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病案编码是疾病分类学的应用 病案人是疾病分类学的践行者 ▼▼▼ 众所周知，DRG分组依赖于医保结算清单，尤其是其中的诊断和手术操作编码。然而，我们在填报医保结算清单时，所遵循的原则与病案首页填写规范并不一致，某些方面甚至差异明显，这也给病案编码员带来了很大的困扰。 那么，病案编码员应该如何进行调整，以适应即将到来的DRG支付制度改革呢？笔者参考了国内外DRG编码领域的相关文献，结合我院实践经验，总结出医保结算清单编码填报的三个步骤，旨在帮助各位同道尽快适应医保改革节奏，做一名合格的DRG编码员。 翻阅病历，确定主要诊断和需要填报的其他诊断 牢记：病历是编码的源泉，准确、完整的病历是正确编码的基础，提高阅读病历的能力是每个编码员不懈的追求。 尽管患者的出院诊断已经记录在病案首页和出院小结中，我们仍然有必要翻阅病历以保证编码的准确和完整。 医生有时选择的主要诊断并不符合填报原则。此时，我们应询问医生是否需要修正。此外，医生有时会漏写一些诊断，尤其是那些在住院期间发生但在出院前已经解决的病症。我们在翻阅病程记录、检查报告、会诊单、医嘱单等资料时可能会发现上述情况。此时，我们应询问医生是否将其纳入其他诊断。 阅读病历从出院小结开始。出院小结是对患者整个住院过程的概括性总结，包括住院原因、检查结果、所作治疗、住院过程、随访计划以及最终诊断。通常，“入院时情况”部分会指明患者的住院原因，帮助我们确定主要诊断（再次复习主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况））。 “住院治疗经过”部分描述了患者的整个住院过程，通常会包括给予的治疗和所作的进一步检查。这部分内容特别有助于我们确定：1. 医生作出的诊断是否都符合填报标准（是否对患者医疗过程产生影响，包括：需要临床评估、需要治疗、需要诊断性操作、延长住院时间、增加护理和/或监测）；2. 是否有其他需要填报的情况。 理想情况下，我们有必要通览病历以进一步确定每项诊断是否都符合填报标准。例如，医嘱单有助于我们判断临床针对患者的哪些情况进行了检查治疗。另外，医生所作的诊断并不总是包含编码所需的具体细节，比如，临床常见的肺炎诊断并未明确病原体，此时编码员可查看痰培养报告并与医生沟通是否可进一步明确诊断；再比如，骨折诊断会指明具体骨骼，但有时并不指明骨骼的具体部位。编码员可通过查看影像报告或手术记录以作出更为特异的编码。 在填报过程中，编码员要明确一切以主诊医师的决定为准的原则。尽管病理或放射专家也通常会在报告中指出患者的异常所见，但这与主诊医师所作的诊断并不等同，因为主诊医师的诊断是基于患者的整体临床情况。因此，有疑问时，编码员可积极沟通，咨询主诊医师是否可进一步明确诊断。例如，主诊医师诊断“乳房肿物”，而病理报告“乳腺癌”，此时应与主诊医师沟通以确定最终诊断。 对主要诊断和其他诊断进行编码 在确定好主要诊断以及可以在医保结算清单中填报的其他诊断后方可开始编码工作，诊断和手术操作会用到两套编码系统。 1. 诊断编码：采用ICD-10，即国际疾病分类（International Classification of Diseases）第10次修订版 2. 手术和操作编码：采用ICD-9-CM-3，即美国国际疾病分类临床修订本第三卷 疾病和手术编码的查找方法大体相同，主要分成四个步骤： ①确定主导词 ②在索引中查找编码 ③在类目表中核对编码 ④在本院使用的编码库中确定最终编码 以上每个步骤都是非常必要的，编码员的直觉和经验有时并不可靠。我们应该深谙毛主席《实践论》思想，避免发生主观主义和经验主义的错误。 编码过程中需要注意的几个问题： 1. 时刻遵守ICD-10编码的基本规则 2. 尽量选择长码，也就是特异性最高的编码 3. 慎用NEC和NOS编码 4. 需要时，使用联合编码 联合编码包括：诊断 诊断、诊断 临床表现、诊断 并发症，例如：K80.000，胆囊结石伴有急性胆囊炎。 模拟入组及相应处理 在确定诊断和手术操作编码后，我们可以根据CHS-DRG细分组规则模拟入组，之后与相应DRG组支付标准进行比对。基本会出现五种结果： 1. 医疗费用和相应DRG组支付标准相当； 入组基本合理，医院收益与按项目付费无明显差异。 2. 医疗费用大于相应DRG组支付标准； 医院收益低于按项目付费，此类病例最需要关注。首先排查是否存在主要诊断选择错误，其他诊断、手术操作漏填等情况。如果没有上述问题，则考虑以下几种处理方法： 上策：记下该病例，后期针对其费用结构做统计分析，找出不合理之处进行整改。 中策：作为特殊病例向医保部门申请按项目付费（每年有一定比例的病例可申请）。 下策：低码高编（容易被抓）。低码高编是小朋友都能想到的方法，势必是医保部门监管的重中之重。所以，与其低码高编，倒不如把低码编得再低一些，使其落入低倍率组，让医保主动按项目付费（至少比低码高编风险小点）。 3. 医疗费用远大于相应DRG组支付标准； 落入高倍率组。 高倍率组一般是主要诊断选择错误，或者其他诊断、手术操作漏填，或者属于特殊病例，可申请按项目付费。 4. 医疗费用小于相应DRG组支付标准； 医院收益高于按项目付费，此类一般为医院优势病种，效益较高，应大力扶持。 5. 医疗费用远小于相应DRG组支付标准。 落入低倍率组。 首先排查是否存在主要诊断选择错误或者CC/MCC填写不当等情况。如果不存在上述情况，则医保对其按项目付费，医院不亏。 综上，要成为一名合格的DRG编码员，我们要做到左脑ICD，右脑DRG，一手抓编码，一手抓病历，看得懂医保政策的改革发展，跟得上医疗技术的日新月异。加油吧，医改尚未成功，我辈仍需努力。 来源：老徐编码 |
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