6．背痛：概念－－自觉背部疼痛的症状。脊痛不可俯仰－－多因寒湿阻滞或督脉损伤所致；背痛连及项
部－－多因风寒客于太阳经腧所致；7．腰痛：概念－－腰部两侧，或腰脊正中疼痛的症状。酸软而痛缓－－肾虚
所致；刺痛而势急－－结石、瘀血等所致；冷痛而沉重－－寒湿所致；……
辨证辨证8．四肢痛概念－－四肢的肌肉、筋脉和关节等部位疼痛的症状。一因风寒湿邪侵袭或湿热蕴结
一因脾胃虚损或肾虚（多足跟痛）9．周身痛：概念－－头身、腰背及四肢等部位皆痛的症状。
新病多实－－外感风寒湿邪居多辨证久病多虚－－内伤气血精津辨证四、问头身胸
腹不适（一）头晕概念－－感觉自身或外界景物旋转，站立不稳的症状。兼
胀痛，口苦，易怒－－肝火上炎兼胀痛，头重脚轻，耳鸣－－肝阳上亢兼面白舌淡，神疲乏力－－气血亏虚
兼头重如裹，痰多苔腻－－痰湿内阻兼耳鸣，腰酸遗精－－肾虚精亏兼头晕刺痛，舌暗或瘀斑－－
瘀阻脑络值得注意的是：头晕常与目眩（眼花或眼前发黑视物模糊的症状）并见，合称眩晕。轻者闭目即止；重者如坐舟车,不能站立，
本症病位在清窍，广渉肝、脾、肾三脏，多为虚证或本虚标实证。辨证（二）胸闷概念－－病人自觉胸部痞塞满闷的症状。又称胸痞、胸
满。心悸气短－－心气虚或心阳不足咳喘痰多者－－痰饮停肺壮热，鼻翼煸动－－痰热壅肺
气喘，畏寒肢冷－－寒邪客肺气喘，少气不足以息－－肺肾气虚……值得提
及的是：胸闷一症病位在心肺而关乎肝，关键病机是气机不畅。或因于外感；或因于内伤；或因于气滞；或因于血瘀；或因于痰浊，可见成因多多。
辨证（三）心悸概念－－是指病人自觉心跳不安的症状，包括怔忡与惊悸。善惊易恐，恶闻声响－－心胆气
虚气短乏力，自汗－－心气不足易惊心烦，失眠盗汗－－心阴不足
心痛时作，胸闷不舒－－心脉痹阻眩晕肢冷尿少或下肢水肿－－水气凌
心……应当注意：怔忡与惊悸不同，因惊恐而发，时作时止而轻者为惊悸，实证居多；终日心中惕然，稍劳即
发而重者为怔忡，多为虚证，或虚中夹实。惊悸不愈可成怔忡。辨证（四）胁胀胁胀是指胁肋的一侧或两侧胀满不舒的症状。多见
于肝胆病变。如肝气郁结等。（五）脘痞概念－－自觉胃脘胀闷不舒的症状。又称脘胀。嗳腐吞酸者－－食
积胃脘食少，便溏者－－脾胃气虚辨证饥不欲食而干呕者－－胃阴亏虚纳呆
呕恶，苔腻者－－湿邪困脾胃脘有振水声者－－饮邪停胃应当注意：脘痞虽发于胃脘，但责之肝脾。初病多为
实，久病多属虚。临床规律为虚实寒热错杂，本虚标实。（六）腹胀概念－－腹部胀满痞塞不适,如物支撑的症状。
喜按属虚－－多属脾胃虚弱拒按属实－－食滞胃肠或燥热内结（七）身重身重是指病人自觉身体沉重酸困的
感觉。多于肺脾二脏病证有关。（八）麻木麻木是指病人肌肤感觉减退，甚至消失的症状。又称不仁。多因气血亏虚，或肝风内动，
或痰湿瘀血阻络所致。辨证（九）阳痿概念－－男子青壮年时期阴茎痿软不举或举而不坚的症状。
腰膝酸软，畏寒肢冷－－肾阳虚、命火衰心悸失眠，纳呆腹胀－－心脾两伤辨证精神抑郁易
怒－－肝气郁结肢体困重，苔黄腻－－湿热下注暴惊而阳痿者－－惊恐伤肾（十）遗精
概念－－病人不因性交而精液遗泄的症状。失眠多梦，腰膝酸软，颧赤潮热－－肾阴虚心悸失眠，
纳呆腹胀－－心脾两虚腰膝酸软，面白，头晕耳鸣－－肾气亏虚小便混浊，苔黄腻－－湿热下注，扰动
精室……辨证五、问耳目（一）问耳1．耳鸣：指病人自觉耳内鸣响的症状。
2．耳聋：指听力减退，甚至听觉完全丧失的症状。3.重听：指病人自觉听力略有减退，听音不清，声音重
复的症状。（二）问目1.目痒－－病人自觉眼睑、眦内或目珠瘙痒的症状。2.目痛－－病人自觉单目或双目疼
痛的症状。3.目眩－－病人自觉视物旋转动荡，如坐舟车，或眼前如有蚊蝇飞动的症状。六
、问睡眠卫气昼行于阳－－阳盛则寤。卫气夜行于阴－－阴盛则寐。（一）失眠概念－－指病人经常不易入睡
，或睡而易醒，或时时惊醒，甚或彻夜不眠的症状。又称“不寐”。唇、舌、面色淡白－－营血亏虚
辨证潮热盗汗五心烦热－－阴虚火旺心悸易惊，恶闻声响－－心胆气虚或痰热内扰脘痞腹
胀，嗳腐吞酸－－食积胃脘。值得提及的是，失眠病位在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾，病性虚多实少，实因肝火、痰热而致，虚由心
、脾、肾虚而成，亦有心胆气虚而发者。（二）嗜睡概念－－指病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡
的症状。又称“多寐”等。头沉如裹，昏昏嗜睡－－痰湿困脾多卧乏
力，饭后尤甚－－脾气虚弱神识朦胧，肢冷脉微－－心肾阳虚应当注意嗜睡的病机关键是湿、浊、痰、瘀困
阻阳气（心阳）或阳虚心神失荣。昏睡：病中日夜沉睡，虽能唤醒，但神识朦胧，答非所问，偶能正确回答，后旋即复睡，是昏迷
之先兆（浅昏迷）昏迷：指神识模糊，不省人事，或者昏迷不省；呼之不应，对外界刺激毫无反应的症状。辨证七、问饮食口味
（一）口渴与饮水口不渴饮－－示津液未伤，多见于寒证、湿证多尿、多食、消瘦
－－消渴病壮热、大渴、大汗－－里热炽盛身热不扬，苔黄腻－－湿热证
潮热盗汗，五心烦热－－阴虚证饮后作呕或水入即吐－－饮停于胃（水逆）
身热夜甚，心烦不寐－－营分证口渴多饮少饮不饮－－口干，但欲漱口不欲咽－－血瘀证（
二）食欲与食量对判断脾胃功能强弱及疾病的预后转归具有重要意义。1．食欲减退概念：指不想进食，或食之
无味，食量减少的症状。神疲倦怠，食后腹胀－－脾胃虚弱
头身困重，食少纳呆－－湿邪困脾纳呆食少，嗳腐食臭－－食滞胃脘
2.厌食指厌恶食物或恶问食味的症状。多因食滞胃脘，或湿热蕴脾，或肝但湿热所致。亦见于妊娠恶阻。辨证3．消谷善饥
指食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多的症状。乃胃火炽盛所致。若见消瘦，多为消渴病；若见泄泻，则属胃强脾弱。4．
饥不欲食指病人虽有饥饿感，但不想进食或进食不多的症状。若见脘痞、干呕、呃逆，多属胃阴虚证；若见嗜食异物，时作腹痛
，多为虫积。5.偏嗜食物或异物指嗜食生米、泥土等的症状。多见于小儿
虫积。若因生活习惯不同或妇女妊娠者则不属病态。（三）口味1.口淡－－多属脾胃虚弱2.口甜－－多属脾胃湿热3.
口酸－－多为消化不良，肝胃郁热4.口黏腻－－多见于痰热内盛、湿热中阻或寒湿困脾5.口苦－－多见于肝胆火旺，胆气上逆或心
火上炎6.口涩－－多为燥热伤津，或脏腑热盛7.口咸－－多为肾病及寒水上泛八、问二便（一）大便1．便次
异常(1)便秘概念－－指大便燥结，排便时间延长，便次减少，或时间虽不延长但排便困难的症状。
高热或日晡潮热，舌红苔黄燥－－肠热腑实证干或不干，排出困难，腹
中冷痛－－阳虚寒凝干如羊屎，潮热盗汗，消瘦－－阴虚便秘头晕目眩，面色淡白－－血虚便秘
并不干硬但排便困难－－气虚便秘值得提及的是：便秘可由多种原因引起，临床分证虽较复杂但不外虚秘、实秘两类。其
病位在大肠，又常于肺、脾、胃、肝、肾等脏腑有关。其病机总有大肠传导失职而成辨证（2）泄泻概念－－指便次增多，便质稀溏或
完谷不化甚至泻出如水样的症状。泻下急迫，肛门灼热－－大肠湿热便如败卵
，泻后痛减－－食滞胃肠时溏时泻，迁延反复－－脾胃虚寒黎明前腹痛作泻，泄后则安－－肾阳虚衰
腹痛即泻，与情绪有关者－－肝气乘脾应当注意：泄泻病机复杂多变，常有兼夹或转化，但脾
病湿盛是泄泻发病的关键病机。临床辨证当首分虚实缓急。急（暴泻）者多实，缓（久泄）者多虚。辨证（二）小便1、尿次异
常（1）小便频数指排便次数增多，时欲小便的症状。新病见之，且短赤急迫者，多见于膀胱湿热；久病见之，色清量多，夜间尤甚者
，多见于肾虚不固。（2）癃闭概念－－指小便量少，排出困难，甚则小便不通的症状。点滴不通、短赤灼热－－膀胱湿
热证点滴而下，尿细或不通，舌紫暗－－瘀血阻塞证小便不通或点滴不爽，畏寒肢冷－－肾阳衰惫
……辨证应当注意：癃闭的基本病理变化为膀胱气化功能失调，且与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关
系。临床辨证首先要抓住主症，辨证求因；其次要根据证候区分虚实，掌握病情之缓急，病势之轻重。又因其病机转化迅速，病情稍有延误，
常易并发水肿、心悸、关格等危重病症。（二）小便2．尿量异常增多小便清长，量多畏
寒者－－虚寒证多饮、多食、消瘦者－－消渴病减少小便短赤，壮热、恶热者－－
实热证尿少、浮肿－－水肿病……3．排尿感异常（参教材）九、问经带（自学、讨论）目的要求1
.掌握问诊的概念、方法及注意事项，常见现在症的表现及其临床意义。2.了解问诊的意义。第三章问诊第三章问诊
概念问诊是指对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的
一种方法。问诊是中医诊察疾病的方法之一，最早见于《内经》，发展于明·《景岳全书》，清寓嘉言《寓意草》中更有详细的规定，可
谓是代有发展，日臻完善。第一节问诊的意义及方法一、问诊的意义
可以收集到其它三诊所无法获得的与病情有关的资料。诸如疾病的发生、发展、变化过程及治疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食
嗜好等，尤其在症状不明显的疾病早期，更显其问诊的重要（隐症的论述）。二、问诊的方法1、环境要安静适宜；2、态度要严肃和
蔼；3、不用医学术语询问；4、避免资料片面失真；5、重视主诉的询问。第二节问诊的内容一、一般
情况内容：姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作、
单位、现住址等。意义：一是为了便于联系和随访。二是为疾病的诊断提供一定的依据。二、主诉概念：指病人就诊时最感痛苦的症
状、体征及持续时间。（主诉即主症，主症未必即主诉。）意义：理出诊察和诊断的线索。三、现病史概
念：指从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过。1、发病情况内容：发病时间、原因、最初症状的性质和部位，曾作
过何种处理等。意义：对辨别疾病的病因、病位、病性有着重要的作用。2、病变过程概念：即按疾病发生的时间顺序进行询问。意义
：了解疾病邪正斗争情况，以及疾病的发展趋势。三、现病史3、诊治经过内容：曾作过何种检查和检查的结果；作过
何种诊断和有关诊断依据；经过哪些治疗，治疗效果及反应如何等。意义：为当前诊断与治疗提供参考。4、
现在症状现在症状是问诊的主要内容，另列一节专门讨论。四、既往史概念：既往史又称过去病史，主要包括病人平
素身体健康状态以及曾患疾病情况。对分析判断现发疾病的病情具有重要意义。如：素体健壮－－现患疾病多为实证。
素体衰弱－－现患疾病多为虚证。素体阴虚－－易感温燥之邪，多为热证。
素体阳虚－－易受寒湿之邪，多为寒证。既往所患疾病与现患病证是否有直接或间接关系。如：现症口眼喎斜，过去曾患中风，据此可
以判断为中风先兆。?五、个人生活史内容：1、生活经历；2、精神情志；3、
饮食起居；4、婚姻生育；5、小儿出生前后情况。意义：对判断分析现患病情具有重要意义。六、家族
史内容：即询问家庭主要成员（包括父母、兄弟姐妹、爱人子女等人)的健康和患病情况。意义：对诊断现患疾病有一定
意义。第三节问现在症现在症是指病人就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与其病情相关的
全身情况。对涉及范围广泛的现在症如何询问？首定主诉问深全，次问主诉紧相关，再问全身不适感，十问顺序可以参。?一
、问寒热问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。其意义是辨别病邪性质和机体的阴阳盛衰。恶风—遇风觉冷，避
之可缓的症状。恶寒—身寒怕冷，多加衣被，或近火取暖，寒冷不能缓解的症状。 概念畏寒—身寒怕冷，多
加衣被，或近火取暖，寒冷可以缓解的症状。发热—体温增高或体温正常而自觉全身或某一局部发热的症
状。机理：感受阳邪阳偏盛，阳盛则热；病邪的性质感受阴邪阴偏盛，阴盛则
寒。阳盛则热，阴盛则寒；机体阴阳盛衰阳虚则寒，阴虚则热。
(一)恶寒发热概念－－指病人恶寒与发热同时出现的症状，多见于外感病的初起阶段。病机－－
卫阳郁闭。?恶寒重发热轻－－风寒表证。辨证热重恶寒轻－－风热表证。发热轻
而恶风－－伤风表证。????可见,外感表证的寒热轻重,不仅与感受病邪的性质有关,而且与感邪的轻重和邪正的盛衰有着密切的
关系。?(二)但寒不热概念：指病人只感怕冷不觉发热的症状，是里寒证的寒热特征。
病机：阳失温煦辨证：新病恶寒－－多见于里实寒证（中寒）。久病畏寒－－多见于里虚寒证（阳
虚）。(三)但热不寒概念：指病人只发热而无怕冷之感的症状，是里热证的寒热特征，有壮热、潮热、微热之分。
1.壮热概念－－指高热(体温在39℃以上)持续不退,不恶寒反恶热的症状。临
床意义－－里实热证。2.潮热概念：指按时发热,或按时热势加重的症状。辨证：日晡潮热－－以热势高，日
晡（即申时，下午3～5时）热甚为特征。见于阳明腑实证。阴虚潮热－－以午后低热，尤以夜
间为甚为特征。多见于阴虚证。湿温潮热－－以午后热甚，身热不扬为特征。多见于湿温
病。血瘀发热－－以午后及夜间低热为特征。见于血瘀证。（与温病热入营分相鉴别：肝血痨）3.微热
概念：指发热不高,体温在38℃以下,或仅自觉发热的症状。辨证：气虚发热－－以长期低热，烦劳则甚，兼少气等气虚表
现为特征。多见于内伤发热。血虚发热－－以时有低热，兼唇甲淡白等血虚表现为特
征。多见于血证。阴虚发热－－以长期低热，兼五心烦热等阴虚表现为特征。
多见于瘟病后期。气郁发热－－发热往往与精神因素有关是其特征。多见于内伤发热。
气阴两虚发热－－夏至热起，秋凉自愈是其特征。多见于小儿夏季热。（四）寒热往
来概念－－指病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。为半表半里证寒热的特征。病机－－邪正交争，互为进退。
辨证：寒热往来无定时一日多发者，多见于少阳病。寒热往来定时一日一发或二三日一发者，常见于疟疾。
值得提及的是，气郁化火及妇女热入血室等，也可出现寒热往来，似疟非疟之症。二、问汗（一）有汗无汗表证有汗－
－多见于风邪犯表证和风热表证。表证无汗－－多属风寒表证。里证汗出－－多见于里实热证或里虚证（阳虚、阴虚）。
里证无汗－－多因久病阳虚或津血亏虚。（二）特殊汗出1．自汗概念－－醒时经常汗出，活动尤甚的症状
。机理－－阳气亏虚、肌表不固。临床意义－－多见于气虚证、阳虚证。?（二）特殊汗出2．盗汗概念－－
指睡则汗出，醒则汗止的症状。机理－－阴虚热生,蒸津外泄。临床意义－－多见于阴虚证、气阴两虚证。3．绝汗概
念－－指病情危重时出现大汗不止。又称“脱汗”。机理－－阳近乎衰而不固，阴近乎竭而不制。临床意义－－可见于亡阴或
亡阳。4.战汗概念－－指病人先恶寒战栗而后汗出的症状。机理－－邪盛正馁，正邪剧争。临床意义－－是
病变的转折点。（三）局部汗出局部汗出，其病理有虚实寒热之别，临证时当询问汗出的部位、冷热、色泽及其兼
证，方有助于病证的诊断头汗－－多因①上焦热盛、②中焦湿热蕴结、虚阳浮
越、④进食辛辣。半身汗－－常见于中风病、痿病或截瘫病人。手足心汗－－可因①阴经郁热熏蒸，②阳明燥热
内结，③脾虚运化失常。心胸汗－－多见于虚证，如心脾两虚、心肾不交。阴
汗－－多因下焦湿热。三、问疼痛概念：难以忍受的苦楚曰痛，带有酸感的痛谓之疼。合称疼痛。病机：不
荣则痛（虚）；不通则痛（实）。新病疼痛，痛势剧烈，持续不解，或痛而拒按，多属实证。久病疼
痛，痛势较轻，时痛时止，或痛而喜按，多属虚证。内容：疼痛的因素、部位、性质、程度、时间、喜恶等。（一）问疼
痛的性质1.胀痛－－疼痛兼有胀感的症状，是气滞作痛的特点。2.刺痛－－痛如针刺的症状，是瘀血致痛的特点。
3.冷痛－－疼痛有冷感而喜暖的症状。多为寒凝阻滞或阳气亏虚所致。4.灼
痛－－疼痛有灼热感而喜凉的症状。多为火邪窜络或阴虚火旺所致。5.重痛－－疼痛兼有沉重感的症状。多因湿
遏气机或肝阳上亢所致。6.酸痛－－疼痛兼有酸软感的症状，多因湿邪阻肌肉关节，
或因肾虚骨髓失养所致。7.绞痛－－痛势剧裂，如刀绞割的症状。多因实邪阻闭或寒凝气机所致。8.空痛－－疼痛
兼有空虚感的症状。多因气血、阴精亏虚，脏腑经脉失养所致。9.隐痛－－疼势绵绵，尚可忍耐的症状。多因
阳气精血亏虚，脏腑经脉失养所致。10.窜痛－－疼痛部位游走不定，或走窜攻冲作痛的症状。
多因气滞或风邪偏胜所致。11.固定痛－－疼痛部位固定不移的症状。多因瘀血、寒湿、湿热阻闭所致
。12.掣痛－－抽掣牵引而痛的症状。也称引痛、彻痛。多因筋脉失养，或筋脉阻滞不通所致。（二）
问疼痛的部位问头痛的部位可以了解病变所在的脏腑经络，对诊断与治疗具有重要意义。1．头痛：概念：指头的某一部
位或整个头部疼痛的症状。后头痛连项－－病属太阳经两侧头痛－－病属少阳经
前额连眉棱骨痛－－病属阳明经巅顶痛－－病属厥阴经头痛连齿－－病属少阴经辨证
2．胸痛：概念：指胸部某一部位疼痛的症状。兼时发时止，多见于胸痹（邪阻心脉）兼面青肢冷，见于真
心痛（心脉骤闭）辨证兼喘咳、壮热，见于肺热病（邪热壅肺）兼壮热、咳吐脓血腥臭痰见于肺痈（痰热阻肺）
兼颧赤盗汗、午后潮热见于肺劳（虚火灼肺）3．胁痛：概念：指胁（腋下至十二肋软骨）一侧或两侧疼痛的症状
。胀痛，太息易怒－－肝郁气滞证胀痛，身目发黄－－肝胆湿热证灼痛，面红目赤－－肝胆火盛证隐隐灼痛、面部烘热－－肝阴虚证胸廓饱满、胸胁胀闷－－饮停胸胁证刺痛，固定不移－－瘀血阻络证值得提及的是：胁痛一症，常常是肝胆病变的特征性症状，临症时，一是要注意疼痛之性质，二是要推求疼痛之成因，三是以单侧疼痛为规律。辨证4．胃脘痛概念：上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛的症状。冷痛暴作，得温则减－－寒滞胃脘证冷痛绵绵，喜温喜按－－胃阳虚证隐痛或痞胀，按之觉舒－－胃气虚证灼痛隐隐，饥不欲食－－胃阴虚证拒按、厌食、嗳腐吞酸－－食滞胃脘证……值得提及的是：辨胃痛症，当根据病史，结合疼痛的性质和兼证综合判断。一般规律是：首判虚实（餐后疼甚为实，餐后疼减为虚）；次辨寒热（喜热为寒，喜凉为热）。特殊情况下应注意胃癌、胃穿孔等急症。辨证5．腹痛概念－－剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛，或其中某一部位疼痛的症状。实证－－因寒、热、寒湿、湿热、气滞、瘀血、结石、虫积和食积所致。虚证－－因气虚、血虚、阳虚、阴虚所致。值得提及的是：腹部的范围之大，腹痛的病因复杂，腹痛有局部与全腹之异，性质有虚实寒热之分，病势有轻重缓急之别，更有病位、病因、病程、病性骤变错杂之嫌。可见腹痛一症难辨、难治。辨证 |
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