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从“小便不利”领悟伤寒经方思路…………(精读干货)

2021-01-13  愚公移山...

今日学习伤寒论,,发现很多条文中都有小便不利,但都未细解,那么,很多条文的小便不利是有区别的,临床症状差别也很大,故读伤寒之余收集整理的了一些分析注解,仅供大家参考。

仲景书中的“小便不利”实际上涵括了现代医学泌尿系疾病的诸多症状,如小便灼热、疼痛、不适感、短少、尿频、排尿困难等,而引起小便不利的原因也是多种多样的,兹就临床中常见者略而论之。   

《伤寒论》六经病中皆可见到小便不利(虽太阴病篇未有明文,然湿气与小便不利关系至钜,风湿、水肿、黄汗、虚劳、下利俱有小便不利,而这些疾病都与太阴相关,但由于非其主症,在本文中就不加以论述了),故欲治小便不利,当以六经而钤之。

1. 太阳病之小便不利  主要见于五苓散证。本证是相对急迫的,慢慢悠悠来的患者一般不会是此证的。五苓散证的小便不利主要是指排尿困难,形象点说就是“憋得慌”,有尿排不出来,大概相当于现代医学的急性尿潴留之类的。这是由太阳经、腑的气机不宣通所致。因为太阳主表,太阳之经被风寒所闭,间接导致太阳之腑(膀胱)的气化不利。人体的津液是在一个循环系统里运行的,膀胱就如同一个锅炉,而太阳经脉就是管道,如果管道堵塞了,膀胱的尿液就无法排出来了。

尿液蓄积在膀胱中,小腹按之硬满,难受异常,名之曰“太阳蓄水证”。小腹硬满不一定就是蓄水,也可能是瘀血,要问病人小便通不通利啊,他说通,那就是瘀血停积于小腹;如果排不出来尿或排而不畅,那就决定是蓄水证了,五苓散主之。  五苓散证还有几个兼见证:

①脉浮、发热:这是太阳经表邪不解的缘故,它是小便不利的因,就是说正是因为这个管道不通,所以才导致锅炉里的水排不出来。若不是因表证所致的水蓄膀胱也不一定能见到此项。

②消渴:口渴,喝了水之后还不解渴。锅炉和管道都堵了,需要水的地方它送不上来。

③心下痞:这是下焦停水过多,泛溢到胃中面所致。

④呕吐:原文是“渴欲饮水,水入则吐”,水太多了,存不住,都吐了出来。  总之,“排尿困难、小腹满”是必见症,余者可以兼见一二项,即可决为五苓散证。实际上在门诊中五苓散证并不多见,这么严重的情况可能早就住院了。有些人见到湿热淋证也用五苓散,虽然也无不可,但那不是正确运用五苓散的方法,也不是仲景制五苓散的用意。何以言之呢?

若是下焦湿热证,用茯苓、猪苓、泽泻就可以了,何必加术与桂呢?桂枝去桂加白术汤条云:“大便不硬,小便不利,当加桂。”大便稀、小便少,这明显是前阴不通、水都跑到大肠中了嘛。用桂枝是给锅炉加热,让水循环开,小便通了,大便自然就成形了。如果是真正的下焦热盛证还是用猪苓汤比较好,就是下面要说的。

2. 阳明病的小便不利  阳明病的小便不利的病机主要是“热”,就是通常所说的淋证(热淋)了。这个小便不利主要是指“尿频、尿急、尿痛”,尿量可多可少,小腹部也可能有不适感,但你用手按按,绝不象五苓散证那样的膨满憋胀;有的人说小腹胀,那是他的自觉症状,并非真的蓄水,反倒是略带点气机郁滞的意思。这有两个方子:猪苓汤和蒲灰散。  仲景用小便不利这个词来统指泌尿系症状,但这有个缺点:如果不仔细分析,你也不知道他指是小便疼啊,还是小便少啊,还是排不出尿啊,还是次数频啊。就比方说这个猪苓汤证吧,光看条文“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”,好象跟五苓散证也差水多,其实它们的病机相差很远。  有人说猪苓汤证是水热互结伤阴,这是不对的。

猪苓汤就是一个膀胱腑热证,没有蓄水的现象,怎能说是水热互结呢?阳明经是以燥气为主,燥极生热,是以尿路热痛为主,病机很简单,不要搞复杂了。二苓、泽泻、滑石,作用是给热邪一个出路,把热从水道导出去而已。燥热容易伤阴,所以加阿胶以润之。另外阿胶还有止血的作用,很多尿路感染中能查出红细胞嘛。在《伤寒论》中还作了一个鉴别诊断,“阳明病,汗出而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。”这条的意思其实是说,热病的患者有的也可见小便短少涩痛,但那是由于汗出太多,体内津液不足所致(即尿液浓缩),这个可用白虎加参汤,清热生津,不用专去治他的小便不利,他津液恢复了小便不利自然会好;这种情况你不要给它瞎治,如果再用猪苓汤去利尿,那人还不得干死啊  所以我们再回过头来看猪苓汤证的条文:“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”,它的脉浮、发热、渴欲饮水,都是因燥、因热所致;它的小便不利是以涩痛为表现的。从舌胎上来看,五苓散证应是舌淡胖、苔白滑的,而猪苓汤证则是舌红少苔或黄胎。这些与五苓散证都是似同实异的。二者的鉴别要点呢,就在小腹是否胀满。

(我的理解:不知是否正确,和大家切磋下:看了这段话,可以说如果纯阳明热可以这么理解,如果有湿热的话也可用此方,我认为还是有湿气,水饮的,当然,那不能成为纯阳明了)
  在《金匮》中还有一个蒲灰散,是专门治淋证也。如果热不象猪苓汤证那么厉害,还带点瘀血,可以用它,就两味药:蒲黄、滑石。能清热利尿,还能散瘀止血,且不伤阳气,很平和的方子。

3. 少阳病的小便不利  小柴胡汤证是少阳正病,少阳转阳明有柴胡加龙骨牡蛎汤证,少阳转太阴则有柴胡桂枝干姜汤证,在这三个汤证中都提到了小便不利。这是因为少阳主枢,足少阳胆有疏泄的功能,而手少阳三焦更是水液运行的通道,故柴胡汤虽不专主利水,但气化一行,水津四布,“上焦得通,津液得下”,故而小便不利可治。时方鸡鸣散中用柴胡即有此意。这种的小便不利必伴见柴胡汤的主证,如往来寒热、胸胁苦满等。这个我们在四逆散证中会详细讨论,兹不赘。

4. 少阴病的小便不利  少阴病分热化证、寒化证,还有一个气机郁滞的四逆散证。热化证即猪苓汤证,其病机与阳明病相类,但彼时病实,此时病虚耳,其伴见症为下利、咳嗽、呕吐、口渴、心烦不得眠,但必具小便不利始可用之。  少阴寒化证呢,更为常见。少阴心肾,为人身之大主,尤其肾为先天之本,元阴元阳居焉。若阳气虚衰,气化无权,则小便不利作矣。这种小便不利并不是以疼为主,而是见于以下几种情况:

①尿频:总觉得有尿意,每次的量可以很少,也可以很多,色清,或混浊。

②排尿困难:点滴而下,甚至出现尿闭。

③反复发作的泌尿系感染:发作时也有尿路刺激症状,但大体上说不是很重,也可见尿黄赤,但从四诊来看呢,没有三阳病的指征,反而有精神萎靡、脉细弱、口淡不渴等阴证之象,这也是少阴寒化证。  从现代医学来看呢,本证主要见于前列腺炎、前列腺增生、慢性泌尿系感染、肾衰等慢性疾病。这个证也可以有轻重不同的蓄水,但五苓散证来得比较急、病轻,本证来得缓、病重,所以少阴寒化证可视为太阳蓄水证的重证、寒证、虚证,是五苓散证进一步发展而来的。这种情况可用真武汤、四逆汤加茯苓、附子理中汤等治之。  

需要说明的是,本证(主要是指慢性泌尿系感染、前列腺炎)也可见到溲赤、涩痛的症状,但其实这是一个局部的郁热,大抵是由于男妇所欲不遂、或纵欲伤肾,败精瘀血阻于下焦,郁久化热。如果热象较重,可用蒲灰散、猪苓汤清之,但症状减轻后,必转用大剂四逆汤回阳破淤,以治其本,并告之节欲保身之理,否则必时作时止,缠绵难愈。惟初服汤时,小便必热痛更甚,须嘱患者忍之,待寒邪化除后,疼痛立止。此义甚深,非精于医理者临证难于把握,钦安郑氏首揭之,真仲景之孤臣也,详见《医法圆通》。 

 少阴病的小便不利还有一种情况,即是以气机郁滞为病机的四逆散证。最先发明此汤证用法的当推四川名医范中林老先生,其著作中记载了三个类似的医案,真精于斯道者也。我早年于大学图书馆中见其《六经辨证医案》,即雅爱之,涵吟再三,叹其技精识高,深心佩服。不想多年以后,扶阳学派大行于世,范老大名当广传于医林矣!此是题外话。  四逆散证无明显的寒热性,但却可以表现为手足不温、小便涩痛,这是因为气机不舒,阳郁于内所致。此证温之清之俱非其治,唯以四逆散令其气机一转则诸症可愈。本证之小便不利以热涩疼痛为主,次频,甚则昼夜数十行,尿量一般较少。四逆散属柴胡类方,故可见胸胁胀满、疼痛;又寓枳实芍药散、芍药甘草汤,故又见小腹拘急胀痛。舌苔一般为淡红或暗淡。范老用此方每加茯苓以利水,桔梗以开提肺气,则疗效更显。

5. 厥阴病的小便不利  厥阴病的病机为虚实寒热错杂,故每令人难于措手。典型的厥阴病以元气虚衰为基础,或挟瘀血,或伴水饮,寒热对峙,对于每个医师来说治疗厥阴病皆非易易。凡是善治厥阴病者,必是医林之高手,挫锐解纷,游刃恢恢。由于厥阴病之复杂,故不可限于一方一法,若勉强推出个代表,当属肾气丸。

《金匮》云:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”此证之病机是肾气虚衰、瘀血水饮为病,愚意此证属于血分病之一种。盖血不利则为水,此仲景之明训。《金匮·虚劳病篇》中“男子脉虚沉弦,无寒热,短气里急,小便不利,面色白,时目瞑,兼衄,少腹满,此为劳之使然。”一条,直是肾气丸证的注解,有心者自能会得其中之意。此证之小便不利,大致与少阴寒化证相类,只是病情更为复杂些而已。关于肾气丸之方解,可参拙文《八味肾气丸抉隐》。  以上仅是略举一隅,经方法海广大,尚有诸多方证及条文未暇一一论之,所谓大匠只能诲人以规矩、不能与人以至巧,要之须是于经义隐微处悟出治法,自然头头是道、左右逢源矣。

小便不利,是指排尿困难、尿量减少、甚则小便闭塞不通的症状,多见于水肿、癃闭、淋浊等病,还有,外感热病,热盛伤津等均可导致小便不利。

小便不利,病位主要在于膀胱,与肺脾肾三脏关系至为密切。膀胱气化不利;肺气不能通调水道下输膀胱;脾气不运,水湿不行;肾气亏虚,命门火衰,三焦决渎失职等,均是小便不利的病理机制。

小便不利的临床辨证

*小便不利,或点滴而出,尿频,尿急,有余沥,尿道根部涩痛,尿色黄赤或浊,味臭,少腹硬,或伴恶寒发热。此是癃闭病的湿热蕴结膀胱证。湿热结于太阳之腑,气化不通,故小便不利。

*小便不利,或点滴而出,甚则点滴全无。尿黄赤而浊,甚者血尿或脓尿。尿急,尿道根部涩痛,小腹胀硬,会阴部坠胀疼痛。伴有高热寒战,全身酸痛无力。检查可见前列腺明显肿大,触痛明显。这是癃闭病的热毒流注证。

*小便不利,尿有余沥,尿黄不显著,腰膝酸软乏力,四肢不温,此是癃闭病,命门火衰证。肾阳虚,命门火衰,不能温煦膀胱,膀胱气化功能失常,故小便不利。

*小便不利,尿有余沥,尿黄。腰膝酸软,或五心烦热,或阳事易亢。此为癃闭病,肾阴亏虚证。阴虚阳亢,热流膀胱,故小便不利。

*小便不利,或点滴不通,咽干,烦渴欲饮,呼吸急促。此是癃闭病的热邪壅肺证。热邪壅肺,肺失肃降,故小便不利。

*小便不利,或尿如细线,或点滴不通,或尿道根部刺痛,小腹胀满隐痛,舌紫黯,有瘀斑或瘀点。此是癃闭病的(痰)血瘀证,瘀血(或痰瘀)留滞膀胱,导致膀胱气化失职,故小便不利。

*小便不利,淋漓刺痛,频数短涩,欲出未尽,小腹拘急,尿道痛引腰腹,或小便黄赤,或尿砂石,或尿血,此是淋病。热结于膀胱,气化不行,尿路不畅,故小便不利。

*小便不利,频数短涩,尿道刺痛上引小腹,尿道流脓,或有发热。此为毒淋,因不洁性交,热毒结于膀胱,尿路不畅所致。

*毒淋日久,小便不利,尿道隐痛或灼痛,尿余沥不尽,腰骶隐痛,五心烦热。为肝肾阴虚,余毒未清。

*毒淋日久,排尿不畅,体倦乏力,阴器、小腹、腰骶隐隐刺痛。此为气虚血瘀,余毒未尽。

*毒淋日久,排尿无力,夜尿频多,腰骶、会阴部坠胀或小腹坠胀,劳累则加重或复发。此为脾肾两虚,余毒未尽。

小便不利的辨证要点

癃闭病,小便不利,尿有余沥,或点滴不下,尿道无痛感,或仅见尿道根部涩痛、灼痛或刺痛,一般无浮肿。热结膀胱证,尿色赤,小腹硬满;命门火衰证,腰酸膝软,面白,肢冷;热邪壅肺证,咽干,呼吸急促,烦渴欲饮;血瘀证,小腹胀满,隐痛,舌紫黯,有瘀斑。

淋病,小便不利,淋漓刺痛,频数短涩,尿道疼痛明显,且向小腹发散。热淋者小便黄赤;石淋者尿出砂石;血淋者尿中带血;毒淋者尿道流脓液或脓血,且有不洁性交史。

附:小便多和尿道感觉异常

*尿量增多:患者小便清长量多、畏寒喜暖,属虚寒证。寒则汗液不泄,津液无伤,水液下渗,故小便清长量多。

*口渴,多饮,多尿,消瘦,属消渴病。是肾阴亏虚,开多合少所致。

*夜尿增多,小便清长,多见于老年人及肾病后期。是肾阳亏虚,开合失度,膀胱不约所致。

*余沥不尽(即排尿后尚有小便点滴而下)。属实者,排尿后即感尿意未尽,余沥点滴而下:有属于湿热下注,有属于瘀血阻塞,气机不利者。有属于肝气不调,疏泄不及者,因肝脉绕阴器,又肝主疏泄。属虚者,排尿后感尿意已尽,过后又有余沥点滴;有属于气虚不摄者,有属肾气不固者,多见于老年人。

*小便失禁:患者神志清醒时,小便不能随意控制而自遗,称为尿失禁,多属肾气不固,膀胱失约。若患者神志昏迷而小便自遗,则病属危重。

*遗尿:即睡时不自主排尿,属肾气不足、膀胱气虚。小儿肾气未充,知识未开,一般不作病态处置。

<伤寒论>条文选录:

服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(28)

太阳病,……若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。(71)

少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(316)

伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(40)

阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初鞕后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。(196)

太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。(21)

大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈。(59)

伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(110)

伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。(152)

少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。(307)

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。(244)

风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出,短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。(180)

伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。(261)

阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。(204)

讨论 水饮病多见小便不利,如28条之桂枝去桂加茯苓白术汤证,71条之五苓散证,316条之真武汤证,40条之小青龙汤证。脾胃虚寒,水谷不别,可见小便不利,如196条。汗下后,津液亡失,有小便不利,如21条,59条。柴胡证,邪结胸胁,三焦气机郁滞,亦见小便不利,如110条,152条。有下焦虚寒,影响膀胱气化而小便不利的,如307条。亦有下焦实热,影响膀胱气化而小便不利的,如244条。有风湿在表而小便不利的,如180条。亦有湿热郁于里而小便不利发黄的,如261条,204条。

医案选录:

案一:汪君(裘吉生临证医案)

脉数,舌苔黄厚,溺急作痛,脘满身热。属湿热不清,蕴结膀胱。用清利法。

处方:川萆薢三钱 甘草梢一钱 瞿麦三钱 扁蓄三钱 木通一钱 赤芩三钱 海金沙三钱 乌药一钱半 滑石四钱 冬葵子三钱 车前子二钱

讨论:脉数舌黄为热,苔厚为湿。溺急作痛且见脘满身热,当是湿热蕴结膀胱之证。

案二:杜某 男 31岁(程门雪医案)

先则小溲频数,继则腹胀里急,溲色清,苔薄舌淡,脉濡。拟予补中益气、金匮肾气丸两方主之。

处方:炙黄芪三钱 炒潞党参一钱半 炒白术一钱半 炙甘草八分 当归身一钱半 炒软柴胡八分 炙升麻三分 阵广皮一钱半 金匮肾气丸四钱(包煎)

原按:此例溲清而不黄,舌淡脉濡,而无舌红脉数,小溲淋痛等湿热下注之象,则此腹胀里急,当属中气下坠,膀胱气化不及的虚证。

《伤寒杂病论》论小便不利(不包括小便难等)达47次,审小便不利症虽不离膀胱,但其证机且不尽乎膀胱,详别其证机可涉及到诸多脏腑,其辨治用方也各有所异。因心主津液,肺主通调水道,脾主运化水津,肝主疏达水津,肾主气化水津,故五脏六腑证机均可引起小便不利。于此试将《伤寒杂病论》所论小便不利与脏腑证机之间的辨治关系,探析于次。

1.脾胃证机与小便不利

   饮入于脾胃,脾主运化水津,胃为津液之府,脾主升则津得以游溢,胃主降津得以下行。脾胃功能失常则影响水津代谢则小便不利。

1.1脾胃水气证,如28条:“心下满微痛,小便不利者。”《伤寒论浅注》:“小便不利,则里邪无下出之路,总由邪陷入脾,失其转输之用。”其证机是脾胃之气不足而气化水津不及以变生水气;其治当运脾利水,以桂枝去桂加茯苓白术汤。又如156条:“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥、烦,小便不利者。”《注解伤寒论》:“小便不利者,为水饮内畜,津液不行,非热结也。”其证机是脾胃中气失调,气化不及,水气内停,壅滞气机;其治当化气行水以消痞,以五苓散。

1.2脾胃阳郁夹热水气证,如第十四5条:“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利。”其证机是脾胃阳郁,不能气化水气,水气内郁,郁而化热,热水郁相互搏结;其治以越婢加术汤,调理脾胃,行水清热,使水气得行,阳气得化。

1.3脾肾水气实证,如第十四11条:“病水,腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。”《医宗金鉴》:“水蓄于内,故小便不利也。”其证机是肾不得主水,脾不得制水,水气泛溢于内外上下;其治当泻水利水下水。

1.4脾肾水气虚证,如第十四12条:“病下利后,渴饮水,小便不利,腹满因肿者,何也?”其证机是脾肾虚弱,水气内停,遏阻气机,气不化津,津既伤而又不上承以为水气,水气溢于内外;其治当温阳利水,补益脾肾。

2.肾膀胱证机与小便不利

肾主气化水津,可使清者得以输布,浊者下输膀胱,以司水津新陈代谢;膀胱为津府之府,主气化尿液,可使尿液开合有序。若肾气或膀胱气化水津或尿液功能失常,则可引起小便不利。

2.1肾阳虚滑脱证,如307条:“少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止。”《伤寒论译释》:“本证小便不利,既不同于热盛津伤的小便不利,亦不同于蓄水证膀胱气化不行的小便不利,……本证为下利过多津伤。”其证机是肾阳虚不能固摄,阴津因下利无度而内伤则小便不利;其治以桃花汤。

2.2少阴阳虚水泛证,如316条:“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利。”《伤寒内科论》:“膀胱气化水液不得肾阳的温煦则小便不利。”其证机是水气内盛而遏肾气不得固摄膀胱则小便不利;其治当温阳利水,以真武汤。

2.3肾阴阳俱虚腰痛证,如第六15条:“虚劳,腰痛,少腹拘急,小便不利者。”《金匮要略直解·》:“肾与膀胱为表里,不得三焦之阳气以决渎,则小便不利。”《经方辨治凝难杂病技巧》说:“肾气丸所主小便不利,乃由肾阳化气水不乃及,肾阴不足而尿源有损,既有阴不足,又有阳失气化。”其证机是肾阳虚既不得温煦其府,又不得气化水液,阴虚既不得滋养润泽,又不得充盈其府;其治以肾气丸,温补肾阳,滋补肾阴。

2.4肾不化水证,如第十三10条:“小便不利者,有水气,其人苦渴。”其证机是肾气虚弱,气化不及,水气内停而肆虐;其治以栝楼瞿麦丸,温肾润燥,益气化水。

2.5水气证机与肾的关系,如第十四19条:“少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通。”肾主水与气化水液,肾气虚弱,不能行使主水之职,水气内停,郁滞血脉而变生诸证;其治当温肾利水。

2.6水气病证,如第十四21条:“病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利。”其证机是肾与关元阳气虚弱,不能主水而为水气,水气内结而上逆以变生诸证。

2.7少阴热证,如第6条:“若被下者,小便不利,直视失溲。”《伤寒论译释》:“假使误用下法,反而夺其阴津,水源枯竭,则小便不利。”其证机是邪热损伤阴津,尿无化源则小便不利;其治当清热育阴生津。

2.8膀胱水气证,如71条,又如第十三4条:“若脉浮,小便不利,微热,消渴者。”又如126条:“伤寒,有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也。”其证机是夙体膀胱气化失调,邪气与水气相互搏结于膀胱,气化不利,津失所化则小便不利;其治当化气行水,以五苓散。

2.9膀胱瘀湿证或膀胱瘀热湿轻证或膀胱湿热气虚证,如第十三11条:“小便不利。”《金匮要略心典》:“小便不利,证情不同,治法亦异,所谓蒲灰散主之者,湿胜热郁之证也。”《医宗金鉴》:“小便不利而渴者,消渴水邪病也;小便不利不渴者,小便癃闭病也,……然必是水郁于血分。”其证机是湿阻膀胱而成瘀,瘀郁而为湿,湿瘀阻滞膀胱而不通;其治以蒲灰散,化瘀利湿,通利小便。或其证机是瘀阻膀胱,湿邪内生,湿与瘀相结而不畅;其治以滑石白鱼散,化瘀利湿清热。或其证机是膀胱气虚,湿热内生,湿热与气相互搏结而壅滞;其治以茯苓戎盐汤,清热益气,扶正利水。

3. 肝胆证机与小便不利

   肝主疏泄,水津赖以输布,胆主气机,津液得以气化。若肝胆之气失和,疏泄升发不及则可引起小便不利。

3.1肝气郁滞证,如318条:“其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛。”其证机是肝气郁结而不得疏泄膀胱气化水液,则小便不利;其治以四逆散加茯苓,疏泄之中兼以渗利小便,通达膀胱,泄泻水气。

3.2肝胆湿热夹瘀血证,如第十五19条:“黄疸,腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之。”其证机是肝胆湿热内蕴而肆虐,阻滞气机而不得气化水津,水气蓄而不行;其治以大黄硝石散,清肝理血,利胆退黄。

3.3少阳胆热气郁证,如96条及小柴胡汤用法中言:“或心下悸,小便不利,或不渴。”《伤寒论译释》:“若胆失疏泄,影响三焦通调水道功能,水饮内停则小便不利。”其证机是少阳气化不利,水气不得下行而内停,上凌于心;其治以小柴胡汤去黄芩之寒凝,加茯苓以通利水道止悸。

3.4少阳胆热水气证,如147条:“胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者。”《伤寒内科论》:“邪在三焦,决渎失职,水气内停则小便不利。”其证机是少阳胆热内郁,气机不利,水气内停,水气与胆热相搏;其治当清热调气,温化水饮,以柴胡桂枝干姜汤。

3.5少阳病证,如107条:“胸满,烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者。”《伤寒内科论》说:“胆与三焦同为少阳,关系密切,胆邪影响三焦决渎之职,水道不畅则小便不利。”其证机是少阳胆气不和,气机郁滞,经气不畅;其治以柴胡加龙骨牡蛎汤。

4.肺大肠证机与小便不利

肺主通调水道,为水之上源,肺与大肠相表里,其以司体内水津新陈代谢。若肺气与大肠之气失和则可引起小便不利。

4.1寒饮郁肺证,如40条:“或小便不利,少腹满。”又如方药用法中言:“若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两。”其证机是寒饮郁肺而不得通行水道之小便不利,少腹满;其治以小青龙汤加茯苓以利水。

4.2阳明热结旁流重证,如242条:“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者。”《伤寒内科论》:“辨阳明热结重证,其津液为热灼,尿液生成之源匮乏则小便不利。”其证机是阳明邪热内结而壅滞气机,阴津为邪热所灼而不得下行;其治当攻下热结,以大承气汤。

4.3阳明水湿郁表证,如192条:“阳明病,初能食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼。”《伤寒内科论》:“其小便反不利,提示胃家转输功能失调,辨胃家本不当有小便不利,今反见之,则知阳明受邪,影响水液的正常代谢而致水湿停留。”其证机是阳明受邪而抗邪,水湿乘机郁于经气而不得下行,浸淫肌肤骨节。

4.4阳明虚寒固瘕证,如191条:“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕。”《注解伤寒论》:“小便不利者,津液不化也。”其证机是阳明胃大肠夙体虚弱,复加寒气侵入,寒气与虚气相互搏结,阳虚则气化水液不及,寒则水液转输受凝,故小便不利;其治当温补阳明,气化水湿。

5.湿热证机与小便不利 

   湿热内蕴而肆虐气机,气不得正常气化水液而变为水湿,湿又与热结而梗阻气机,进而又加重湿热壅滞浸淫,以此而出现小便不利。

5.1湿热发黄证,如134条:“若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利者,身必发黄。”再如199条:“阳明病,无汗,小便不利,心中懊憹者,身必发黄。”又如200条,复如206条,更如236条、260条,以及第十五9条:“脉沉,渴欲饮水,小便不利者,皆发黄。”《伤寒溯源集》:“小便不利,则水不得下泄而湿停于里。”《伤寒贯珠集》:“小便不利,则热不得下泄。”《伤寒内科论·辨阳明病脉证并治》:“湿热交阻而致湿不得下则小便不利。”其证机是湿热蕴结,壅滞气机,湿不得下行,热肆虐于外;其治当清热利湿,以茵陈蒿汤。再则,辨湿热发黄证之小便不利对鉴别诊断具有一定的辨证意义,如125条:“身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。”《伤寒内科论》:“别大(小)肠蓄血与脾胃湿热所致发黄,审小便利否至为重要。属湿热者,治当清热利湿,宜茵陈蒿汤;属蓄血者,治当破血逐瘀,宜抵当汤。”

5.2酒毒黄疸证,如第十五4条:“夫病酒黄疸,必小便不利,其候心中热,足下热,是其证也。”其证机是酒毒湿热内结,湿热阻滞于中,气化不行则小便不利;其治清热利湿解毒,以栀柏大黄汤。

6.津血虚证机与小便不利

   津亏血虚不能正常运行与输布、化生尿液不足则可小便不利。

6.1阳明津伤水气热证,如223条,如第十三13条:“若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者。”其证机是邪热内扰,灼伤阴津,逆乱气机,水气内停;其治以猪苓汤,育阴清热利水。

6.2阴津损伤证,如59条:“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。”《伤寒论本旨》:“下多亡阴津,汗多亡阳津,故小便不利,勿妄治之。”其证机是正如仲景曰:“小便不利者,亡津液故也。”其治当育阴生津,且不可用利小便方法。

6.3阴血虚劳证,如第六5条:“短气,里急,小便不利,面色白,时目暝。”其证机是阴虚则气化津液乏源,血虚则阴津生成不足故小便不利。

7.阳虚寒湿证机与小便不利 

阳主气化水津,阳虚则不能气化水津,若寒湿内乘则易阻遏水津化生,病证多是小便不利。

7.1寒湿黄汗证,如第十四29条:“身疼痛,烦躁,小便不利,此为黄汗。”其证机是寒湿之邪侵袭,阻遏阳气而不得转输津液,湿遏而为水邪,寒水相得,水道不利则小便不利。

7.2阳虚肌痹证,如174条,又如第二23条桂枝附子汤用法中言:“以大便不硬,小便不利,当加桂。”其证机是阳虚寒湿浸淫,逆行于内,阻遏气机,气化不利,水气内结;其治当温阳化气祛湿。

7.3阳虚骨痹证,如175条,又如第二24条:“汗出,短气,小便不利,恶风,不欲去衣,或身微肿者。”《伤寒内科论》:“又阳虚于内,加上湿邪内淫,致三焦气化不利则小便不利。”其证机是阳虚气化水气不利所致;其治以桂枝附子汤加减。

7.4寒湿痹证,如第二14条:“湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”其证机是湿邪肆虐气机,气不化湿,水气内结,水津运行不得经脾归肺下输膀胱且偏渗于肠道。

7.5湿病痹证,如第二16条:“若下之早,则哕或胸满,小便不利,舌上如胎者,以丹田有热,胸上有寒。”《注解伤寒论》:“若下之早,则伤动胃气,损其津液,故致哕而胸满,小便不利。”其证机是湿家之病,既有邪在太阳营卫肌肤,又有可下证,若用下法太早,正气内伤,气机不利,水气不得所化则小便不利。

 另外 

    通关丸又名滋肾丸,首见于《兰室秘藏·小便淋闭门》,由黄柏、知母各一两,肉桂五分组成。本方药虽3味,但选药恰当,配伍精妙,寓意深刻,被后世医家誉为清热泻火、滋阴化气的代表方剂。

  通关丸主治“不渴而小便闭,热在下焦血分也”。《兰室秘藏》指出:“热闭于下焦者,肾也,膀胱也,乃阴中之阴,阴受热邪,闭塞其流。”可见,本方证病因乃热邪侵袭,病位在肾与膀胱。李东垣提出:“热在下焦,填塞不便,须用感北方寒水之化,气味俱阴之药,以除其热,泄其闭塞。《内经》云:无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。若服淡渗之药,其性乃阳中之阴,非纯阴之剂,阳无以化,何能补重阴之不足也?”因此,李东垣首创清热泻火、滋阴化气的通关丸一方治疗小便闭塞。

  方中黄柏味苦性寒,入肾与膀胱经,其性沉降下行,为泻肾家之火、清下焦湿热的良品。《珍珠囊》云:“黄柏之用有六:泻膀胱龙火,一也;利小便结,二也;除下焦湿肿,三也;痢疾先见血,四也;脐中痛,五也;补肾不足,壮骨髓,六也。”《药品化义》谓其“专泻肾与膀胱之火”。知母甘苦而寒,入肺、胃、肾经,亦具清热泻火之功,李杲谓其“泻无根之肾火”。两药合用,用量俱重,泻下焦邪火之力更著。诚如《医学发明》所云:“上二味,气味俱阴,以同肾气,故能补肾而泻下焦火也。”又知母味甘,质地柔润,能滋阴润燥,既防热邪伤阴,又防苦燥伤阴,可使邪去而正安。

  通关丸独特的配伍深得后世医家赞誉。如《医方考》云:“知、柏苦寒,水之类也,故能滋益肾水;肉桂辛热,火之属也,故能假之以反佐。此《易》所谓水流湿、火就燥也。”《绛雪园古方选注》云:“膀胱享大寒之气,肾感寒水之运,气运窒塞,故受热而闭。治法仍须用气味俱阴之药,除其热,泄其闭……以黄柏泻膀胱之热,知母清金水之源,一燥一润,相须为用;佐以肉桂,寒因热用,伏其所主而先其所因,则郁热从小便而出,而关开矣。”《历代名医良方注释》亦云:“泄热以为益阴之本,以泄为滋,以滋为通。”

   历代医家对通关丸的应用发挥

   以四物汤煎通关丸治疗下焦无血,气不得降,而渗利之令不行所致的淋涩。

 将本方易名为滋肾通关丸,药物用量及比例均发生改变,以“肥知母三钱、川黄柏三钱、肉桂心三分”组成,用治湿热所阻,少阴无火所致的小溲不利,少腹胀痛。

 用本方治下焦阴虚,脚膝软而无力,阴汗,阴痿,足热不能履地。

   用本方治疮疡肾经阴虚,发热作渴,便赤足热。

 改本方名为家秘滋肾丸,用治肾痹,肾火上炎,腰痛遗精,小便时时变色,足挛不能伸,骨痿不能起。

 在本方基础上加滑石、木通,加强利尿通淋之功,亦用治热在下焦血分之小便不通,并兼治诸淋。

 在本方基础上加车前子、茯苓、萆薢、甘草梢更名为散癃汤,治膀胱热结癃闭,小水不利,睾丸牵痛,连于小肠,相掣而痛。

   在本方基础上加陈皮、半夏、茯苓等理气化痰之品组成滋阴化痰汤,治疗阴虚火旺之小儿尾骨痛。

   在本方基础上加银花、黄芪、当归、熟地、牛膝、干姜、虎骨组成顾步汤,用治脾肾阴亏、湿热下注之足疽

伤寒大白·卷四·小便不利

小便不利

太阳热结,小便不利,仲景用五苓散,家秘用羌独木通汤。阳明热结,小便不利,仲景用猪苓汤、木通汤、六一散。另有风湿相搏,身肿身痛,小便不利,用通苓散、羌活胜湿汤。有肠胃热结,大便闭涩,小便不利,用八正散。有心热遗于小肠而不利者,导赤各半汤。有上焦肺热而不利者,清肺饮。有水饮停结而不利者,用平胃四苓散合二陈汤。有误汗太过,津液外亡而不利者,用生脉益气汤。有误下太过,中气损伤,津液内耗而不利者,用生脉建中汤。若论运气便闭,《内经》有阳明司天之政,天气急,地气明,民病癃闭,此言燥热加临也,宜用白虎汤、清燥汤。又云少阴司天之政,地气肃,天气明,其病淋,此言君火行令也,宜用泻心汤、导赤各半汤。又云太阴在泉,湿淫所胜,病小腹肿,不得小便,此言土败浸淫也,宜用平胃五苓散。又云水不及曰涸流,其病癃闭,此言火炎燥土,金不生水也,宜用清肺饮、凉膈散。又云厥阴司天,风淫所胜,民病溏泄,土受木克,不能分利小便,水谷偏渗大肠,先用羌防胜湿汤散风祛湿,随用五苓散、猪苓汤分利阴阳。另有食滞中焦,小便赤涩黄浊,此即中气不清,溲便变色,宜用辛温化滞保和散,加砂仁、豆蔻,合苍术平胃散。若妄用寒凉,则食滞凝结。另有三阴里寒,而小便不通,此是阴症寒闭也。真阳不足者,金匮肾气丸;中气虚寒,气化不及州都者,补中气汤。外有水肿而小便不利,呃逆而小便不利,女科胎前而不利,跌扑伤损而不利,另具本门杂症中。

太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮小便不利,微热消渴者,与五苓散主之。

发汗后,又大汗出,则表邪已解,胃中干欲饮水,故以水治其干渴,可以令愈。若脉尚见浮,则表邪未散,又小便不利,微热消渴,此太阳热结膀胱。

太阳病身黄,脉沉结,小腹硬,小便不利者,为无血也。此辨小腹硬是水是血。同一身黄,脉沉结,小腹硬,而以小便利为蓄血,以小便不利为溺结。

大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便,必自愈。

此言汗下太过,津液外亡下竭,勿用劫利膀胱,则病必自愈。

伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

小便不利,里热者多,然尚见少阳太阳表证,故立散表法门。

阳明病,发热汗出者,此为越热不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必黄,茵陈汤主之。伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤。

此条详注发黄。言表汗未透,热瘀于内,故发黄。而小便不利,腹微满,用茵陈汤去湿热则黄退便利,腹满亦减。

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥粪也,宜大承气汤。

此症有结粪微热,加以小便不利,故下大便,则小便利。详注不得卧。

五苓散

泽泻猪苓茯苓白术桂枝

阳明小便不利,用猪苓汤。太阳之邪热,内结膀胱,而小便不利,用此方。但白术凝滞,桂枝辛热,必得里无郁热者,可用。

羌活木通汤见发热。

桂枝五苓散,外解太阳表邪,内利膀胱小便,但南方热令不用,家秘化立。羌活解太阳之表,木通利膀胱之里。

猪苓汤

猪苓白茯苓泽泻滑石阿胶木通

阳明热结,小便不利,不用五苓而用此方,家秘以黄芩易阿胶最效。

六一木通汤即木通汤调下六一散。

前条以羌活木通汤,双解太阳;此条又以滑石、木通,分利阳明。

通苓汤

木通猪苓茯苓车前子淡竹叶甘草麦门冬

此方通利小便,家秘加川连,清心胃之热;加桔梗、黄芩、石膏清肺胃之热;加生地、黄柏、知母,清肾火以滋真阴;气化不及,加人参以助肺气。

羌活胜湿汤

羌活防风苍术黄柏泽泻茯苓广皮甘草

此方散表胜湿,兼用泽泻、黄柏清利下焦,极得表里分消之妙。

八正散

车前子瞿麦萹蓄滑石山栀甘草稍木通大黄

前后热结,二便不利者,用此方。家秘加通草、枳壳,其力更专。

导赤各半汤见发热。

导赤散,治血热小便不利者。今合泻心汤则气血兼清,且木通、川连同用,引心火下通小便;生地、川连同用,凉心血而心火自清。人但知川连凉心火,而不知心主血,同生地其功乃全。

清肺饮

桔梗黄芩山栀连翘花粉玄参薄荷甘草

利小便莫如清肺,此方不用利小便药,然深得利小便法。

平胃四苓汤即平胃散合四苓散。

利小便忌燥药,今因中焦水饮痞塞混浊,故用辛散,亦利水一法也。

生脉补中汤即生脉散合补中益气汤。

膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。此方以生脉润津液,补中助气化。家秘加车前子,其效更速。

生脉建中汤

人参麦门冬五味子白芍药桂枝甘草

上方以生脉散与补中汤同用,此方又与建中汤同用,一以益气,一以滋血,开二大法门。

白虎汤见口渴。

阳明燥热,则肺受火制。此方清上焦燥火,则小便自利。

清燥汤

桑叶石膏甘草人参阿胶杏仁麻仁麦冬枇杷叶

此方详注喘逆门。石膏与杏仁同用,清肺火,佐以阿胶、麦门冬润肺燥;火伤气旺;益以人参、甘草;肺燥大肠亦燥,佐以麻仁,则下焦火泄,小便自利。

金匮肾气丸

生地牡丹皮泽泻猪茯苓山茱萸山药车前子附子肉桂

手少阴心主火旺而小便不利,用导赤各半汤;足少阴肾经火旺而小便不利,用知柏六味丸;足少阴肾经火衰,而小便不利,用此方以补水中之火。一方治热极小便不利;一方治水虚小便不利;一方治火虚小便不利。外感小便不利,不应列入火衰方法,此因外感互发内伤也。

大陷胸汤见结胸。

陷胸汤丸,原非利小便方法。今因结胸症,见小便不利,治结胸,即是利小便。

茵陈蒿汤见发黄。

先小便不利而身黄,利小便则黄退。身黄而小便不利,清湿热,则身黄退,而小便自利。

柴胡桂枝干姜汤见寒热。

因表邪而小便不利,先散表邪。今以少阳症兼见太阳,故用此方。

真武汤见腹痛。

癃闭是由于肾和膀胱气化失司而导致尿量减少,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症的一种病证、其中又以小便不利,点滴而短少,病势较缓者称为“癃”;以小便闭塞,点滴全无,病势较急者称为“闭”.  

 “膀胱不利为癃,不约为遗溺”, “三焦……实则癃闭,虚则遗溺”,阐明了本病位是在膀胱,膀胱和三焦的气化不利,可导致本病的发生。唐代·孙思邈在《备急千金要方》中载有治小便不通的方剂13首,其中以葱叶除尖头,内阴茎孔中深三寸。微用口吹之,胞胀,津液大通,便愈、这是最早创导尿术治疗小便不通的记载。元·朱丹溪认为小便不通有“气虚”、'血虚”、'有痰”、“风闭”、“实热”等多种不同的原因,他还根据辨证论治的精神,运用探吐法来治疗小便不通。为提壶揭盖法。明·张景岳把癃闭的病因归纳为4个方面;因火邪结聚小肠膀胱者,此水泉干涸而气门热闭不通;有因热居肝肾者,则或以败精,或以槁血,阻塞水道而不通;有因真阳下竭,无海无根,气虚不化而闭的;有因肝强气逆,移碍膀脱,气实而闭的。火在下焦而膀胱热闭不通者,可以利之;肝肾实火不清者,可去其火,水必自通;肝通气逆,癃闭不通者,可破气行气。中医对本病的严重性也早有认识。在《医部全录·大小便门》中记载了《备急千金要方》中的一段话:“人有固时疾,瘥后得闭塞不通,遂致夭命,大不可轻之。”说明癃闭也可引起死亡,告诫我们不可忽视。  

[西医相关疾病]  癃闭包括西医学中各种原因引起的尿储留及无尿症。如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿储留及肾功能不全引起的少尿、无尿症,均可参考本节内容辨证论治. 

 二、病象  

排尿困难,排尿次数可增多或减少,但每日总尿量比正常人减少,排尿无疼痛感觉。临床一般可分为两个阶段、尿癃阶段:是癃闭的前期阶段。癃,罢也,是指排尿欲完而不尽,时有中断的现象;癃,疲也,是指尿流无力。故其临床特征为排尿滴沥不尽.或排尿无力,尿流变细,且可出现尿流中断,每日总尿量稍有减少。尿闭阶段是癃闭的后期阶段、闭,不通也,是指无尿液排出的意思、尿闭可以由尿癃逐渐发展而来,亦可突然出现尿闭,这在某些急性热病中更为常见。本阶段每日总尿量明显减少,甚则发展至点滴全无.  

三、病位  

在膀胱与三焦,与肺、脾、肾、肝关系密切、因小便的通畅,有赖肾、膀胱,三焦的气化作用,但从脏腑之间的整体关系来看,水液的吸收、运行、排泄,还有赖于三焦的气化和肺脾肾的通调、转输、蒸化。上焦之气不化,下输膀胱中焦之气不化,当责之于脾,脾气虚弱则不能升清降浊,下焦之气不化,当责之于肾,肾阳亏虚,气不化水,肾阴不足,水府枯竭,均可导致尿闭。肝郁气滞,使三焦气化不利,也会发生后癃闭。    

四、病类 

分虚、实两类。 

五、病性  

赠闭有虚(脾气不升、肾阳衰惫)、实(膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、尿道阻塞)之分。 

六、病程 

有长有短、一般实证病程较短,虚证病程较长。  

七、病因病机   病机关键:气化达不到膀胱 

八、1.湿热蕴结:过食辛辣厚味,酿湿生热,湿热不解,下注膀胱或湿热素盛,肾热下移膀胱,膀胱湿热阻滞,气化不利而为癃闭。

2.肺热气壅:湿热、署湿、风热之邪袭肺,使肺气郁闭,不能通调水道,下输膀胱,而成癃闭。 

3.脾气不升:劳倦伤脾,饮食不节,或久病体弱,损伤脾胃,脾伤不能升清.胃伤不能降浊,中气不足,转输不利,气化达不到膀胱,发为癃闭。  

4.肾元亏虚:年老体弱或久病体虚,肾阳不足,命门火衰,气化达不到膀胱,发为癃闭。  

5.肝郁气滞:郁怒伤肝,使肝气郁结,疏泄不及,从而影响三焦水液的运行和气化功能,致使水道的通调受阻,形成癃闭。  

6.尿路阻塞:瘀血败精,或肿块结石,阻塞尿路,致使便难以排出,形成癃闭。  

 八、诊断与鉴别 

(一)诊断  

1.病史:多由忧思恼怒,忍尿.压迫会阴部,过食肥甘辛辣及饮酒、贪凉、纵欲过度等引发本病。多见于老年男性,或产后妇女及手术后患者。  

2.典型临床病象:详见病象部分。  

3.四诊所见:可结合有关检查,如肛门指诊、B超、腹部X线摄片、膀胱镜、肾功能检查等。 

(二)鉴别 

l.与淋证鉴别:淋证以小便频数短涩,滴沥刺痛,欲出未尽为特征。其小便量少,排尿困难与癃闭相似,但淋证尿频而疼痛,每日排出的小便总量多正常、癃闭无排尿刺痛,每日小便总量少于正常,甚至无尿排出。二者不难鉴别。 

2.与关格鉴别:关格的临床特征是小便不通与呕吐并见。  

九、辨证论治  

(一)辩证要点  

l.细审主因  

(1)尿热赤短涩,舌红.苦黄。脉数者属热。若口渴欲饮,咽干,气促者,为热壅于肺;若口渴不欲饮,小腹胀满者,为热积膀胱。  

(2)时欲小便而不得出,神疲乏力者属虚。若年老排尿无力,腰膝酸冷,为肾虚命门火衰;若小便不利兼有少腹坠胀,肛门下坠者,为脾虚中气不足。  

(3)若尿线变细或排尿中断,腰腹疼痛,舌质紫黯者,属浊瘀阻滞。  

2.祥辨虚实

因湿热蕴结,浊瘀阻塞,肝郁气滞,肺热气壅所致者,多属实证;因脾气不升,肾阳亏虚,命门火衰,气化不及州都者,多属虚证;若起病较急,病程较短,体质较好,尿流窘迫,赤热或短涩,苔黄腻或薄黄,脉弦涩或数,属于实证;若起病较缓,病程较长,体质较差,尿流无力,精神疲乏,舌质淡,脉沉细弱,属于虚证。  

(二)治疗原则  

癃闭的治疗应根据“腑以通为用”的原则,着眼于通。 

在具体应用时,通之之法,又因证候的虚实而各异、实证宜清湿热、散瘀结、利气机而通水道。虚证治宜补脾肾、助气化、小便自通。同时,还要根据病因,审因论治,根据病变在肺、在脾、在肾的不同,进行辨证论治,不可滥用通利小便之品、此外,尚可根据“上窍开则下窍自通”的理论,用开提肺气法,开上以通下,所谓“提壶揭盖”之法治疗。 

(三)分证论治  

1.膀胱湿热  

临床表现:小便点滴不通,或量少而短赤灼热,小腹坠满,口苦口粘,或口渴不欲饮,或大便不畅,苔根黄腻,舌质红,脉数。 

治法:清热利湿,通利小便。  

方剂:八正散。  

加减:①舌苔厚腻,上方加苍术、黄柏②兼心烦,口舌生疮糜烂,加导赤散;③若肾阴灼伤而出现口干咽燥,潮热盗汗,手足心热,舌尖红,改用滋肾通关丸加生地、车前子、牛膝等;④小便量极少或无尿,面色晦滞,舌质黯红有瘀点、瘀斑,胸闷烦躁,少腹胀满,恶心呕吐等,用黄连温胆汤加大黄、丹参、生薄黄、泽兰叶、白茅根. 

2.肺热壅盛  临床表现:小便不畅或点滴不通,咽干,烦渴欲饮,呼吸急促或咳嗽,苔薄黄,脉数.

治法:清肺热,利水道。 

方剂:清肺饮。

加减:①心烦,舌尖红或口舌生疮,加黄连、竹叶;②大便不通,加杏仁、大黄;③头痛,鼻塞,脉浮加薄荷、桔梗。 

3.肝郁气滞

临床表现:小便不通,或通而不爽,胁腹胀满,多烦善怒,舌红,苔薄黄,脉弦。 

治法:疏利气机,通利小便。  

方剂:沉香散。 

加减:①若肝郁气滞症状重,合用六磨汤;②舌红,苫薄黄,口苦,加丹皮、山栀子。 

4.尿道阻塞 

 临床表现;小便点滴而下,或尿如细线,甚则阻塞不通,小腹胀满疼痛,舌紫黯或有瘀点,脉细涩。  

治法;行瘀散结,清利水道。 

方剂:代抵当丸。 

加减:①瘀血现象较重;加红花、川牛膝;②面色不华,加黄芪、丹参③一时性小便不通,胀闭难忍,加麝香0 .09g~0.15g,置胶囊内吞服,因药力较猛,切不可多用,以免伤人正气;④因尿路结石而尿道阻塞,小便不通,加金钱草、鸡内金、冬葵子、瞿麦、萹蓄。  

5.脾气不升 

临床表现:时欲小便而不得出,或量少而不爽利,气短,语声低微,小腹坠胀,精神疲乏,食欲不振,舌质淡,脉弱。 

治法;升清降浊,化气利尿。

 方剂;补中益气汤合春泽汤。 

加减:①舌质红,加补阴益气煎;②兼肾虚证候者,加用济生肾气丸。

 6.肾阳衰惫 

临床表现:小便不通或点滴不爽,排出无力,面色晄白,神气怯弱,畏寒怕冷,腰膝冷而酸软无力,舌质淡,苔白,脉沉细而弱。 

治法:温补肾阳,化气利尿。 

方剂:济生肾气九。  

加减:①兼脾虚证候,可合补中益气汤或春泽汤同用;②形神萎顿,腰脊酸痛,宜用香茸九;③小便量少,甚至无尿,呕吐,烦躁,神昏,治宜千金温胆汤合吴茱萸汤。   

(四)其它疗法 

1.取涕或探吐法:打喷嚏或呕吐,能开肺气,举中气,而通下焦之气,是一种简单有效的通利小便方法。其方法是用消毒棉签,向鼻中取嚏或喉中探吐;也可用皂角粉末0.3~0. 6g,吹鼻取嚏。   

2.外敷法:用葱白50g,捣碎,入麝香少许拌匀,分2包,先置脐1包,热熨约15分钟。再换1包,以冰水熨15分钟,交替使用,以通为度。 

3.针灸按摩疗法:针刺足三里、中极、三阴交、阴陵泉等穴,反复捻转提插,强刺激,体虚者可灸关元、气海,井可采用小腹膀眺区按摩法。

4.导尿法:若经过服药,外敷疗法治疗无效,而小腹胀满特甚,叩触小腹部膀胱区呈浊音,当用导尿法以缓其急。

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