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中华心血管病杂志, 2020,48(12): 995-997. 本文强调在落实《中国心血管病一级预防指南》过程中，医疗机构与医护人员要始终坚持“预防为主”的医疗卫生方针，改变过去重治轻防的观念，改变单一的生物医学技术模式，注重培养能够运用“五大处方”做好心血管病预防、救治、康复的复合型人才，改变不健康生活方式，积极控制高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等危险因素，推动医疗卫生事业从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转移。 2011年中华医学会心血管病学分会颁布了我国第一部《中国心血管病预防指南》［1］；2017年分会对其进行了修改［2］。《中华心血管病杂志》本期发表的《中国心血管病一级预防指南》（新指南）是专门针对我国心血管疾病危险因素综合防控的一级预防指南［3］，是在美国心脏病学学会（American College of Cardiology，ACC）/美国心脏协会（American Heart Association，AHA）和欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）先后发表了有较重大修正的心血管病一级预防相关指南之后［4, 5, 6］，由中华医学会心血管病学分会牵头，联合中国康复医学会、中国老年学和老年医学学会以及中国医师协会的相关分支学术机构，组成多学科专家团队合作完成的。 要落实指南，需要从根本上改变医疗机构与从业人员多年来重治轻防，甚至只治不防的现状。目前预防为主的方针仅是空喊的口号，火烧中段（救治），两头不管（预防与康复/二级预防），这是医疗逐利的体制弊端导致的必然后果。如不从根源、机制和政策环境（将健康融入所有政策）方面解决医疗逐利问题，则不能弥合临床医学与公共卫生/预防医学日益加深的裂痕，很难真正实现预防为主和“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的转移。健康是广大人民群众的核心利益，不得病、少得病、晚得病，不得突发致残、致死的大病重病是亿万人民群众的期盼。 党和政府近年来不断加大对医疗卫生事业的投入，但如果只治不防，医疗成本将成为“无底洞”。2009年到2019年，我国每年的冠心病介入治疗例数从23万增加到100余万，单一支架消耗医疗卫生资源约占各科室高值耗材的10%［8, 9］。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）早就警示，如果不坚持以预防为主，即使经济发达的国家也将面临医疗卫生事业无钱可用的困境（医疗危机）［10］。Framingham是20世纪心血管预防医学最突出和富有成效的研究成果。该研究主要负责人Kannel［11］指出，心血管事件（急性心肌梗死、心脏猝死、卒中等）与其说是治疗的开始，不如说是医疗的失败！这是值得我们每一位从事心血管专业的医生，尤其是学科带头人应当严肃认真理解的警句与金句。 落实新指南，迫切需要改变单一使用高成本生物医学技术（药片、支架、手术刀、影像技术等）的模式，重视改变不健康生活方式，尽早控制高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等危险因素，救治已患病和疾病复发的患者。我们广大医务人员应努力学习过去未曾学习或未认真学习的重要知识与技能——指导公众，包括患者，改变其不健康的生活方式。无论是预防与康复，都要认真学习掌握好“五大处方”——药物处方（落实用药的安全性、有效性与依从性），运动处方（体医融合，运动是良药），营养健康，双心医学和睡眠处方以及戒烟限酒处方。我国有数以亿计的高血压、糖尿病、吸烟人群，加上血脂异常，如果仅靠用药而没有运动、营养和心身医学与行为的综合干预措施，结果只能是药越用越多，不良反应越来越多，成本越来越高。更重要的是，最终难以预防心血管事件的发生与发展。 落实新指南需从医学教育入手，包括毕业后教育与继续教育，培养防治结合、体医融合、掌握运用五大处方防病治病、康复与二级预防的复合型人才。政府已将开展健康教育列入医生职称晋升考核的内容。建议国家卫生健康委员会也应在心血管重点学科建设考核内容中列入实施一级预防与康复/二级预防的内容，落实机构与编制，在心血管内、外科的基础上，增设心血管病预防与康复中心，并在医院等级评审与复核时，对此做出一票否决的标准。建议医保政策需向预防与康复倾斜，应从政策上激励或倒逼（可能更有实效）更多的医疗机构和医务人员从事预防与康复事业。 新指南充分收集评估了有关的临床研究证据，写作过程坚持公益性、科学性和实用性，充分发扬科学民主精神，开展充分讨论，达成共识。但总体上，我国的大多数研究属于队列研究，尚缺乏高质量、高水平的临床试验。很多新的建议依据的研究证据主要来源于欧美国家，例如关于阿司匹林用于一级预防推荐级别的明显降低。但新指南也十分重视我国患者的具体情况，如不能耐受高强度的大剂量他汀类药物。新指南旗帜鲜明地排除商业利益的干扰，更为明确地提出根据患者的危险分层和基线水平，选用中小强度的他汀类药物，必要时联合依折麦布治疗。对于纯合子家族性高胆固醇血症或不能耐受他汀类药物者，可选择前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂。 新指南在充分重视动脉粥样硬化性心血管病一级预防的同时，强调尽管我国出血性卒中死亡率已下降，但仍然存在严峻挑战，不可掉以轻心。 新指南虽针对心血管病一级预防，但关于改变生活方式方面的建议完全适用于该类疾病的康复与二级预防。无论一级还是二级预防，就防病而论，均应充分重视两个层面：一是从源头上改变不健康的生活方式；二是控制危险因素。而控制危险因素的措施除合理用药外，需特别强调非药物干预，包括运动、营养、双心医学/睡眠管理和戒烟限酒。必须两手抓，两手都要硬。 我希望新指南在不久的将来能有简写版，方便临床医生，尤其是基层医生学习，并编写供健康教育使用的科普版。新指南的发表可喜可贺！但把指南转变为实践与成效，可能需要不止一代人的奋斗。 最后，我想强调，心血管病预防应重视群防群控。要充分调动和发动社会、公众（包括广大患者）的主动参与，每个人都应成为自己健康与心血管病预防的第一责任人，每个家庭都应成为整个社会的一个健康细胞。我国心血管病预防的实现，需要各种社会积极因素形成合力，共同推动！ 胡大一健康口诀 饭吃八分饱、日行万步路 胡大一慢病健康的五大处方 药物处方 运动处方 营养处方 心理（睡眠）处方 戒烟限酒处方 胡大一健康三字经 管住嘴 迈开腿 零吸烟 多喝水 好心态 莫贪杯 睡眠足 别过累 乐助人 心灵美 家和睦 寿百岁 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 参考文献 1中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心血管病预防指南[J]. 中华心血管病杂志, 2011, 39(1): 3-22. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2011.01.002. 2中国心血管病预防指南(2017)写作组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心血管病预防指南(2017)[J]. 中华心血管病杂志,2018, 46(1): 10-25. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2018.01.004. 3中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会, 中国老年学和老年医学会心脏专业委员会, 等. 中国心血管病一级预防指南[J]. 中华心血管病杂志, 2020, 48(12): 1000-1038. DOI: 10.3760/cma.j.cn112148-20201009-00796. 4ArnettDK, BlumenthalRS, AlbertMA, et al. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2019, 74(10): 1376-1414. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.03.009. 5PellicciaA, SharmaS, GatiS, et al. 2020 ESC guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease[J]. Eur Heart J, 2020. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa605. 6GrantPJ, CosentinoF. The 2019 ESCguidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: New features and the‘Ten Commandments’ of the 2019 guidelines are discussed by Professor Peter J. Grant and Professor Francesco Cosentino, the Task Force chairmen[J]. Eur Heart J, 2019, 40(39): 3215-3217. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz687. 7健康中国行动推进委员会. 健康中国行动(2019-2030年)[EB/OL]. (2019-07-15) [2020-10-26]. http://www.gov.cn/xinwen/2019-07/15/content_5409694.htm. 8中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2019概要[J]. 中国循环杂志, 2020, 35(9): 833-854. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2020.09.001. 9中国医疗网. 国家组织高值医用耗材联合采购正式启动[EB/OL]. (2020-09-14) [2020-10-26]. http://med.china.com.cn/content/pid/203300/tid/3. 10世界卫生组织. 预防慢性病:一项至关重要的投资[EB/OL]. [2020-10-26]. https://www./publications/list/9241593598/zh/. 11KannelWB. Clinical misconceptions dispelled by epidemiological research[J]. Circulation, 1995, 92(11): 3350-3360. DOI: 10.1161/01.cir.92.11.3350 |
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