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无痛胃肠镜是在进行胃肠镜检查时，由麻醉医生同时对患者实施镇静催眠术，使患者在检查过程中处于镇静或者睡眠状态，从而能消除或减轻检查过程中的痛苦，同时又能够使内镜医生顺利完成诊疗过程的一项技术。无痛胃肠镜麻醉主要采用丙泊酚静脉注射，该药起效快，迅速苏醒，患者推药后随即进入睡眠状态，然后实施诊疗，整个过程患者无任何记忆，检查结束后患者一般3-5分钟清醒，休息20~30分钟即可在家属的陪伴下离院回家。丙泊酚的注射痛不在少数，虽说不是什么大问题，但也对患者是个不良的影响，在成人麻醉诱导时，丙泊酚注射痛发生率为28%～90%，甚至更严重，儿童的发生率为30%～90%。注射痛不仅对诱导中的血流动力学产生影响，更重要的是影响病人尤其是小儿的身心健康。注射痛分为即发痛和延迟痛。即发痛机制可能为该药的非生理性渗透浓度或pH值过高直接作用于所接受注射静脉的游离神经末梢，后经由Aδ纤维向中枢神经传递神经冲动，进而引发痛觉。可能与水溶液中游离的丙泊酚浓度有一定关系。丙泊酚制剂渗透浓度为303mmol/L，近乎等渗，pH为6.0～8.5。延迟痛是在经过15～25s之后的再发疼痛感，机制为丙泊酚作用于静脉内皮组织，进而激发激肽释放酶-激肽系统生成缓激肽，使血管扩张，通透性增加，引起游离丙泊酚与血管内壁神经末梢接触而致痛。注射痛与前列腺素，尤其是前列腺素E2有关。有同道尝试预先静推利多卡因，丙泊酚和利多卡因混合注射，预先给芬太尼、瑞芬太尼、凯纷、雷莫思琼等方法，效果不一定好。 今年国家批准了一类新药环泊酚正式上市，环泊酚和丙泊酚同属于烷基酚类化合物，其作用机制与丙泊酚相似，均为短效GABAA 受体激动剂；通过增强GABAA受体介导的离子通道，使氯离子内流，引起神经细胞膜超极化从而实现中枢神经抑制。体外研究显示环泊酚与GABAA受体结合能力高于丙泊酚。环泊酚在0.288至0.900mg/kg剂量范围内，其血浆暴露水平越高，麻醉/镇静深度越深，表现为MOAA/S镇静评分逐渐降低，直至意识消失（LOC），对疼痛刺激反应减弱甚至消失。BIS值随剂量增加而降低并达到60以下。环泊酚单次给药后镇静/麻醉时间很短，意识和BIS值随药物分布代谢而快速恢复，其恢复时间呈剂量依赖性。环泊酚0.4~0.5mg/kg与丙泊酚1.5~2mg/kg产生的麻醉/镇静水平相当，且恢复时间相似；环泊酚0.6mg/kg与丙泊酚2.5mg/kg产生的麻醉/镇静水平和恢复时间一致。表明环泊酚的镇静/麻醉效能约为丙泊酚的4~5倍，这可能与环泊酚与GABAA受体的亲和力更高有关。 环泊酚0.4和0.5 mg/kg 组与丙泊酚 1.0和2.0mg/kg诊疗开始时间，完全清时间以及离室时间相当，说明环泊酚与丙泊酚一样可以快速起效，清醒完全。注射痛发生率环泊酚组为4.9%，丙泊酚组为52.4%，显著低于丙泊酚组，仅为丙泊酚组的1/10。与I-II期临床研究结果保持一致。注射痛的显著下降一方面提高了患者的舒适度和依从性，另一方面也减少了临床医生为减少或避免注射痛而需要采取的其它操作，简化操作流程，改善麻醉医生的操作，环泊酚在无痛胃肠镜研究的主要结果发现：1）起效迅速，诱导成功时长与丙泊酚相当（1.09min vs 1.13min)，苏醒时间3分钟左右；2）效价是丙泊酚的4-5倍，0.4mg/kg的效果强于丙泊酚1.5mg/kg，显著减少麻醉药物用；3）更少呼吸抑制，呼吸系统不良事件发生例次显著低于丙泊酚（p = 0.0172 ) ；4）更少注射痛，发生率仅为丙泊酚1/10(4.9%vs 52.4%)；5）受试者舒适度和满意度高于丙泊酚组。 |
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