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今日学习伤寒论，，发现很多条文中都有小便不利，但都未细解，那么，很多条文的小便不利是有区别的，临床症状差别也很大，故读伤寒之余收集整理的了一些分析注解，仅供大家参考。 仲景书中的“小便不利”实际上涵括了现代医学泌尿系疾病的诸多症状，如小便灼热、疼痛、不适感、短少、尿频、排尿困难等，而引起小便不利的原因也是多种多样的，兹就临床中常见者略而论之。 《伤寒论》六经病中皆可见到小便不利（虽太阴病篇未有明文，然湿气与小便不利关系至钜，风湿、水肿、黄汗、虚劳、下利俱有小便不利，而这些疾病都与太阴相关，但由于非其主症，在本文中就不加以论述了），故欲治小便不利，当以六经而钤之。 1. 太阳病之小便不利 主要见于五苓散证。本证是相对急迫的，慢慢悠悠来的患者一般不会是此证的。五苓散证的小便不利主要是指排尿困难，形象点说就是“憋得慌”，有尿排不出来，大概相当于现代医学的急性尿潴留之类的。这是由太阳经、腑的气机不宣通所致。因为太阳主表，太阳之经被风寒所闭，间接导致太阳之腑（膀胱）的气化不利。人体的津液是在一个循环系统里运行的，膀胱就如同一个锅炉，而太阳经脉就是管道，如果管道堵塞了，膀胱的尿液就无法排出来了。 尿液蓄积在膀胱中，小腹按之硬满，难受异常，名之曰“太阳蓄水证”。小腹硬满不一定就是蓄水，也可能是瘀血，要问病人小便通不通利啊，他说通，那就是瘀血停积于小腹；如果排不出来尿或排而不畅，那就决定是蓄水证了，五苓散主之。 五苓散证还有几个兼见证： ①脉浮、发热：这是太阳经表邪不解的缘故，它是小便不利的因，就是说正是因为这个管道不通，所以才导致锅炉里的水排不出来。若不是因表证所致的水蓄膀胱也不一定能见到此项。 ②消渴：口渴，喝了水之后还不解渴。锅炉和管道都堵了，需要水的地方它送不上来。 ③心下痞：这是下焦停水过多，泛溢到胃中面所致。 ④呕吐：原文是“渴欲饮水，水入则吐”，水太多了，存不住，都吐了出来。 总之，“排尿困难、小腹满”是必见症，余者可以兼见一二项，即可决为五苓散证。实际上在门诊中五苓散证并不多见，这么严重的情况可能早就住院了。有些人见到湿热淋证也用五苓散，虽然也无不可，但那不是正确运用五苓散的方法，也不是仲景制五苓散的用意。何以言之呢？ 若是下焦湿热证，用茯苓、猪苓、泽泻就可以了，何必加术与桂呢？桂枝去桂加白术汤条云：“大便不硬，小便不利，当加桂。”大便稀、小便少，这明显是前阴不通、水都跑到大肠中了嘛。用桂枝是给锅炉加热，让水循环开，小便通了，大便自然就成形了。如果是真正的下焦热盛证还是用猪苓汤比较好，就是下面要说的。 2. 阳明病的小便不利 阳明病的小便不利的病机主要是“热”，就是通常所说的淋证（热淋）了。这个小便不利主要是指“尿频、尿急、尿痛”，尿量可多可少，小腹部也可能有不适感，但你用手按按，绝不象五苓散证那样的膨满憋胀；有的人说小腹胀，那是他的自觉症状，并非真的蓄水，反倒是略带点气机郁滞的意思。这有两个方子：猪苓汤和蒲灰散。 仲景用小便不利这个词来统指泌尿系症状，但这有个缺点：如果不仔细分析，你也不知道他指是小便疼啊，还是小便少啊，还是排不出尿啊，还是次数频啊。就比方说这个猪苓汤证吧，光看条文“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，好象跟五苓散证也差水多，其实它们的病机相差很远。 有人说猪苓汤证是水热互结伤阴，这是不对的。 猪苓汤就是一个膀胱腑热证，没有蓄水的现象，怎能说是水热互结呢？阳明经是以燥气为主，燥极生热，是以尿路热痛为主，病机很简单，不要搞复杂了。二苓、泽泻、滑石，作用是给热邪一个出路，把热从水道导出去而已。燥热容易伤阴，所以加阿胶以润之。另外阿胶还有止血的作用，很多尿路感染中能查出红细胞嘛。在《伤寒论》中还作了一个鉴别诊断，“阳明病，汗出而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”这条的意思其实是说，热病的患者有的也可见小便短少涩痛，但那是由于汗出太多，体内津液不足所致（即尿液浓缩），这个可用白虎加参汤，清热生津，不用专去治他的小便不利，他津液恢复了小便不利自然会好；这种情况你不要给它瞎治，如果再用猪苓汤去利尿，那人还不得干死啊 所以我们再回过头来看猪苓汤证的条文：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，它的脉浮、发热、渴欲饮水，都是因燥、因热所致；它的小便不利是以涩痛为表现的。从舌胎上来看，五苓散证应是舌淡胖、苔白滑的，而猪苓汤证则是舌红少苔或黄胎。这些与五苓散证都是似同实异的。二者的鉴别要点呢，就在小腹是否胀满。 (我的理解：不知是否正确，和大家切磋下：看了这段话，可以说如果纯阳明热可以这么理解，如果有湿热的话也可用此方，我认为还是有湿气，水饮的，当然，那不能成为纯阳明了) 3. 少阳病的小便不利 小柴胡汤证是少阳正病，少阳转阳明有柴胡加龙骨牡蛎汤证，少阳转太阴则有柴胡桂枝干姜汤证，在这三个汤证中都提到了小便不利。这是因为少阳主枢，足少阳胆有疏泄的功能，而手少阳三焦更是水液运行的通道，故柴胡汤虽不专主利水，但气化一行，水津四布，“上焦得通，津液得下”，故而小便不利可治。时方鸡鸣散中用柴胡即有此意。这种的小便不利必伴见柴胡汤的主证，如往来寒热、胸胁苦满等。这个我们在四逆散证中会详细讨论，兹不赘。 4. 少阴病的小便不利 少阴病分热化证、寒化证，还有一个气机郁滞的四逆散证。热化证即猪苓汤证，其病机与阳明病相类，但彼时病实，此时病虚耳，其伴见症为下利、咳嗽、呕吐、口渴、心烦不得眠，但必具小便不利始可用之。 少阴寒化证呢，更为常见。少阴心肾，为人身之大主，尤其肾为先天之本，元阴元阳居焉。若阳气虚衰，气化无权，则小便不利作矣。这种小便不利并不是以疼为主，而是见于以下几种情况： ①尿频：总觉得有尿意，每次的量可以很少，也可以很多，色清，或混浊。 ②排尿困难：点滴而下，甚至出现尿闭。 ③反复发作的泌尿系感染：发作时也有尿路刺激症状，但大体上说不是很重，也可见尿黄赤，但从四诊来看呢，没有三阳病的指征，反而有精神萎靡、脉细弱、口淡不渴等阴证之象，这也是少阴寒化证。 从现代医学来看呢，本证主要见于前列腺炎、前列腺增生、慢性泌尿系感染、肾衰等慢性疾病。这个证也可以有轻重不同的蓄水，但五苓散证来得比较急、病轻，本证来得缓、病重，所以少阴寒化证可视为太阳蓄水证的重证、寒证、虚证，是五苓散证进一步发展而来的。这种情况可用真武汤、四逆汤加茯苓、附子理中汤等治之。 需要说明的是，本证（主要是指慢性泌尿系感染、前列腺炎）也可见到溲赤、涩痛的症状，但其实这是一个局部的郁热，大抵是由于男妇所欲不遂、或纵欲伤肾，败精瘀血阻于下焦，郁久化热。如果热象较重，可用蒲灰散、猪苓汤清之，但症状减轻后，必转用大剂四逆汤回阳破淤，以治其本，并告之节欲保身之理，否则必时作时止，缠绵难愈。惟初服汤时，小便必热痛更甚，须嘱患者忍之，待寒邪化除后，疼痛立止。此义甚深，非精于医理者临证难于把握，钦安郑氏首揭之，真仲景之孤臣也，详见《医法圆通》。 少阴病的小便不利还有一种情况，即是以气机郁滞为病机的四逆散证。最先发明此汤证用法的当推四川名医范中林老先生，其著作中记载了三个类似的医案，真精于斯道者也。我早年于大学图书馆中见其《六经辨证医案》，即雅爱之，涵吟再三，叹其技精识高，深心佩服。不想多年以后，扶阳学派大行于世，范老大名当广传于医林矣！此是题外话。 四逆散证无明显的寒热性，但却可以表现为手足不温、小便涩痛，这是因为气机不舒，阳郁于内所致。此证温之清之俱非其治，唯以四逆散令其气机一转则诸症可愈。本证之小便不利以热涩疼痛为主，次频，甚则昼夜数十行，尿量一般较少。四逆散属柴胡类方，故可见胸胁胀满、疼痛；又寓枳实芍药散、芍药甘草汤，故又见小腹拘急胀痛。舌苔一般为淡红或暗淡。范老用此方每加茯苓以利水，桔梗以开提肺气，则疗效更显。 5. 厥阴病的小便不利 厥阴病的病机为虚实寒热错杂，故每令人难于措手。典型的厥阴病以元气虚衰为基础，或挟瘀血，或伴水饮，寒热对峙，对于每个医师来说治疗厥阴病皆非易易。凡是善治厥阴病者，必是医林之高手，挫锐解纷，游刃恢恢。由于厥阴病之复杂，故不可限于一方一法，若勉强推出个代表，当属肾气丸。 《金匮》云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”此证之病机是肾气虚衰、瘀血水饮为病，愚意此证属于血分病之一种。盖血不利则为水，此仲景之明训。《金匮·虚劳病篇》中“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳之使然。”一条，直是肾气丸证的注解，有心者自能会得其中之意。此证之小便不利，大致与少阴寒化证相类，只是病情更为复杂些而已。关于肾气丸之方解，可参拙文《八味肾气丸抉隐》。 以上仅是略举一隅，经方法海广大，尚有诸多方证及条文未暇一一论之，所谓大匠只能诲人以规矩、不能与人以至巧，要之须是于经义隐微处悟出治法，自然头头是道、左右逢源矣。 小便不利，是指排尿困难、尿量减少、甚则小便闭塞不通的症状，多见于水肿、癃闭、淋浊等病，还有，外感热病，热盛伤津等均可导致小便不利。 小便不利，病位主要在于膀胱，与肺脾肾三脏关系至为密切。膀胱气化不利；肺气不能通调水道下输膀胱；脾气不运，水湿不行；肾气亏虚，命门火衰，三焦决渎失职等，均是小便不利的病理机制。 小便不利的临床辨证 *小便不利，或点滴而出，尿频，尿急，有余沥，尿道根部涩痛，尿色黄赤或浊，味臭，少腹硬，或伴恶寒发热。此是癃闭病的湿热蕴结膀胱证。湿热结于太阳之腑，气化不通，故小便不利。 *小便不利，或点滴而出，甚则点滴全无。尿黄赤而浊，甚者血尿或脓尿。尿急，尿道根部涩痛，小腹胀硬，会阴部坠胀疼痛。伴有高热寒战，全身酸痛无力。检查可见前列腺明显肿大，触痛明显。这是癃闭病的热毒流注证。 *小便不利，尿有余沥，尿黄不显著，腰膝酸软乏力，四肢不温，此是癃闭病，命门火衰证。肾阳虚，命门火衰，不能温煦膀胱，膀胱气化功能失常，故小便不利。 *小便不利，尿有余沥，尿黄。腰膝酸软，或五心烦热，或阳事易亢。此为癃闭病，肾阴亏虚证。阴虚阳亢，热流膀胱，故小便不利。 *小便不利，或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促。此是癃闭病的热邪壅肺证。热邪壅肺，肺失肃降，故小便不利。 *小便不利，或尿如细线，或点滴不通，或尿道根部刺痛，小腹胀满隐痛，舌紫黯，有瘀斑或瘀点。此是癃闭病的(痰)血瘀证，瘀血(或痰瘀)留滞膀胱，导致膀胱气化失职，故小便不利。 *小便不利，淋漓刺痛，频数短涩，欲出未尽，小腹拘急，尿道痛引腰腹，或小便黄赤，或尿砂石，或尿血，此是淋病。热结于膀胱，气化不行，尿路不畅，故小便不利。 *小便不利，频数短涩，尿道刺痛上引小腹，尿道流脓，或有发热。此为毒淋，因不洁性交，热毒结于膀胱，尿路不畅所致。 *毒淋日久，小便不利，尿道隐痛或灼痛，尿余沥不尽，腰骶隐痛，五心烦热。为肝肾阴虚，余毒未清。 *毒淋日久，排尿不畅，体倦乏力，阴器、小腹、腰骶隐隐刺痛。此为气虚血瘀，余毒未尽。 *毒淋日久，排尿无力，夜尿频多，腰骶、会阴部坠胀或小腹坠胀，劳累则加重或复发。此为脾肾两虚，余毒未尽。 小便不利的辨证要点 癃闭病，小便不利，尿有余沥，或点滴不下，尿道无痛感，或仅见尿道根部涩痛、灼痛或刺痛，一般无浮肿。热结膀胱证，尿色赤，小腹硬满；命门火衰证，腰酸膝软，面白，肢冷；热邪壅肺证，咽干，呼吸急促，烦渴欲饮；血瘀证，小腹胀满，隐痛，舌紫黯，有瘀斑。 淋病，小便不利，淋漓刺痛，频数短涩，尿道疼痛明显，且向小腹发散。热淋者小便黄赤；石淋者尿出砂石；血淋者尿中带血；毒淋者尿道流脓液或脓血，且有不洁性交史。 附：小便多和尿道感觉异常 *尿量增多：患者小便清长量多、畏寒喜暖，属虚寒证。寒则汗液不泄，津液无伤，水液下渗，故小便清长量多。 *口渴，多饮，多尿，消瘦，属消渴病。是肾阴亏虚，开多合少所致。 *夜尿增多，小便清长，多见于老年人及肾病后期。是肾阳亏虚，开合失度，膀胱不约所致。 *余沥不尽(即排尿后尚有小便点滴而下)。属实者，排尿后即感尿意未尽，余沥点滴而下：有属于湿热下注，有属于瘀血阻塞，气机不利者。有属于肝气不调，疏泄不及者，因肝脉绕阴器，又肝主疏泄。属虚者，排尿后感尿意已尽，过后又有余沥点滴；有属于气虚不摄者，有属肾气不固者，多见于老年人。 *小便失禁：患者神志清醒时，小便不能随意控制而自遗，称为尿失禁，多属肾气不固，膀胱失约。若患者神志昏迷而小便自遗，则病属危重。 *遗尿：即睡时不自主排尿，属肾气不足、膀胱气虚。小儿肾气未充，知识未开，一般不作病态处置。 <伤寒论>条文选录： 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28） 太阳病，……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。(71) 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316） 伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(40) 阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。（196） 太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（21） 大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。（59） 伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（110） 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（152） 少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。(307) 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（244） 风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（180） 伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（261） 阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。（204） 讨论 水饮病多见小便不利，如28条之桂枝去桂加茯苓白术汤证，71条之五苓散证，316条之真武汤证，40条之小青龙汤证。脾胃虚寒，水谷不别，可见小便不利，如196条。汗下后，津液亡失，有小便不利，如21条，59条。柴胡证，邪结胸胁，三焦气机郁滞，亦见小便不利，如110条，152条。有下焦虚寒，影响膀胱气化而小便不利的，如307条。亦有下焦实热，影响膀胱气化而小便不利的，如244条。有风湿在表而小便不利的，如180条。亦有湿热郁于里而小便不利发黄的，如261条，204条。 医案选录： 案一：汪君(裘吉生临证医案) 脉数，舌苔黄厚，溺急作痛，脘满身热。属湿热不清，蕴结膀胱。用清利法。 处方：川萆薢三钱 甘草梢一钱 瞿麦三钱 扁蓄三钱 木通一钱 赤芩三钱 海金沙三钱 乌药一钱半 滑石四钱 冬葵子三钱 车前子二钱 讨论：脉数舌黄为热，苔厚为湿。溺急作痛且见脘满身热，当是湿热蕴结膀胱之证。 案二：杜某 男 31岁(程门雪医案) 先则小溲频数，继则腹胀里急，溲色清，苔薄舌淡，脉濡。拟予补中益气、金匮肾气丸两方主之。 处方：炙黄芪三钱 炒潞党参一钱半 炒白术一钱半 炙甘草八分 当归身一钱半 炒软柴胡八分 炙升麻三分 阵广皮一钱半 金匮肾气丸四钱(包煎) 原按：此例溲清而不黄，舌淡脉濡，而无舌红脉数，小溲淋痛等湿热下注之象，则此腹胀里急，当属中气下坠，膀胱气化不及的虚证。 《伤寒杂病论》论小便不利（不包括小便难等）达47次，审小便不利症虽不离膀胱，但其证机且不尽乎膀胱，详别其证机可涉及到诸多脏腑，其辨治用方也各有所异。因心主津液，肺主通调水道，脾主运化水津，肝主疏达水津，肾主气化水津，故五脏六腑证机均可引起小便不利。于此试将《伤寒杂病论》所论小便不利与脏腑证机之间的辨治关系，探析于次。 1．脾胃证机与小便不利 饮入于脾胃，脾主运化水津，胃为津液之府，脾主升则津得以游溢，胃主降津得以下行。脾胃功能失常则影响水津代谢则小便不利。 1．1脾胃水气证，如28条：“心下满微痛，小便不利者。”《伤寒论浅注》：“小便不利，则里邪无下出之路，总由邪陷入脾，失其转输之用。”其证机是脾胃之气不足而气化水津不及以变生水气；其治当运脾利水，以桂枝去桂加茯苓白术汤。又如156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥、烦，小便不利者。”《注解伤寒论》：“小便不利者，为水饮内畜，津液不行，非热结也。”其证机是脾胃中气失调，气化不及，水气内停，壅滞气机；其治当化气行水以消痞，以五苓散。 1．2脾胃阳郁夹热水气证，如第十四5条：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利。”其证机是脾胃阳郁，不能气化水气，水气内郁，郁而化热，热水郁相互搏结；其治以越婢加术汤，调理脾胃，行水清热，使水气得行，阳气得化。 1．3脾肾水气实证，如第十四11条：“病水，腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”《医宗金鉴》：“水蓄于内，故小便不利也。”其证机是肾不得主水，脾不得制水，水气泛溢于内外上下；其治当泻水利水下水。 1．4脾肾水气虚证，如第十四12条：“病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？”其证机是脾肾虚弱，水气内停，遏阻气机，气不化津，津既伤而又不上承以为水气，水气溢于内外；其治当温阳利水，补益脾肾。 2．肾膀胱证机与小便不利 肾主气化水津，可使清者得以输布，浊者下输膀胱，以司水津新陈代谢；膀胱为津府之府，主气化尿液，可使尿液开合有序。若肾气或膀胱气化水津或尿液功能失常，则可引起小便不利。 2．1肾阳虚滑脱证，如307条：“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止。”《伤寒论译释》：“本证小便不利，既不同于热盛津伤的小便不利，亦不同于蓄水证膀胱气化不行的小便不利，……本证为下利过多津伤。”其证机是肾阳虚不能固摄，阴津因下利无度而内伤则小便不利；其治以桃花汤。 2．2少阴阳虚水泛证，如316条：“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利。”《伤寒内科论》：“膀胱气化水液不得肾阳的温煦则小便不利。”其证机是水气内盛而遏肾气不得固摄膀胱则小便不利；其治当温阳利水，以真武汤。 2．3肾阴阳俱虚腰痛证，如第六15条：“虚劳，腰痛，少腹拘急，小便不利者。”《金匮要略直解·》：“肾与膀胱为表里，不得三焦之阳气以决渎，则小便不利。”《经方辨治凝难杂病技巧》说：“肾气丸所主小便不利，乃由肾阳化气水不乃及，肾阴不足而尿源有损，既有阴不足，又有阳失气化。”其证机是肾阳虚既不得温煦其府，又不得气化水液，阴虚既不得滋养润泽，又不得充盈其府；其治以肾气丸，温补肾阳，滋补肾阴。 2．4肾不化水证，如第十三10条：“小便不利者，有水气，其人苦渴。”其证机是肾气虚弱，气化不及，水气内停而肆虐；其治以栝楼瞿麦丸，温肾润燥，益气化水。 2．5水气证机与肾的关系，如第十四19条：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。”肾主水与气化水液，肾气虚弱，不能行使主水之职，水气内停，郁滞血脉而变生诸证；其治当温肾利水。 2．6水气病证，如第十四21条：“病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利。”其证机是肾与关元阳气虚弱，不能主水而为水气，水气内结而上逆以变生诸证。 2．7少阴热证，如第6条：“若被下者，小便不利，直视失溲。”《伤寒论译释》：“假使误用下法，反而夺其阴津，水源枯竭，则小便不利。”其证机是邪热损伤阴津，尿无化源则小便不利；其治当清热育阴生津。 2．8膀胱水气证，如71条，又如第十三4条：“若脉浮，小便不利，微热，消渴者。”又如126条：“伤寒，有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。”其证机是夙体膀胱气化失调，邪气与水气相互搏结于膀胱，气化不利，津失所化则小便不利；其治当化气行水，以五苓散。 2．9膀胱瘀湿证或膀胱瘀热湿轻证或膀胱湿热气虚证，如第十三11条：“小便不利。”《金匮要略心典》：“小便不利，证情不同，治法亦异，所谓蒲灰散主之者，湿胜热郁之证也。”《医宗金鉴》：“小便不利而渴者，消渴水邪病也；小便不利不渴者，小便癃闭病也，……然必是水郁于血分。”其证机是湿阻膀胱而成瘀，瘀郁而为湿，湿瘀阻滞膀胱而不通；其治以蒲灰散，化瘀利湿，通利小便。或其证机是瘀阻膀胱，湿邪内生，湿与瘀相结而不畅；其治以滑石白鱼散，化瘀利湿清热。或其证机是膀胱气虚，湿热内生，湿热与气相互搏结而壅滞；其治以茯苓戎盐汤，清热益气，扶正利水。 3． 肝胆证机与小便不利 肝主疏泄，水津赖以输布，胆主气机，津液得以气化。若肝胆之气失和，疏泄升发不及则可引起小便不利。 3．1肝气郁滞证，如318条：“其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛。”其证机是肝气郁结而不得疏泄膀胱气化水液，则小便不利；其治以四逆散加茯苓，疏泄之中兼以渗利小便，通达膀胱，泄泻水气。 3．2肝胆湿热夹瘀血证，如第十五19条：“黄疸，腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之。”其证机是肝胆湿热内蕴而肆虐，阻滞气机而不得气化水津，水气蓄而不行；其治以大黄硝石散，清肝理血，利胆退黄。 3．3少阳胆热气郁证，如96条及小柴胡汤用法中言：“或心下悸，小便不利，或不渴。”《伤寒论译释》：“若胆失疏泄，影响三焦通调水道功能，水饮内停则小便不利。”其证机是少阳气化不利，水气不得下行而内停，上凌于心；其治以小柴胡汤去黄芩之寒凝，加茯苓以通利水道止悸。 3．4少阳胆热水气证，如147条：“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。”《伤寒内科论》：“邪在三焦，决渎失职，水气内停则小便不利。”其证机是少阳胆热内郁，气机不利，水气内停，水气与胆热相搏；其治当清热调气，温化水饮，以柴胡桂枝干姜汤。 3．5少阳病证，如107条：“胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者。”《伤寒内科论》说：“胆与三焦同为少阳，关系密切，胆邪影响三焦决渎之职，水道不畅则小便不利。”其证机是少阳胆气不和，气机郁滞，经气不畅；其治以柴胡加龙骨牡蛎汤。 4．肺大肠证机与小便不利 肺主通调水道，为水之上源，肺与大肠相表里，其以司体内水津新陈代谢。若肺气与大肠之气失和则可引起小便不利。 4．1寒饮郁肺证，如40条：“或小便不利，少腹满。”又如方药用法中言：“若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两。”其证机是寒饮郁肺而不得通行水道之小便不利，少腹满；其治以小青龙汤加茯苓以利水。 4．2阳明热结旁流重证，如242条：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者。”《伤寒内科论》：“辨阳明热结重证，其津液为热灼，尿液生成之源匮乏则小便不利。”其证机是阳明邪热内结而壅滞气机，阴津为邪热所灼而不得下行；其治当攻下热结，以大承气汤。 4．3阳明水湿郁表证，如192条：“阳明病，初能食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼。”《伤寒内科论》：“其小便反不利，提示胃家转输功能失调，辨胃家本不当有小便不利，今反见之，则知阳明受邪，影响水液的正常代谢而致水湿停留。”其证机是阳明受邪而抗邪，水湿乘机郁于经气而不得下行，浸淫肌肤骨节。 4．4阳明虚寒固瘕证，如191条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕。”《注解伤寒论》：“小便不利者，津液不化也。”其证机是阳明胃大肠夙体虚弱，复加寒气侵入，寒气与虚气相互搏结，阳虚则气化水液不及，寒则水液转输受凝，故小便不利；其治当温补阳明，气化水湿。 5．湿热证机与小便不利 湿热内蕴而肆虐气机，气不得正常气化水液而变为水湿，湿又与热结而梗阻气机，进而又加重湿热壅滞浸淫，以此而出现小便不利。 5．1湿热发黄证，如134条：“若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利者，身必发黄。”再如199条：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。”又如200条，复如206条，更如236条、260条，以及第十五9条：“脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄。”《伤寒溯源集》：“小便不利，则水不得下泄而湿停于里。”《伤寒贯珠集》：“小便不利，则热不得下泄。”《伤寒内科论·辨阳明病脉证并治》：“湿热交阻而致湿不得下则小便不利。”其证机是湿热蕴结，壅滞气机，湿不得下行，热肆虐于外；其治当清热利湿，以茵陈蒿汤。再则，辨湿热发黄证之小便不利对鉴别诊断具有一定的辨证意义，如125条：“身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。”《伤寒内科论》：“别大（小）肠蓄血与脾胃湿热所致发黄，审小便利否至为重要。属湿热者，治当清热利湿，宜茵陈蒿汤；属蓄血者，治当破血逐瘀，宜抵当汤。” 5．2酒毒黄疸证，如第十五4条：“夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。”其证机是酒毒湿热内结，湿热阻滞于中，气化不行则小便不利；其治清热利湿解毒，以栀柏大黄汤。 6．津血虚证机与小便不利 津亏血虚不能正常运行与输布、化生尿液不足则可小便不利。 6．1阳明津伤水气热证，如223条，如第十三13条：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者。”其证机是邪热内扰，灼伤阴津，逆乱气机，水气内停；其治以猪苓汤，育阴清热利水。 6．2阴津损伤证，如59条：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。”《伤寒论本旨》：“下多亡阴津，汗多亡阳津，故小便不利，勿妄治之。”其证机是正如仲景曰：“小便不利者，亡津液故也。”其治当育阴生津，且不可用利小便方法。 6．3阴血虚劳证，如第六5条：“短气，里急，小便不利，面色白，时目暝。”其证机是阴虚则气化津液乏源，血虚则阴津生成不足故小便不利。 7．阳虚寒湿证机与小便不利 阳主气化水津，阳虚则不能气化水津，若寒湿内乘则易阻遏水津化生，病证多是小便不利。 7．1寒湿黄汗证，如第十四29条：“身疼痛，烦躁，小便不利，此为黄汗。”其证机是寒湿之邪侵袭，阻遏阳气而不得转输津液，湿遏而为水邪，寒水相得，水道不利则小便不利。 7．2阳虚肌痹证，如174条，又如第二23条桂枝附子汤用法中言：“以大便不硬，小便不利，当加桂。”其证机是阳虚寒湿浸淫，逆行于内，阻遏气机，气化不利，水气内结；其治当温阳化气祛湿。 7．3阳虚骨痹证，如175条，又如第二24条：“汗出，短气，小便不利，恶风，不欲去衣，或身微肿者。”《伤寒内科论》：“又阳虚于内，加上湿邪内淫，致三焦气化不利则小便不利。”其证机是阳虚气化水气不利所致；其治以桂枝附子汤加减。 7．4寒湿痹证，如第二14条：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”其证机是湿邪肆虐气机，气不化湿，水气内结，水津运行不得经脾归肺下输膀胱且偏渗于肠道。 7．5湿病痹证，如第二16条：“若下之早，则哕或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒。”《注解伤寒论》：“若下之早，则伤动胃气，损其津液，故致哕而胸满，小便不利。”其证机是湿家之病，既有邪在太阳营卫肌肤，又有可下证，若用下法太早，正气内伤，气机不利，水气不得所化则小便不利。 另外 通关丸又名滋肾丸，首见于《兰室秘藏·小便淋闭门》，由黄柏、知母各一两，肉桂五分组成。本方药虽3味，但选药恰当，配伍精妙，寓意深刻，被后世医家誉为清热泻火、滋阴化气的代表方剂。 通关丸主治“不渴而小便闭，热在下焦血分也”。《兰室秘藏》指出：“热闭于下焦者，肾也，膀胱也，乃阴中之阴，阴受热邪，闭塞其流。”可见，本方证病因乃热邪侵袭，病位在肾与膀胱。李东垣提出：“热在下焦，填塞不便，须用感北方寒水之化，气味俱阴之药，以除其热，泄其闭塞。《内经》云：无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。若服淡渗之药，其性乃阳中之阴，非纯阴之剂，阳无以化，何能补重阴之不足也？”因此，李东垣首创清热泻火、滋阴化气的通关丸一方治疗小便闭塞。 方中黄柏味苦性寒，入肾与膀胱经，其性沉降下行，为泻肾家之火、清下焦湿热的良品。《珍珠囊》云：“黄柏之用有六：泻膀胱龙火，一也；利小便结，二也；除下焦湿肿，三也；痢疾先见血，四也；脐中痛，五也；补肾不足，壮骨髓，六也。”《药品化义》谓其“专泻肾与膀胱之火”。知母甘苦而寒，入肺、胃、肾经，亦具清热泻火之功，李杲谓其“泻无根之肾火”。两药合用，用量俱重，泻下焦邪火之力更著。诚如《医学发明》所云：“上二味，气味俱阴，以同肾气，故能补肾而泻下焦火也。”又知母味甘，质地柔润，能滋阴润燥，既防热邪伤阴，又防苦燥伤阴，可使邪去而正安。 通关丸独特的配伍深得后世医家赞誉。如《医方考》云：“知、柏苦寒，水之类也，故能滋益肾水；肉桂辛热，火之属也，故能假之以反佐。此《易》所谓水流湿、火就燥也。”《绛雪园古方选注》云：“膀胱享大寒之气，肾感寒水之运，气运窒塞，故受热而闭。治法仍须用气味俱阴之药，除其热，泄其闭……以黄柏泻膀胱之热，知母清金水之源，一燥一润，相须为用；佐以肉桂，寒因热用，伏其所主而先其所因，则郁热从小便而出，而关开矣。”《历代名医良方注释》亦云：“泄热以为益阴之本，以泄为滋，以滋为通。” 历代医家对通关丸的应用发挥 以四物汤煎通关丸治疗下焦无血，气不得降，而渗利之令不行所致的淋涩。 将本方易名为滋肾通关丸，药物用量及比例均发生改变，以“肥知母三钱、川黄柏三钱、肉桂心三分”组成，用治湿热所阻，少阴无火所致的小溲不利，少腹胀痛。 用本方治下焦阴虚，脚膝软而无力，阴汗，阴痿，足热不能履地。 用本方治疮疡肾经阴虚，发热作渴，便赤足热。 改本方名为家秘滋肾丸，用治肾痹，肾火上炎，腰痛遗精，小便时时变色，足挛不能伸，骨痿不能起。 在本方基础上加滑石、木通，加强利尿通淋之功，亦用治热在下焦血分之小便不通，并兼治诸淋。 在本方基础上加车前子、茯苓、萆薢、甘草梢更名为散癃汤，治膀胱热结癃闭，小水不利，睾丸牵痛，连于小肠，相掣而痛。 在本方基础上加陈皮、半夏、茯苓等理气化痰之品组成滋阴化痰汤，治疗阴虚火旺之小儿尾骨痛。 在本方基础上加银花、黄芪、当归、熟地、牛膝、干姜、虎骨组成顾步汤，用治脾肾阴亏、湿热下注之足疽 伤寒大白·卷四·小便不利 小便不利 太阳热结，小便不利，仲景用五苓散，家秘用羌独木通汤。阳明热结，小便不利，仲景用猪苓汤、木通汤、六一散。另有风湿相搏，身肿身痛，小便不利，用通苓散、羌活胜湿汤。有肠胃热结，大便闭涩，小便不利，用八正散。有心热遗于小肠而不利者，导赤各半汤。有上焦肺热而不利者，清肺饮。有水饮停结而不利者，用平胃四苓散合二陈汤。有误汗太过，津液外亡而不利者，用生脉益气汤。有误下太过，中气损伤，津液内耗而不利者，用生脉建中汤。若论运气便闭，《内经》有阳明司天之政，天气急，地气明，民病癃闭，此言燥热加临也，宜用白虎汤、清燥汤。又云少阴司天之政，地气肃，天气明，其病淋，此言君火行令也，宜用泻心汤、导赤各半汤。又云太阴在泉，湿淫所胜，病小腹肿，不得小便，此言土败浸淫也，宜用平胃五苓散。又云水不及曰涸流，其病癃闭，此言火炎燥土，金不生水也，宜用清肺饮、凉膈散。又云厥阴司天，风淫所胜，民病溏泄，土受木克，不能分利小便，水谷偏渗大肠，先用羌防胜湿汤散风祛湿，随用五苓散、猪苓汤分利阴阳。另有食滞中焦，小便赤涩黄浊，此即中气不清，溲便变色，宜用辛温化滞保和散，加砂仁、豆蔻，合苍术平胃散。若妄用寒凉，则食滞凝结。另有三阴里寒，而小便不通，此是阴症寒闭也。真阳不足者，金匮肾气丸；中气虚寒，气化不及州都者，补中气汤。外有水肿而小便不利，呃逆而小便不利，女科胎前而不利，跌扑伤损而不利，另具本门杂症中。 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。 发汗后，又大汗出，则表邪已解，胃中干欲饮水，故以水治其干渴，可以令愈。若脉尚见浮，则表邪未散，又小便不利，微热消渴，此太阳热结膀胱。 太阳病身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利者，为无血也。此辨小腹硬是水是血。同一身黄，脉沉结，小腹硬，而以小便利为蓄血，以小便不利为溺结。 大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便，必自愈。 此言汗下太过，津液外亡下竭，勿用劫利膀胱，则病必自愈。 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 小便不利，里热者多，然尚见少阳太阳表证，故立散表法门。 阳明病，发热汗出者，此为越热不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必黄，茵陈汤主之。伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤。 此条详注发黄。言表汗未透，热瘀于内，故发黄。而小便不利，腹微满，用茵陈汤去湿热则黄退便利，腹满亦减。 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥粪也，宜大承气汤。 此症有结粪微热，加以小便不利，故下大便，则小便利。详注不得卧。 五苓散 泽泻猪苓茯苓白术桂枝 阳明小便不利，用猪苓汤。太阳之邪热，内结膀胱，而小便不利，用此方。但白术凝滞，桂枝辛热，必得里无郁热者，可用。 羌活木通汤见发热。 桂枝五苓散，外解太阳表邪，内利膀胱小便，但南方热令不用，家秘化立。羌活解太阳之表，木通利膀胱之里。 猪苓汤 猪苓白茯苓泽泻滑石阿胶木通 阳明热结，小便不利，不用五苓而用此方，家秘以黄芩易阿胶最效。 六一木通汤即木通汤调下六一散。 前条以羌活木通汤，双解太阳；此条又以滑石、木通，分利阳明。 通苓汤 木通猪苓茯苓车前子淡竹叶甘草麦门冬 此方通利小便，家秘加川连，清心胃之热；加桔梗、黄芩、石膏清肺胃之热；加生地、黄柏、知母，清肾火以滋真阴；气化不及，加人参以助肺气。 羌活胜湿汤 羌活防风苍术黄柏泽泻茯苓广皮甘草 此方散表胜湿，兼用泽泻、黄柏清利下焦，极得表里分消之妙。 八正散 车前子瞿麦萹蓄滑石山栀甘草稍木通大黄 前后热结，二便不利者，用此方。家秘加通草、枳壳，其力更专。 导赤各半汤见发热。 导赤散，治血热小便不利者。今合泻心汤则气血兼清，且木通、川连同用，引心火下通小便；生地、川连同用，凉心血而心火自清。人但知川连凉心火，而不知心主血，同生地其功乃全。 清肺饮 桔梗黄芩山栀连翘花粉玄参薄荷甘草 利小便莫如清肺，此方不用利小便药，然深得利小便法。 平胃四苓汤即平胃散合四苓散。 利小便忌燥药，今因中焦水饮痞塞混浊，故用辛散，亦利水一法也。 生脉补中汤即生脉散合补中益气汤。 膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。此方以生脉润津液，补中助气化。家秘加车前子，其效更速。 生脉建中汤 人参麦门冬五味子白芍药桂枝甘草 上方以生脉散与补中汤同用，此方又与建中汤同用，一以益气，一以滋血，开二大法门。 白虎汤见口渴。 阳明燥热，则肺受火制。此方清上焦燥火，则小便自利。 清燥汤 桑叶石膏甘草人参阿胶杏仁麻仁麦冬枇杷叶 此方详注喘逆门。石膏与杏仁同用，清肺火，佐以阿胶、麦门冬润肺燥；火伤气旺；益以人参、甘草；肺燥大肠亦燥，佐以麻仁，则下焦火泄，小便自利。 金匮肾气丸 生地牡丹皮泽泻猪茯苓山茱萸山药车前子附子肉桂 手少阴心主火旺而小便不利，用导赤各半汤；足少阴肾经火旺而小便不利，用知柏六味丸；足少阴肾经火衰，而小便不利，用此方以补水中之火。一方治热极小便不利；一方治水虚小便不利；一方治火虚小便不利。外感小便不利，不应列入火衰方法，此因外感互发内伤也。 大陷胸汤见结胸。 陷胸汤丸，原非利小便方法。今因结胸症，见小便不利，治结胸，即是利小便。 茵陈蒿汤见发黄。 先小便不利而身黄，利小便则黄退。身黄而小便不利，清湿热，则身黄退，而小便自利。 柴胡桂枝干姜汤见寒热。 因表邪而小便不利，先散表邪。今以少阳症兼见太阳，故用此方。 真武汤见腹痛。 癃闭是由于肾和膀胱气化失司而导致尿量减少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证、其中又以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴全无，病势较急者称为“闭”． “膀胱不利为癃，不约为遗溺”， “三焦……实则癃闭，虚则遗溺”，阐明了本病位是在膀胱，膀胱和三焦的气化不利，可导致本病的发生。唐代·孙思邈在《备急千金要方》中载有治小便不通的方剂13首，其中以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸。微用口吹之，胞胀，津液大通，便愈、这是最早创导尿术治疗小便不通的记载。元·朱丹溪认为小便不通有“气虚”、'血虚”、'有痰”、“风闭”、“实热”等多种不同的原因，他还根据辨证论治的精神，运用探吐法来治疗小便不通。为提壶揭盖法。明·张景岳把癃闭的病因归纳为4个方面；因火邪结聚小肠膀胱者，此水泉干涸而气门热闭不通；有因热居肝肾者，则或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通；有因真阳下竭，无海无根，气虚不化而闭的；有因肝强气逆，移碍膀脱，气实而闭的。火在下焦而膀胱热闭不通者，可以利之；肝肾实火不清者，可去其火，水必自通；肝通气逆，癃闭不通者，可破气行气。中医对本病的严重性也早有认识。在《医部全录·大小便门》中记载了《备急千金要方》中的一段话：“人有固时疾，瘥后得闭塞不通，遂致夭命，大不可轻之。”说明癃闭也可引起死亡，告诫我们不可忽视。 [西医相关疾病] 癃闭包括西医学中各种原因引起的尿储留及无尿症。如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿储留及肾功能不全引起的少尿、无尿症，均可参考本节内容辨证论治． 二、病象 排尿困难，排尿次数可增多或减少，但每日总尿量比正常人减少，排尿无疼痛感觉。临床一般可分为两个阶段、尿癃阶段：是癃闭的前期阶段。癃，罢也，是指排尿欲完而不尽，时有中断的现象；癃，疲也，是指尿流无力。故其临床特征为排尿滴沥不尽．或排尿无力，尿流变细，且可出现尿流中断，每日总尿量稍有减少。尿闭阶段是癃闭的后期阶段、闭，不通也，是指无尿液排出的意思、尿闭可以由尿癃逐渐发展而来，亦可突然出现尿闭，这在某些急性热病中更为常见。本阶段每日总尿量明显减少，甚则发展至点滴全无． 三、病位 在膀胱与三焦，与肺、脾、肾、肝关系密切、因小便的通畅，有赖肾、膀胱，三焦的气化作用，但从脏腑之间的整体关系来看，水液的吸收、运行、排泄，还有赖于三焦的气化和肺脾肾的通调、转输、蒸化。上焦之气不化，下输膀胱中焦之气不化，当责之于脾，脾气虚弱则不能升清降浊，下焦之气不化，当责之于肾，肾阳亏虚，气不化水，肾阴不足，水府枯竭，均可导致尿闭。肝郁气滞，使三焦气化不利，也会发生后癃闭。 四、病类 分虚、实两类。 五、病性 赠闭有虚（脾气不升、肾阳衰惫）、实（膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、尿道阻塞）之分。 六、病程 有长有短、一般实证病程较短，虚证病程较长。 七、病因病机 病机关键：气化达不到膀胱 八、1．湿热蕴结：过食辛辣厚味，酿湿生热，湿热不解，下注膀胱或湿热素盛，肾热下移膀胱，膀胱湿热阻滞，气化不利而为癃闭。 2．肺热气壅：湿热、署湿、风热之邪袭肺，使肺气郁闭，不能通调水道，下输膀胱，而成癃闭。 3．脾气不升：劳倦伤脾，饮食不节，或久病体弱，损伤脾胃，脾伤不能升清．胃伤不能降浊，中气不足，转输不利，气化达不到膀胱，发为癃闭。 4．肾元亏虚：年老体弱或久病体虚，肾阳不足，命门火衰，气化达不到膀胱，发为癃闭。 5．肝郁气滞：郁怒伤肝，使肝气郁结，疏泄不及，从而影响三焦水液的运行和气化功能，致使水道的通调受阻，形成癃闭。 6．尿路阻塞：瘀血败精，或肿块结石，阻塞尿路，致使便难以排出，形成癃闭。 八、诊断与鉴别 （一）诊断 1．病史：多由忧思恼怒，忍尿．压迫会阴部，过食肥甘辛辣及饮酒、贪凉、纵欲过度等引发本病。多见于老年男性，或产后妇女及手术后患者。 2．典型临床病象：详见病象部分。 3．四诊所见：可结合有关检查，如肛门指诊、B超、腹部X线摄片、膀胱镜、肾功能检查等。 （二）鉴别 l．与淋证鉴别：淋证以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽为特征。其小便量少，排尿困难与癃闭相似，但淋证尿频而疼痛，每日排出的小便总量多正常、癃闭无排尿刺痛，每日小便总量少于正常，甚至无尿排出。二者不难鉴别。 2．与关格鉴别：关格的临床特征是小便不通与呕吐并见。 九、辨证论治 （一）辩证要点 l．细审主因 （1）尿热赤短涩，舌红．苦黄。脉数者属热。若口渴欲饮，咽干，气促者，为热壅于肺；若口渴不欲饮，小腹胀满者，为热积膀胱。 （2）时欲小便而不得出，神疲乏力者属虚。若年老排尿无力，腰膝酸冷，为肾虚命门火衰；若小便不利兼有少腹坠胀，肛门下坠者，为脾虚中气不足。 （3）若尿线变细或排尿中断，腰腹疼痛，舌质紫黯者，属浊瘀阻滞。 2．祥辨虚实 因湿热蕴结，浊瘀阻塞，肝郁气滞，肺热气壅所致者，多属实证；因脾气不升，肾阳亏虚，命门火衰，气化不及州都者，多属虚证；若起病较急，病程较短，体质较好，尿流窘迫，赤热或短涩，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数，属于实证；若起病较缓，病程较长，体质较差，尿流无力，精神疲乏，舌质淡，脉沉细弱，属于虚证。 （二）治疗原则 癃闭的治疗应根据“腑以通为用”的原则，着眼于通。 在具体应用时，通之之法，又因证候的虚实而各异、实证宜清湿热、散瘀结、利气机而通水道。虚证治宜补脾肾、助气化、小便自通。同时，还要根据病因，审因论治，根据病变在肺、在脾、在肾的不同，进行辨证论治，不可滥用通利小便之品、此外，尚可根据“上窍开则下窍自通”的理论，用开提肺气法，开上以通下，所谓“提壶揭盖”之法治疗。 （三）分证论治 1．膀胱湿热 临床表现：小便点滴不通，或量少而短赤灼热，小腹坠满，口苦口粘，或口渴不欲饮，或大便不畅，苔根黄腻，舌质红，脉数。 治法：清热利湿，通利小便。 方剂：八正散。 加减：①舌苔厚腻，上方加苍术、黄柏②兼心烦，口舌生疮糜烂，加导赤散；③若肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌尖红，改用滋肾通关丸加生地、车前子、牛膝等；④小便量极少或无尿，面色晦滞，舌质黯红有瘀点、瘀斑，胸闷烦躁，少腹胀满，恶心呕吐等，用黄连温胆汤加大黄、丹参、生薄黄、泽兰叶、白茅根． 2．肺热壅盛 临床表现：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促或咳嗽，苔薄黄，脉数． 治法：清肺热，利水道。 方剂：清肺饮。 加减：①心烦，舌尖红或口舌生疮，加黄连、竹叶；②大便不通，加杏仁、大黄；③头痛，鼻塞，脉浮加薄荷、桔梗。 3．肝郁气滞 临床表现：小便不通，或通而不爽，胁腹胀满，多烦善怒，舌红，苔薄黄，脉弦。 治法：疏利气机，通利小便。 方剂：沉香散。 加减：①若肝郁气滞症状重，合用六磨汤；②舌红，苫薄黄，口苦，加丹皮、山栀子。 4．尿道阻塞 临床表现；小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫黯或有瘀点，脉细涩。 治法；行瘀散结，清利水道。 方剂：代抵当丸。 加减：①瘀血现象较重；加红花、川牛膝；②面色不华，加黄芪、丹参③一时性小便不通，胀闭难忍，加麝香0 .09g～0．15g，置胶囊内吞服，因药力较猛，切不可多用，以免伤人正气；④因尿路结石而尿道阻塞，小便不通，加金钱草、鸡内金、冬葵子、瞿麦、萹蓄。 5．脾气不升 临床表现：时欲小便而不得出，或量少而不爽利，气短，语声低微，小腹坠胀，精神疲乏，食欲不振，舌质淡，脉弱。 治法；升清降浊，化气利尿。 方剂；补中益气汤合春泽汤。 加减：①舌质红，加补阴益气煎；②兼肾虚证候者，加用济生肾气丸。 6．肾阳衰惫 临床表现：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色晄白，神气怯弱，畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力，舌质淡，苔白，脉沉细而弱。 治法：温补肾阳，化气利尿。 方剂：济生肾气九。 加减：①兼脾虚证候，可合补中益气汤或春泽汤同用；②形神萎顿，腰脊酸痛，宜用香茸九；③小便量少，甚至无尿，呕吐，烦躁，神昏，治宜千金温胆汤合吴茱萸汤。 （四）其它疗法 1．取涕或探吐法：打喷嚏或呕吐，能开肺气，举中气，而通下焦之气，是一种简单有效的通利小便方法。其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；也可用皂角粉末0.3～0. 6g，吹鼻取嚏。 2．外敷法：用葱白50g，捣碎，入麝香少许拌匀，分2包，先置脐1包，热熨约15分钟。再换1包，以冰水熨15分钟，交替使用，以通为度。 3．针灸按摩疗法：针刺足三里、中极、三阴交、阴陵泉等穴，反复捻转提插，强刺激，体虚者可灸关元、气海，井可采用小腹膀眺区按摩法。 4．导尿法：若经过服药，外敷疗法治疗无效，而小腹胀满特甚，叩触小腹部膀胱区呈浊音，当用导尿法以缓其急。 推荐相关书籍： |
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