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前言：这是一篇长文，大家可能读的时候有些晦涩难懂，无所谓，把不懂得地方先跳过去，把能看懂的地方看会就够啦，因为这是一篇宝藏文章哦！ 自1985年笔者在国家自然科学基金等项目资助下，同二十几位研究生对此课题进行研究联系研究组近年的研究结果，认为肝郁气滞及其有关证候的出现涉及脑皮质层、间脑、下丘脑、边缘系统、内分泌系统、植物神经交感及副交感神经功能；下丘脑一丘脑下垂体一肾上腺皮质轴，CRH（促肾上腺皮质释放激素），蓝斑一交感神经一肾上腺髓质，研究组在美国继续进行该课题的中西医结合研究有新的认识，认为：西医的病生整体论近年来获得很大进展和突破，如应激学说。依谷歌网统计，每日应激综合征的条目上超过400~1000万，涉及内环境稳定的主要机制为神经系统，内分泌系统及免疫系统对任何致病因素的三阶段规律性反应。而中医证候有些恰恰是与内环境稳定破坏的过程相吻合，中医疾病发展也具有相吻合的三个阶段。 本文所论及的肝郁气滞及其有关证候，主要以蓝斑一交感神经一肾上腺髓质变化为主，涉及整个内环境稳定等其他因素的变化。肝郁气滞应为整个肝证候的核心几乎现有肝病证候均含有之，今以内环境稳定的西医正体论观察加以论述。我们认为只有从整体出发，研究证的病生才能掌握证候的规律，我们研究证候的衍化在经常的变化之中，证明典型证候是相对的，不典型证候是经常的。笔者拟先以肝为例加以讨论，继续对脾、肾等进行系列报告。根据作者临床大宗病例观察，初期临床表现为肝胆不宁，病人表现为：心悸怔忡、焦虑烦躁、失眠多梦、恶梦恐惊、惊惕不安、无名恐惧作。此阶段主要为各种致病因素引起蓝斑一交感神经一肾上腺髓质系统激动，蓝斑扰动。（蓝斑，亦称青斑核，是位于脑干的一个神经核团。其功能与应激反应有关，参与唤醒与警戒。）神经系统边缘叶杏仁核复合体、海马结构等扰动交感一肾上腺髓质反应，引起情绪化反应，如焦虑、不安、恐慌、失眠，交感神经引起紧张，肾上腺髓质分泌正肾上腺素和副肾上腺素增加则心悸，心率加快。中期（相当于抵抗期）肝郁的症状在初期即有，但为完整叙述起见放在第二阶段，第一阶段不愈则近入第二阶段。单纯肝郁气滞乃应激反应，由第一、二阶段主要证候衍化而成。根据我们对800例常见证侯辩证分析，五脏证候占81.5%,肝郁气滞及其相关证候约占1/3，该证因而是极为常见与多发的证候，故研究本证当极俱临床意义肝郁气滞及其相关证候。肝郁气滞40例分析有肝阳化火、肝风肝阳上亢、奔豚气、梅核气等。单纯肝郁气滞者225例，肝郁克脾犯胃者次之，肝郁气滞主要症状为：心烦易怒、焦虑不安，精神抑郁胸闷不舒，善长呔息，胸胁少腹、胃脘胀痛，痛势走窜，口苦咽干，脉弦。心烦易怒、焦虑不安：肝脏功能与病人情绪反应关系极为密切，有症候的病人易烦躁，遇有小事的刺激易引起强烈反应而不能自制，由于应激原足够的强烈刺激会引起蓝斑与交感神经激动，接着引起间质边缘系统受刺激而激动，边缘系统与惊恐、焦虑抑郁等情绪有极为密切的关系；另外，由于蓝斑交感神经激动而进一步引起肾上腺素分泌增加，亦是产生上述症状的主要原因。精神抑郁：下丘脑一垂体一肾上腺轴通过垂体使促肾上腺皮质激素增加，且促肾上腺皮质释放激素可产生情绪反应，如焦虑、抑郁无望、无助、失控。有文献证实精神抑郁乃全身应激反应主要表现之一，一般情况在惊惕、焦虑之后，即有抑郁出现。胸闷不舒，喜长叹息。应激反应及皮层、下丘脑、蓝斑、肾上腺、交感神经紧张之情绪变化，通常可引起呼吸循环系统变化（也是Flight和Fight的准备工作），呼吸深、急、促、不规则，心率快，甚至心悸，血压上升'。我们曾对长叹息病人进行了呼吸肌活动的描计，发现其活动的振幅不规则，持续一段后则病人呼吸受其影响而换氧通气不足。呼吸不匀称，平静的呼吸受到破坏，经过一段紧张而快速呼吸后，必须以深长的呼吸来缓解，因此病人常有呼吸不能到底，氧气吸入不足的感觉，乃由呼吸肌紧张引起，这就是长叹息的病生基础，也是造成胸闷不舒的原因。（培根按：这个好有趣，因为临床上很多患者描述说感觉吸气吸不到底，原来是由于呼吸机紧张导致的，那怎么办呢？我猜想四逆散缓解平滑肌的进展会不会有用呢？）过度换氧（Over Vertilation）即长叹息，少数病历可有连续长吹息，致二氧化碳减少而致碱中毒，常拌抓握、兴奋和恐惧，笔者在美国临诊而遇两则，频繁长哒息，病人恐惧焦虑，拌肢麻及抽搐。我们1989年研究的资料显示肝郁气滞A型人居多，植物神经功能紊乱、交感神经亢进、血粘滞度高、儿茶酚胺含量高于正常。胸胁少腹、胃脘胀痛、痛势走窜。肝主疏泄，肝经循行胸胁、少腹，胸胁及脘腹部分气机阻滞均可产生疼痛，可由器质性病变如溃疡、慢性胃炎、腹膜炎、结肠炎等引起；也可能是功能性原因，由于交感神经偏亢引起胃肠道充气而胀痛、消化功能减退而胀满，George等认为，应激反应可致锥体及锥体外路肌肉紧张，亦是胁痛的原因。根据文献及我们观察，循经络部位植物神经功能紊乱，交感神经紧张而致肌肉紧张，亦可能是引起循经络疼痛的原因。弦脉。中医认为弦脉主肝病，我们研究肝郁气滞440例，脉弦者321例占73.9%。弦是弹性、较紧张的感觉，无疑是血管处于收缩状态，动脉收缩乃由交感神经紧张小动脉收缩所引起。咽干口苦。应激反应常有口干，乃交感神经紧张唾液分泌少而黏稠，故见口干。唾液除具有消化功能外尚可不断清洁口腔，当唾液少而黏稠时，食物残渣脱落之上皮细胞、细菌堆积，不能及时清除，久之则酵解而产生口苦，甚至口臭。陈氏国认为：肝郁症情志异常，免疫功能低下，儿茶酚胺分泌异常血内多巴胺肾上腺素和去甲肾上腺素均增高，血浆CAMP下降，CGMP升高，血浆皮质酮含量增高，免疫功能改变。本阶段是初期未能控制进而发展而来，在此阶段人体全身性动员而肾上腺皮质反应分泌增多，代谢升高，炎症及免疫反应减弱，胸腺及淋巴组织缩小，防御储备能力消耗，典型中医证候应是肝郁气滞。这种病人在肝郁气滞的基础上兼见脾虚的症候，如食少纳呆、四肢困重、浮肿、腹泻、脉缓、舌胖大、苔白腻等，脾虚证候据观察主要为并见有副交感神经偏亢，水肿常见无现代医学肾、心、肝等原因可寻。Geonge等综合文献研究认为：促肾上腺皮质激素使肾上腺小球带分泌电解质类固醇醛固酮及去氧皮质酮到体循环，增加盐水从肾小管重吸收，全身毛细血管渗透性增加，结缔组织舒松引起液体留。肝气乘脾可致肠绞痛蠕动增加致泻泄，即所谓肠躁动症乃典型肠道应激综合征。肝郁气滞证候兼见胃脘痛、呕吐、泛酸等，可见胃及十二指肠器质性病变如溃疡病或慢性胃炎，或功能性紊乱，主要也是伴随有植物性神经功能失调，交感神经偏亢。气滞可导致血瘀，瘀血亦可堵塞经络加重气滞，因而我们发现许多肝脾肿大之病例，均具有气滞血瘀症状，即所说血瘀则为癫为积，舌也可见瘀血斑点，或舌色紫暗，胁肋刺痛。瘀血临床表现极常见。由于微循环障碍，自身免疫缺陷，血凝机制破坏，可见增生、慢性炎症，血栓、出血、水肿等变化。中医认为气有余便是火，郁久可化热出现五心烦热、舌红甚至舌绛、苔黄、脉数、尿黄便干等。这些可见于器质性病变低热如慢性肝炎低热也可以是无器质性病变出现郁热症状可伴脉数、心悸、不寐、梦多，主要为交感神经偏亢症状。肝火可犯肺：肺部炎症伴有咯血，或肝火犯胃，兼见呕血等。交感神经偏亢对体温中枢作用表现为产热，基础代谢增强，心率加速。这种病人可有低热但轻则手足心热或体温增加，或不超过正常水平。肝火证，诸多文献报告是应激状态，肾上腺功能亢进血管扩张，代谢旺盛。金氏五种肝病：肝郁气滞，肝阳上亢、肝阳化风，肝火上炎、肝血虚，显示肝阳化风，血浆NE、E含量最高，肝阳上亢、肝火上炎、肝胆湿热均高于正常组，肝郁及肝郁脾虚与健康人相似”。2.5肝郁气滞、肝阳偏亢、肝风内动、肝经实火、肝胆湿热等证的互相转化。肝郁气滞，肝气横逆，升发太过，常可导致肝阳偏亢，肝郁日久又可以化火生风，肝阳也可以厥阳化风，国内中西医结合研究黎吉群等报告1：经多项指标结果显示肝火、肝胆湿热等证病人有共同病理变化。一是机体处于应激状态，两证血浆、去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺均升高，T3、T4降低，TSH升高表现为交感肾上腺髓质、肾上腺皮质机能亢进；二是炎证介质释放增加血中肿瘤坏死因素升高，血管内细胞激活和损伤舒缩功能的活性物质含量变化结果说明，舒缩血管物质含量增加血管舒张血浆CA（儿茶酚胺）肝阳上亢、肝火症、肝胆湿热症均依次升高，均呈交感神经亢进，肝火证红细胞内核苷核酸含量是ATP降低、AMP升高，表现代谢旺盛，能量消耗增加，过敏反应的炎性介质LTC4升高。肝胆湿热证均依次升高，均是交感神经亢进旺盛能量消耗增加，过敏反应的炎症介质LITE4升高。肝胆湿热证多项指标测定结果显示，肝胆湿热证以外源性炎症反应为主要特征，血管内皮细胞损伤，与炎症有关的血管活性物质GE释放增多，血小板凝集因子TXB2增加，胆胆湿热，多具有肝火兼具渗出性炎症的特点，有时外源性炎症，兼见有毛细血管渗透性增加。2.6眩晕、头痛、两目干涩。均属肝火、肝阳上亢同样机制月经周期紊乱、痛经、闭经、经少，乳房结块、胀痛等，中医认为妇女月经冲任功能有密切关系，肝郁气滞则冲任二脉失调而出现上述症状，有些病人于经前加重，常可以诊断为经前期紧张症，这种疾病主要由于精神过度紧张，引起皮层下中枢功能紊乱，包括垂体与其他内分泌腺之间的不协调，使雌激素过高，或黄体不足，或雌激素相对增高，以及交感神经功能偏亢所致。此病已被列为应激性疾病，月经常有紫块、月经量少，可能由于交感神经偏亢影响凝血机制，血凝时间缩短，以及血块在子宫潴留时间延长所致。另促肾上腺皮质激素释放激素抑制性促进释放激素，促性腺激素释放激素间接降低卵泡刺激素和黄体酮水平，女性可闭经及月经不调，促肾上腺皮质激素释放激素可促进促肾上腺皮质激素分泌抑制糖皮质激素（又可抑制Estnogen2）。精神刺激及卒然昏倒，身颤肢麻，胸满气梗，咽喉有声，口噤握拳，四肢抽搐。由于激怒引起的癫病发作乃典型应激反应。我们所见之奔豚气，均在肝郁气滞之基础上产生，且可与梅核气并存，均属病范围，前苏联神经病学赛普氏描述：由于功能性原因或腹腔器质性病损，均引起腹腔神经丛损伤，腹腔神经丛的损害症状即可从下腹部上升至头部的一种感觉波，这种波通常散布为左侧达于枕部经由头部而至面部，当到达面部时，病人产生血流充满之感觉，颜面发生充血，并且伴随发生顽固的心悸不安、死亡恐怖，这种病人常有一种很难形容的感觉是一种极痛苦的状态，与奔证之症状极为似，因而这种奔豚气很可能是由此产生。亦属植物神经功能失调。咽喉堵塞，胸膈满闷，气机不畅，如有物堵塞之感或吐之不出，吞之不下。这种梅核气常无咽喉器质性病变可寻，某些癫病患得。最初似有小球滚至咽喉部，称为“癫病球”。主要为植物神经功能失调，内脏功能障碍。有时咽喉暂时的改变如异物刺激，在皮层弱化的情况下，形成坠性兴奋灶，造成长期异物感。前苏联神经病学记载是腹腔的植物神经丛功能障碍，也可引起这种特殊的症状（培根按：所以我们的半夏厚朴汤，厚朴苏叶是否可以改善腹腔植物神经从功能？我们看专家说是“也”可以导致这种感觉障碍，所以半夏厚朴汤治疗梅核气可不是万能的，是有适应症的），腹腔神经丛是分布在腹腔器官如肝、胰、胃、十二指肠、小肠、结肠、肾等下面，这些器官的器质性病变，可引起腹腔神经丛的功能异常。而腹腔神经丛的功能异常同样可以引起这些器官发生病损。当腹腔神经丛功能障碍时即可以产生种种很难形容的、极多的感觉，似乎食团接近咽部（由于食管逆蠕动引起）本证于最后将出现阳虚症状，如肝证内动及任何肝证最后均将以阳虚结束，正如早年上海高血压研究所报告资料高血压证候衍化过程，初期肝阳偏亢及阴虚阳亢，阴阳两虚最后出现阳虚。乃应激反应最后阶段，全身由内分泌衰竭萎缩可致。综上所述，肝病证候单行主要为内环境正体紊乱，国内文献亦认为应激反应系统：蓝斑一周围交感神经系统一肾上腺髓质为主要变化。第一阶段，肝胆不宁及单纯肝郁气滞多涉及脑皮质及边缘系统情绪，精神、心理及生理反应为主，交感神经肾上腺髓质及皮质受激动而分泌增加，但不稳定，因为检查上述内分泌腺及植物神经功能也并不稳定。证候进入第二阶段，肝郁克脾，乃除周围交感神经以外副交感神经也亢进副交感神经的亢进多属脾虚，肝郁克脾或脾虚致肝郁（土反侮木）又有肝郁脾虚，肝脾不调，肝脾关系不同，交感神经副交感神经状况亦很复杂，一高一低，又有孰高孰低之别，功能高低的程序又有不同因而可产生极为复杂的局面，肝气犯胃，又有交感神经副交感神经影响胃的不同临床表现。
肝阳上亢，肝经实火，肝气郁化热肝风内动，一组肝的实证将由交感神经系统亢进而肾上腺的髓质分泌，正肾上腺素及肾上腺素的分泌相应的增高，其表现又不同，肝阳上亢，主要表现为全身血管的效应，引起血压升高的正肾上腺升高。肝气郁而化火，表现为交感一肾上腺髓质亢进而易发生充血性炎症，如肝火犯肺则有肺部炎症而咯血，肝火犯胃则有胃部炎症而呕血，乃全身性变化且与相关器官炎症有关，肝经实火则呈现眼结膜症，中耳炎、带状疱疹，肝风内动，其中主要一部分即脑血管病，脑出血、脑梗塞等，其实肝病证候所涉及应激系统不单纯是肾上腺一交感系统亦会涉及其他如下丘脑一垂体一肾上腺系统，这些神经内分泌活动将相互影响构成极复杂的局部。第三阶段是阳虚，肝阳虚将与其他脏器阳虚一起，全身内分泌、神经萎缩衰竭，而不仅是肝。由上可见西医的应激系统错综复杂，而临床表现亦复杂，然其有常见的模式（Pattem），而西医研究及论述甚少，因为它需要用整体观的概念进行临床表现归类这一重要临床部分，由中国医学进行了充分的实践与发展，这就是中医的证候学。将中医证候的规律运用于整体论的稳定理论予以合理的阐明，才能彻底揭示证候本质，将在中西医理论结合上找到捷径，下一步用这一观点制定出证候的诊断标准，含精神学、心理学、内分泌学（含脑下垂体、肾上腺、性腺、甲状腺等）、神经病学（含交感神经、副交感神经，边缘系统等）人体体质学说免疫学的检测指标。全面研究其诊断要素，将对中西医理论结合的形成做出贡献。
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