第二十五方——桂枝去桂加茯苓白术汤太阳八十五 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 芍药三两（45克），甘草二两（30克），大枣十二枚，生姜三两（45克），茯苓三两（45克），白术三两（45克） 于桂枝汤方内去桂枝，加茯苓、白术各三两，余依前法煎服。小便利则愈。 1 服桂枝汤后，或又下之，仍复头项强痛，发热无汗，甚似表证未解（已服桂枝汤），而加以心下满痛，小便不利，是非风邪之外束，实缘湿邪之内动。盖土虚湿旺，脾陷而肝郁，不能泄水，故小便不利，此是中有停水之义。胃逆而胆郁，不能降浊，故心下满前。浊气冲塞，故头痛发热。项强者，此是胃逆不降，太阳与少阳，二阳经气，俱不能降之义。少阳五，颈项强，是太阳之病，而肝胆主司筋脉，相火旺则筋脉燥急，少阳之经，自头下行，而循颈项，故也有颈项强证。此翕翕发热者，是湿郁胃逆，表阳不能收藏也，此头项强痛，即是太阳不降也。何以知为湿盛？重点依据，就是小便不利也，此为一定之理。水不利下，则气逆不降，水停在中，升降不利，去桂枝之解表，加茯苓、白术利尿，泻湿而燥土。重点，小便利则愈。湿泻则阳气内降，风气达表，阴阳相得则病愈。 论；为什么去桂枝？已经用过桂枝解表，后见小便不利，是为里证。湿盛胃逆，阳气不降，所以翕翕发热，也就是湿盛阻格，阳气失归而外浮发热。太阳外感，所以头项强痛，用桂枝汤解表，仍不愈者，是胃逆不降，太阳经气不降也。故不在治表而去桂枝，加茯苓、白术，利小便以泄湿。芍药者，疏木而行其疏泄之令。 1腹满泄泻——柴瑞震 冯某，女，49岁。一年前患腹满泄泻，至今未愈。1997年7月12日以来，自觉头项、脊背强直而痛，难以左右顾盼，经医治疗，效果不佳。于1997年8月邀余诊治，患者面目微黄虚浮，颈项背膂及腓肠部皆强急不舒，且有疼痛感，肢体倦怠呆重，脘腹痞痛，不饥恶食，全身时时发热，如风吹火，而心下、胃脘常觉发凉，小便不利而次频，大便泄泻，舌苔白而润，脉沉缓无力。疏方： 桂枝12g，白芍12g，生姜10g，大枣12枚，炙甘草15g，焦白术15g，赤白苓各15g。2剂，每日１剂，水煎早晚服之。 二诊，云服药后，通身出汗，尿利且量增多，腹已松，项背已较前柔和。惟腓肠肌仍觉强痛，大便日二、三泻，但已变稠，继为疏方：桂枝9g，白芍9g，煨姜10g，大枣10枚（焙干研细末冲服），炙甘草15g，焦白术15g，白茯苓15g，木瓜15g，连服5剂后，诸症皆愈。 按语；《医宗金鉴》的作者吴谦，曰；“去桂当是去芍，此方去桂，将何以治头项强痛发热无汗之表证乎！”。有认为当去桂者，如徐灵胎曰：“头痛发热，桂枝证仍在也，以其无汗，则不易更用桂枝”（作者，柴瑞震），而笔者认为，不宜去桂，也不宜去芍药，桂枝汤中加入苓术即可。 论；自觉头项、脊背强直而痛，此是太阳经气不降也，但不是太阳外感病。此太阳经气不降，是因胃气不降，小便不利，脾家湿盛也。腹满者，是太阴证也，大便泄泻者，水不利于前而走于后也。沉为在里，缓而无力，湿盛濡弱之义，配以小便不利之证，此为湿盛土郁也。 阳明五十六；伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。哕为胃逆，满为脾陷，本条医案，小便不利，大便滑泄，利小便即愈。桂枝去加苓术汤，利小便以泄湿，小便利则病愈。 本方看别家的医案才发现是有争议，焦点是去桂枝还是去芍药，去桂枝还是不去桂枝，这是从别人的书中发现有这么个争议。余是以黄师为主，去桂之解表，加苓术利小便以泻湿，不再治表，而去治里。还是对症有误解，所以才会出现争议。头项强痛者，已解过表之后，即是经气不降也。发热者，是经阳格于外，不能内交（此发热者，却不高热，只是感觉发热而已，也就是所谓的低热）。无汗者，已经不重要了，有汗就湿能外泄了，已用过桂枝解表而不愈，是因里湿，那就治里湿。湿泻风达，其表自和。提纲或下之，无汗者，湿阻于内，风不外达，也不用解表，利其小便，泻其里湿，湿泻则风气外达，阴阳相得，其表里自和。本案医者，就非加桂枝。 |
|
|
