部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号受限空间等级分为（两级）：特殊受限空间作业一级受限空间作业受限空间作业：进出口受限，通风不良，可能存在
易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒
、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。（山东省79号令）有限空间安全作业证申请单位作业单位申请人作业人或
作业负责人作业级别特级、一级作业证编号WX-SX-2016-001或GJ-SX-2016-001受限空间所在单位XX车间受限空间
名称XX车间1#罐原有介质名称料液作业内容受限空间作业：不超过24小时对储罐内衬进行防腐作业时间自2016年3月20日8时30分
始至2016年3月20日16时30分止作业单位现场负责人王xx监护人员姓名张xx工种作业人员姓名作业人1、作业人2涉及
的其它特殊作业临时用电、动火作业安全教育人xxx分析分析项目有毒介质可燃气体氧含量时间部位分析人分析数据动火分析与动火作业时间间
隔≤30min，＞30min后，重新分析。一级受限空间作业过程中每2h分析一次，特殊受限空间作业随时监测。危害辨识中毒和窒息、触电
序号安全措施选项确认人1对进入受限空间危险性进行分析√车间负责人或安全员2所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，
落实了盲板抽堵负责人√3设备经过置换、吹扫、蒸煮√4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压
防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧√5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，
设专人监护√6检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具√作业单位现场负责人7检查受限空间进出口通道，无阻碍
人员进出的障碍物√8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量√9作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有
害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等√10作业监护措施：消防器材（灭火器2具）、救生绳（1根）、救生三脚架（/）、气防装备（
/）√11其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空编制人：车间安全员或主任√作业现场负责
人申请单位意见同意设备（工程）部门意见同意签字：申请单位负责人年月日时分签字：设备部门负责人年
月日时分生产（技术）部门意见同意签字：生产部门负责人年月日时分安全管理部门意见同意
签字：安全负责人年月日时分审批人意见签字：年月日时分作业
前，岗位当班班长验票安全措施到位，可以作业签字：当班班长/安全员年月日时分完工验收完工时间：201
6年5月13日16时20分动火所在单位签字：所在单位负责人动火单位：签字：作业负责人由作业申请单位填写，由作业所在车间负责人签字。
安全交底和风险告知确认卡作业单位XX建设有限公司/维修车间项目负责人所在车间安全员或主任作业内容XX车间1#罐内衬进行防腐处理作业
时间2016年5月13日8时30分至5月13日16时30分作业人员：作业人1、作业人2基本要求作业前，项目负责人应对施
工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意
事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。安全交底和风险告知内容作业许可范围及作业环境：xx储罐内防腐作
业，作业时间8小时，作业前现场检测有毒介质气体和可燃气体浓度为0.0%，氧含量20.4%。作业风险：中毒和窒息防范措施（工艺、设备
、个体防护等）：对储罐内的物质进行置换、放空，穿戴好劳保用品，现场配备灭火器，救援绳，安排专人看护，保持与作业人员通讯正常。
应急措施：发生中毒或窒息事故时，现场人员大声呼叫，并拨打急救电话6299226、6299209，救援时，戴好空气呼吸器，迅速将人
员转移到空气流通的地方，进行心肺复苏急救。其他注意事项：照明设备使用安全电压，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上。企业负责人签字：
车间安全员或主任我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。作业单位现场负责人签字：张XX时间：2016年5月13日1/2 |
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