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在谦川中医首席学术官许家栋院长和华南学术中心欧志穗医生的努力下，患者诸症缓解，到了里邪出表的关键时刻！如何处方帮助患者顺利渡过难关？本案将为您揭晓答案。您将会看到隐藏于《伤寒论》中的经方高级班治法——依病传治之。 病情回顾请点击：《【许师开示】结肠癌术后恶疮尿频案（一）》 文 | 欧志穗、刘畅 病案 2017.06.14复诊 现病史 造瘘口红肿较前减轻，赘生物明显减少，已无尿频尿急。 近期出现皮肤痒，腹痛。 不怕风冷，汗多，怕热，汗后不凉，手足冬凉，手足不麻，无心慌胸闷。 稍口干，口不苦，饮不多，胃纳可，腹痛偶作，近期无腹胀，不服中药时稍腹胀，腹不凉，不服中药则大便软，但便细量少，稍难解；服中药期间大便稀，较好解。肛门周围有白色渗出物。无尿频尿急，夜尿2-3次，不灼热。睡眠一般。 经期10余天，周期30天，量一般，色鲜红，有块，小腹不凉，面轻水痤，面暗不华。平卧坐起时头眩。 查体 脉：弦微浮 舌：淡红紫嫩，质薄，舌边有瘀斑，苔薄白腻边润，下睑淡白，面色萎黄，腹满压疼，下肢甲错，有痂癞，手凉。 辨析 基础病机： 表束，表寒，中风 许师解疑   火证中的水证，虚证，表证。先用枳实栀子豉汤。 昨天讲过枳实可以除大风在皮肤中，如麻豆苦痒，可以有利于解表和邪气外出。 温故 知识点复习1： 枳实栀子豉汤方解 《伤寒论》393条： 大病瘥后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。 枳实三枚，栀子十四个，豉一升 上三味，以清浆水七升，空煮取四升，内枳实、栀子，煮取两升，下豉，更煮五六沸，去滓。温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。 病机 湿热，胃虚，气滞，水停 虽有气滞而不可用温燥的药去理气，如厚朴生姜等加重火盛。 虽有水停湿热而不可用淡渗利小便的茯苓白术致胃中水竭。 病机难点 怎样制化水饮、理气、补胃而不犯禁忌呢？ 施治法则：清火，补胃，理气，祛水饮。 体现在以下药物中：  淡豆豉 酸温健运泄利中焦从而制化水饮  枳实（今之枳壳） 行气导滞解表来制化水饮（营卫气滞导致水停） 《神农本草经》：【枳实】味苦。寒。主治大风在皮肤中。如麻豆苦痒。除寒热。热结。止痢。长肌肉。利五藏。益气。轻身。生河内川泽。 《名医别录》：【枳实】味酸。微寒。无毒。主除胸胁淡癖。逐停水。破结实。消胀满。心下急痞痛。逆气胁风痛。安胃气。止溏泄。明目。生河内。九月十月采。阴干。 《金匮要略·水气病篇第十四》：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。 因此枳实不仅是气药，更可以除表上的水饮、对治心下水停，兼能补虚。  清浆水 清养津液让胃中虚热，湿热改善而制化水饮。 酸浆水是宋代以前人们经常饮用，符合中国人体质的饮品，它是用糯米制作的一种酸性发酵的饮料。成语“饮浆卖流”者，这个浆就是酸浆水，饮浆卖流者就是街头巷尾最常见的小贩，卖酸浆水。以前的人差旅非常辛苦，酸浆水及时、迅捷地补津液、养胃气，还能酸苦涌泻，酸甘养护。特别适合东方人的体质。 东方人的体质不适合过度冰的饮料，适合微温的。我们的饮食结构、进化形成了这样一种体质。西方的女性可以不坐月子，可以在水中分娩，让中国人试试？会落一身病。 再就是饮食结构，7千多年前出现了小麦，往西传到欧洲，欧洲人用火烤着吃，吃了几千年体质偏热，所以喜欢喝冷饮，阴阳平衡；往东传，中国人用水煮着吃，偏湿一些。人家火燥偏盛，我们是寒湿体质。这是我们民族的体质特点。所以适合喝酸浆水，酸、甘、温，能补益、升化、宣发。我的一个学生，是食品工程学硕士，复原了酸浆水。  她现在里边有结，可以用酸苦涌泻的法度。这个方虽能补，但是主要除邪气。把邪气涌散掉后，肯定还要照顾到她太阴水血失调的问题和表的问题。所以下一个方子肯定要偏于养津血和胃气为主。  把第一个方子出出来就知道第二个方子应该用一个阳旦法度。 有三个备选答案：第一个是黄芪建中汤，第二个是桂枝加芍药汤，第三个是当归建中汤。到底用哪个方子呢？ 温故 知识点复习2： 黄芪建中汤鉴别当归建中汤 当归建中汤更偏于补营血，黄芪建中汤更偏于补卫气。 《金匮要略·妇人产后病》第二十一 《千金》内补当归建中汤 治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩痛引腰者，不能食饮。产后一月，日得四五剂为善，令人强壮，宜。
《金匮要略·血痹虚劳》第六 虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。 桂枝三两，去皮，甘草三两，炙，大枣十二枚，芍药六两，生姜二两，胶饴一升，黄芪一两半。 （此为《金匮要略》原书剂量，经典经方按《千金》中剂量校订，生姜三两，黄芪三两）
温故 知识点复习3： 建中类方鉴别桂枝加芍药汤 二者均为桂枝汤倍芍药，前者仅比后者多一味饴糖。建中类方以甘滋为主，而桂枝加芍药更偏除热除结。 用完第一个方之后，体质会稍微偏寒一些。用完黄芪建中汤，邪气会发到表上去，在黄芪建中汤的作用下体质会偏温一些，再用桂枝加芍药汤。这个雕刻的点更细。这样的话它表里和，邪气发出去一次，里边的结除一次。 第一个方是除里边结为主而照顾表的，第二个方是解表为主的，第三个方是除里边结而照顾表的。在进退之间把邪气除掉，正气养起来，津血养起来。
方药 ① 枳实栀子豉汤×5剂 ② 黄芪建中汤×5剂 ③ 桂枝加芍药汤×5剂 药后反馈 7月22日患者服药后反馈，无怕冷怕热，已无明显口干，身仍痒，余症同前。经许家栋院长远程指导，欧医生辨证处方调治月余，8月底痒症消失，患者一般情况可，至今存活。 医生介绍 这 个 平 台 编辑 | 生姜 审校 | 刘畅 |
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