难进的分支，
第二根导丝进入易进的分支，并且减少导丝的旋转和操作引起的相关振动，体外分开导丝，避免导丝缠绕边支保护导丝应避免使用亲水涂层的超滑导
丝，因为退出导丝时亲水涂层可能会出现脱落球囊选择球囊导管：外径较小、通过能力强最后扩张使用非顺应性球囊充分打开网眼对吻扩张使用非顺
应性球囊使得支架充分整形成像系统及功能性评估IVUS(Intravascularultrasound)：血管内超声OCT(O
pticalcoherencetomography)：光学相干断层扫描FFR(Fractionalflowreserve
)：血流储备分数成像系统及功能性评估：IVUSIVUS可以帮助了解血管腔的形态，管壁的结构和病变的性质可以帮助选择支架，分叉病
变及CTO治疗中有很重要的意义IVUS:致密回声的内膜，低回声中膜和致密回声的外膜FibrousLipidCalcificat
ionPriceMJ.CoronaryStenting:ACompaniontoTopol''sTextbooko
fInterventionalCardiology.Philadelphia,PA;2014.Chapter15:
Stentingapproachestothebifurcationlesions纤维斑块：中等回声富含脂质斑块：低
回声钙化斑块：声影成像系统及功能性评估：OCT/OFDIOCT/OFDI–冠脉内成像的突破性技术提供组织学上高分辨率的影像信息可
以显示冠脉分叉部位的支架贴壁不良等情况Rewire导丝时，可以选择穿网孔的位置OFDIcanonlyvisualizeth
esurfaceofmetallicstruts,sooperatorsshouldconsiderthe
thicknessofstrutsandthepolymercoatingwhenmakingclinicaldecisions成像系统及功能性评估：FFRStenosisspecificphysiologicparameterreflectsDegreeoffunctionalsignificanceDownstreammyocardialterritoryHelpdecidewhetherSBneedsfurthertreatmentaftervesselstentimplantationProvisionaltreatmentofthediseasedMBonlyifFFRislowerthan0.75ComparisonbetweenFFRandangiographic%diameterstenosisinjailedSB(QCA:Quantitativecoronaryangiography)ReprintedfromEuroInterventionVol/number,Author(s),TitleofarticlePagesNo.,Copyright(Year),withpermissionfromEuropaDigital&PublishingIndulisKumsars1.EuroIntervention.2012Feb7(10):1155-61.Thankyou |
|
