转移性前列腺癌的药物治疗

前列腺癌的进展过程

作为全球范围内男性最高发的恶性肿瘤之一，前列腺癌随时间推移发生转移并出现症状。局限性前列腺癌可治愈，5 年生存率接近 100%。

局部治疗后复发的前列腺癌最初对涉及手术或化疗去势或非全身性挽救治疗（即放疗、手术或消融）的雄激素剥夺治疗（ADT）有反应，但疾病最终在 5 年内进展。该阶段被称为去势抵抗性前列腺癌（CRPC）。如果在原发部位、骨和内脏器官无可检测到的病灶、CT 或 MRI 证实无淋巴结受累，称为非转移性 CRPC（nmCRPC）。

抗雄激素治疗药物阿帕他胺、恩杂鲁胺和达洛鲁胺有望改善 nmCRPC 患者的无进展生存期。

nmCRPC 最终进展为转移性 CRPC（mCRPC），据报告 60% 的患者在 5 年内发生转移，多数在前 36 个月内。尽管治疗选择众多，包括紫杉烷类（多西他赛、卡巴他赛）、抗雄激素治疗（恩杂鲁胺、阿比特龙）和靶向 α 的选择性放疗（镭-223），mCRPC 仍无法治愈。新诊断 mCRPC 患者的中位生存期约为 42 个月，5 年生存率不足 30%。

表 1 前列腺癌获批治疗的演变历程

^*来源：国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020 年）

mCRPC 的治疗

在过去 30 年中，前列腺癌治疗取得了进展；在过去 15 年中，mCRPC 的治疗包括多西他赛、阿比特龙、恩杂鲁胺和镭-223。基于加拿大泌尿外科协会、欧洲泌尿外科协会、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）和美国国家综合癌症网络发布的指南，表 2 涵盖了 CRPC 的药物治疗。

2018 年之前，唯一获批用于治疗转移性去势敏感性前列腺癌（mCSPC）和 nmCRPC 的药物为 ADT。然而，根据大型Ⅲ期试验的结果，近两年中又有几种药物获批。新诊断的 mCSPC 患者可接受 ADT 阿比特龙/多西他赛，mCRPC 患者的治疗选择包括阿比特龙、恩杂鲁胺、镭-223、多西他赛和卡巴他赛。nmCRPC 患者只能进行抗雄激素治疗。

Holm 等提出的 mCSPC 的治疗方案（在去势敏感期，对于广泛转移且一般状况良好的患者，治疗包括药物或手术去势加早期化疗）

Holm 等人提出的 mCRPC 的治疗方案（当患者出现去势抵抗性时，选择化疗或第二代抗雄激素治疗，进一步进展时可采用放射性同位素治疗）

治疗不良反应

mCRPC 患者发生骨相关并发症的风险升高。患者长期暴露于抗激素治疗和 ADT 增加骨质疏松和骨折风险。接受 ADT 的患者骨丢失率每年高达 2%～5%，ADT 治疗持续时间越长，骨折的相对风险增加 21%～54%。

为预防骨质疏松症或降低骨折风险，推荐用于 mCRPC 和接受抗雄激素治疗患者的支持性骨保护药物包括唑来膦酸（一种双膦酸盐）和地诺单抗，可预防骨吸收，有助于延迟和预防 SSE。

接受 ADT 治疗的不良反应包括潮热、盗汗、男性乳腺发育（乳房增大）、认知能力下降和性功能变化，可对患者的生活质量产生负面影响。

表 2 CRPC 的非手术治疗总览