*脉诊操作规范

一、 订定严格的脉诊操作规范的必要性

（一）脉诊操作不规范的不良后果

中医脉诊操作过程是否规范，直接影响脉诊结果的准确与否。教材上虽对此有明确的要求，但因种种原因，学习者重视不够，导致未能严格掌握脉诊操作程序，造成候脉不准，甚至一辈子也候不准脉的情况普遍存在。

诊脉是一种技艺，是一种手下硬功夫的诊察技能。它像所有的技术一样，有它的技术要求，有它的操作要领和操作流程。倘若不知道这些要求，没有掌握这些要领，没有规范而严格地按照正确的流程操作，就永远不能真正掌握这门技能。

这就如同弹钢琴、拉小提琴、绘国画一样，没有正规的指法、弓法、各种运笔方法，甚至连握弓或握笔的姿势都不对，而却想在弹琴、拉琴或绘画方面达到很高的艺术造诣，这是不可能的；这也像外科手术技术一样，倘若手术技术不是训练有素、手术不按操作规范或步骤，甚至连手术刀切割的方向都掌握不好，用刀的力度也不能适度，而想手术做得很漂亮，这也是不可能的。如果没有经过严格的脉诊技能训练，却想候清、候准脉，这也是根本不可能的。

由此可见，脉诊操作的不规范，直接导致的不良后果是我们不能真正掌握脉诊技能。由于脉诊不仅是中医诊断疾病的重要手段之一，而且是诊断结论成立与否的最后把关手段，是判别真假，鉴别病因、病机、病所的重要依据,所以未真正掌握脉诊的直接后果，是我们常常会辨证不正确、诊断错误，因而很容易造成治疗的失误。

令人始料未及的是，由于不少中医院校未对学生进行严格正规的脉诊操作训练，致使其中不少人在步入中年之后，其诊脉只是徒有其表，而且其中有的人因自己没有切实的临床诊脉体会，反过来怀疑脉诊的可靠性，甚至公开宣称“脉是假的”。

虽然，这种“凡是我不认得的字就不是个字”的“英雄气概”，我们不值得花大力气去辩驳，但由于不少人不精于脉诊从而影响诊疗水平，耽误了患者的康复，却是我们中医界应该高度重视和必须改变的。我认为除了开发高仿真现代化的“脉诊仪”外，现在还必须开办脉学班、脉诊班，而且这些班首先就必须从“脉诊操作流程规范”培训起。

（二）临床中医生必须养成良好的脉诊操作习惯

在一定程度上可以说，脉诊是中医诊断技术中唯一一种难以掌握的技术。根据我的经验，依照临床中医生情况，若他（她）每天能认真诊察15个病人以上，且经常能看到时病和危重病，又能静心细致地体会诊脉时的指下感觉，且能跟随脉诊造诣较高的大夫并得到指点，一般3～5个月即可掌握脉诊的基本技能。

然后，在长期的执业过程中，结合书本理论慢慢体会脉学和脉诊，一般均能成为脉诊乃至脉学的高手，甚至可能有自己的新发现。但是要达到这种境界，还须有一个必不可少的条件，即他（她）的脉诊操作必须是严格而规范的。

其实，无论是初学者要掌握脉诊规范的操作流程也好，还是彻底纠正以前多年养成的不正确的脉诊手法也好，只要在最初几天认真学习操作规范，以后每次都认真依循，久而久之即可养成良好的诊脉习惯，这根本就不难！

一旦形成了良好的习惯，不但可以缩短掌握几十种具体脉象的学习周期，而且可以较为熟练，从而大为提高诊疗水平。由此一来，既可普惠于患者，自己也可以终生受益。

二、脉诊操作流程与操作规范

（一）操作准备

诊脉前应选择比较安静的诊室，准备脉枕备用。脉枕制作要求：要柔软，具有一定弹性；脉枕外包布类织物或皮革。布类宜加布套以便定期清洗；皮革宜软且薄而光洁，以便用75%酒精经常擦拭消毒。脉枕内填物可用木棉、弹力棉或羊绒，高度约为2.5cm，压下去的高度不超过2cm、不低于1.6cm为宜，以便适合一般成人置腕候脉。

医生应修剪指甲，避免诊脉时留下指甲痕，甚至挠痛患者。

诊脉前，医生必须让病人在较为安静的环境中休息片刻，以减少各种因素的干扰，这样诊察到的脉象才更符合原本的生理或病理状态。

诊室应尽可能保持安静，有条件时，采取一对一的诊察方式，更有利于患者的放松，有利于获得更加准确的脉象信息。

（二）操作方法

1．患者体位：诊脉时患者应取正坐位或仰卧位，正坐位时，身体不要倾斜或扭转，手足、臂、躯干与腿应比较舒展。

2．医生体位：医生侧对病人。

3. 平息：医生在诊脉时注意调匀自己的呼吸，即所谓“平息”。一方面医生保持呼吸调匀，清心宁神，可以以自己的呼吸计算病人的脉搏至数；另一方面，平息有利于医生思想集中，可以仔细地体察与辨别脉象。病人亦需平息，特别是一些比较烦躁，话较多的患者，必须待其平心静气后，再行候脉。候脉时患者不宜讲话。

4．平臂：患者前臂自然向前平展，微微旋内30°左右，前臂和腕部应与心脏置于同一水平；手腕伸直，手掌自然向侧上，手指自然放松，腕关节轻松放置于脉枕之上，使寸口部位充分伸展和凸显，局部气血畅通，便于诊察脉象。

5．左候右，右候左：即以医生的左手候患者的右手寸口脉，以医生的右手候患者的左手寸口脉。

6．医生指法 ：诊脉指法主要包括有选指、布指、运指三部分。

（1）选指：医生当用左手或右手的食指、中指和无名指三个手指的指目候脉，指目是指尖和指腹交界棱起之处，是手指触觉较灵敏的部位。诊脉者的手指指端要平齐，即医者将三指置放于寸口脉管处时，三指的指目应处于同一水平，且三指顺着患者脉管纵向排成一条直线；手指略呈弓形，与受诊者体表约呈45～60°左右为宜，这样的角度可以使指目紧贴于脉搏搏动处（脉脊）。

（2）布指：医生诊脉布指分两步操作：先中指定关，然后分别布食指与无名指于寸部和尺部之上。

所谓中指定关，其实是先尽量选准每个患者关脉的具体位置，然后布中指于关部脉之上而完成“定关”。准确的关脉位置，应正好对应尺骨小头。也就是说，一般人寸口脉这一段桡动脉是呈一条直线的，如果我们以尺骨小头的顶点向寸口脉作一直线，那么，此直线与寸口脉近皮肤处的交叉点即为关脉的中点。

所以，我们在临床上操作时往往有两种找关脉中心点的办法：一是中指循手背法；二是拇指对应三指法。找准关脉的中心点后，医生即将自己的中指指目的中点按照关脉的中点落下指头，此即完成了“中指定关”。

布指的第二步是布食指与无名指。即医生定好关后，然后将同一手的食指指目置放在关前 (腕侧)定寸，无名指按在关后 (肘侧)定尺。

在布食指和无名指的时候，要注意三指的疏密要与患者手臂长短及医生手指粗细相适应，如果病人的手臂长或医者手指较细者，布指宜疏，反之宜密。定寸时可选取太渊穴所在位置（腕横纹上），定尺时可考虑比对寸到关的同等距离确定关到尺的长度，以明确尺的位置。所以寸关尺不是一个点，而是一小段脉管的范围。

（3)运指：在临床诊脉时，医生运用指力必须注意力度的轻重和力度的变化，必要时指目还必须在原位上进行小范围的挪移，甚至布指的位置还必须适当变化以体察各种脉象。常用的指法有举、按、寻、循、总按和单诊等，注意诊察患者的脉率（单位时间脉跳的次数，即至数）、脉律（均匀度、是否歇止）、脉位（浮沉等）、脉体（大小、长短、曲直等）、脉力（脉搏搏动的力度）、脉势（脉搏的流利度与紧张度等）及左右手寸关尺各部表现。

常用具体指法：①浮取：是指医生用较轻的指力候脉的方法。所谓“用力较轻”，是说医生轻轻自然地把三个手指放在寸口脉的寸关尺部位，用摸触皮肤的力度接触到皮肤，这个力度叫浮取。亦称“轻取”或“举法”。②沉取：是指医生用较重指力候脉的方法，所谓“用力较重”，是说医生按到指下明显有抵触感（脉下肌肉抵触）时，即已按到位了。此法又称“重取”或“按法”。③中取：指力与位置均介于浮取和沉取中间的候脉方法。一般亦将此法称为“寻法”。

④寻法：严格的“寻法”是指切脉时指力从轻→中→重，或从重→中→轻，或加上左右推寻，反复寻找脉动最明显的部位，找到后，即在此处静静地细候其脉，直到最后体验真切究属何种脉象为止的全过程。一般“寻法”，多在“中取”部位或稍作轻重调整的位置，偶尔采用较“重取”更大的指力“推筋着骨”寻“伏脉”，或移位寻反关脉等。⑤循法：是指切脉时三指沿寸口脉长轴循寻，诊察脉之长短，比较寸关尺三部脉象的特点。此法一般是在操作“寻法”时采用。

⑥总按：即三指同时用力诊脉的方法。以便从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象。总按时一般指力均匀（即三指用同等力度按脉），但在特殊情况下亦有三指用力不一致的情况。⑦单诊：即用一个手指诊察寸、关、尺三部中的一部脉象的方法。主要用于分别感受寸、关、尺各部的脉象。一般单独采用食指候寸脉、中指候关脉、无名指候尺脉。另外，半岁以内小儿的脉诊，亦常单指诊法加循法候寸关尺三部脉。

指法的运用次序：

用“浮取”法总按三部→用“中取”法总按三部→用“沉取”法总按三部→调整后（根据已感觉到的患者脉搏的浮取力度与沉取力度，来调整中取的力度与位置），再用“中取”法总按三部→回到“浮取”法总按三部→再行“中取”法总按三部→再行“沉取”法总按三部→三指定格于“寻脉”（直至候清其总体脉象为止）→食指“浮取”寸脉→食指“中取”寸脉→食指“沉取”寸脉→食指定格于“寻脉”（直至候准寸脉为止）→中指同食指候寸脉法候关脉→无名指同食指候寸脉法候尺脉→结束。

7．切脉时间

每次诊脉，每手的诊脉时间一般应不少于1分钟，两手以3分钟左右为宜。难以在短时间候准的脉象，时间尚须延长。诊脉时需注意每次诊脉的时间至少应在五十动以上，即在指下感觉脉搏的跳动不少于50次，一则有利于仔细辨别脉象变化，再则切脉时初按和久按的指感有可能不同，且以稍久按的指感更为清晰可靠。所以切脉的时间要适当长些。

至于一日之中何时诊脉为最佳，《内经》认为清晨是诊脉的最佳时间，《素问·脉要精微论》曰：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”然而，能于平旦之时就诊的患者很少，医者在平旦时能为患者诊视者就更少。为此，诊脉的时间不能拘泥于平旦这个时辰。

虽然如此，但《内经》所提出的原则还是有其合理性的，因为清晨尚未饮食及活动等，体内外环境都比较安静，气血经脉受到的干扰因素最少，故容易诊得病人的真实脉象。所以，诊脉时要使病人处于平静的环境之中，即诊脉之前，先让病人休息片刻，使呼吸调匀，心情平静，同时诊室保持安静，以利于医生体会脉象；另外，诊脉的时间，最好是不要选在刚进食之后，尤其不能选在暴饮暴食之后。

8．小儿脉诊法

小儿寸口部位甚短，7～8个月内小儿，一般用“一指 (拇指或食指)定关法”，再用“循法”分候三部。一般书籍认为，2～3岁以内的小儿均可采用“一指定关法”，甚至认为只须观其指纹，不宜候脉。

其实只要反复训练，适当密布三指，或大致总按后，分别用食指、中指、无名指单候寸、关、尺，均能候准小儿的脉象。我的体会是，虽然小儿食指指纹诊断方法有其独到的价值，但若能候准小儿脉象，其诊断意义则较小儿指纹的诊断意义更为确凿，诊断范围也更广。

以上所言，即为脉诊的操作规范，但此事知易行难，所谓“在心易了，指下难明”，若要真正掌握高超的脉诊技艺，除熟知脉学理论、正确的脉诊操作外，更重要的是为医者长期细心的临床体察，以及及时的经验总结。