ARNI预防心室重构，心梗后防治迎来新篇章！

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心梗后防治，心室重构是关键！

   

心肌梗死是当前全球心衰最常见、最重要的病因之一。流行病学资料显示，中国心梗后心衰有着较高的发病率，其全因死亡率、心血管事件发生率和再住院率居高不下，而心梗后心室重构是死亡或心衰发生的独立预测因素^[1]。那么是否有方法能够预防心梗后心室重构呢？

 

为此，“‘全欣E代’专家研讨会”于2020年12月17日顺利召开，会上邀请到重庆医科大学附属第一医院张冬颖教授、江北区人民医院李馨教授等专家，围绕心梗后心衰的防治进行了主题演讲。

利钠肽系统：被忽略的降压治疗新靶点

张冬颖教授提到，利钠肽（NP）的作用包括血管舒张、降血压、抑制交感神经活性、降低醛固酮水平、利钠、利尿等。其降压作用通过肾性机制、血管机制和神经内分泌机制实现。

在肾性机制中，NP增加肾小球滤过率，增加肾脏排钠排尿；在血管机制中，NP促进血管舒张、抵抗血管收缩；在神经内分泌机制中，NP抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）并抑制交感神经系统活性^[2]。

利钠肽降压作用概览

相比其他一线降压药物，利钠肽的降压靶点多，降压更全能^[3]，且具有多器官保护作用，包括心脏保护、肾脏保护和血管保护作用^[4-7]。因此，增强利钠肽系统有利于全能降压和多器官保护。

利钠肽系统具有多器官保护作用

脑啡肽酶抑制（NEPi）能增强利钠肽系统，但单独使用NEPi会增加血管紧张素II（AngII）水平，升高的AngII又会削弱利钠肽作用^[8-9]，因此需要加用RAAS抑制剂（RASI）抵消NEPi的“副作用”，以最大程度上发挥利钠肽的效应。

令人欣喜的是，首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦已问世。这种新型药物可同时抑制NEP和阻断血管紧张素Ⅱ1型受体（AT1R），其中沙库巴曲是一种前体药物，进入体内后代谢成活性NEPi，而缬沙坦是AT1R阻断剂，可抵消NEPi引起的Ang II 升高^[10-12]。

现有的五大类降压药物都是在抑制升压机制的基础上研发的，如抑制RAAS或交感神经系统，而沙库巴曲缬沙坦兼具增强降压系统的作用^[13]。

荟萃分析显示，沙库巴曲缬沙坦具有更强的降压作用，短期应用相比血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可使收缩压（SBP）进一步降低>5 mmHg^[14]。

沙库巴曲缬沙坦短期应用相比ARB可使SBP进一步降低>5mmHg

由此可见，沙库巴曲缬沙坦作为首个ARNI，是唯一的增强降压系统的药物，能够有效调节利钠肽系统，发挥多重降压和全面靶器官保护作用。

共识首推ARNI用于AMI后心室重构患者，

或将开启防治新篇章

接下来，李馨教授解读了《2020 中国急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》的亮点。《共识》由中国医师学会胸痛专业委员会、中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会、急性心肌梗死后心室重构防治专家共识起草组主办，在北京大学第一医院霍勇教授的带领下，由来自冠脉疾病、心衰与药理学等多学科领域内的22位专家共同参与制定，是我国首部在心肌梗死后心室重构领域内推出的共识，其目的是为了进一步规范急性心肌梗死后心室重构的诊断和治疗，提高我国急性心肌梗死后心室重构临床诊治水平^[15]。

该共识首次完整阐释心梗后心室重构的定义。急性心肌梗死（AMI）后心室重构，是指AMI后心室持续发生的心脏大小、形态、结构和功能的改变过程，可表现为左室扩大、左室射血分数（LVEF）降低和/或局部室壁活动异常，是决定AMI后心脏事件发生率和远期预后的主要因素。

心室重构是AMI后心衰发生发展的重要病理基础，在急性冠状动脉综合征（ACS）极高危人群中，心室重构的风险尤其需要引起重视。然而AMI后患者左室收缩障碍比率约为30%-60%^[17]，AMI行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后仍有30%患者发生心室重构^[18]。

接受PCI治疗的AMI患者，6个月仍有30%发生心室重构

为此，共识构建了新的诊断流程，首次提出了AMI后心室重构从预防、诊断到治疗的完整流程。AMI后早期心室重构处理流程侧重于早预防、早检测，早诊断，早干预，而AMI后晚期心室重构处理流程则侧重长期防治，延缓重构进展。

AMI后早期心室重构处理流程

AMI后晚期心室重构处理流程

共识在管理理念上也有新突破，首次推荐了ARNI类药物用于AMI后心室重构防治。预防、减缓或逆转心室重构以降低心衰与死亡发生风险是AMI后心室重构主要治疗目标，而共识首推ARNI用于AMI后心室重构患者，明确指出ARNI带来诸多临床获益，或将开启AMI后防治新篇章。

李馨教授还提到了EVALUATE-HF研究，其结果显示首个ARNI类药物沙库巴曲缬沙坦能显著改善心室重构^[19]。此外，PROVE-HF研究结果显示，治疗6个月/12个月，沙库巴曲缬沙坦持续显著改善心室重构^[20]。

EVALUATE-HF：对比基线，12周时心脏结构的变化

 PROVE-HF：治疗6个月/12个月，沙库巴曲缬沙坦持续显著改善心室重构重要指标

综上所述，沙库巴曲缬沙坦具有多重降压和全面靶器官保护作用，能有效逆转心脏重构，或将开启急性心梗后防治的新篇章。

参考文献：

[1]中国医师协会心血管内科医师分会，中国心血管健康联盟，心肌梗死后心力衰竭防治专家共识工作组. 2020心肌梗死后心力衰竭防治专家共识. 中国循环杂志. 2020年12月第35卷第12期（总第270期）.

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