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最近，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了2020年全球最新癌症负担数据，其中一个最明显的变化是乳腺癌新发病例数快速增长，取代肺癌成为全球第一大癌症。对于乳腺癌，大多患者一旦确诊之后的第一反应是什么？是：切除乳房！要“保命”！随着体检和乳房自检的逐步普及，经常有很多女性朋友无意中发现乳房有了个肿块，于是一下子慌了神。那么，乳房肿块到底有哪些常见的原因呢?女性乳腺的疾病主要表现为三大体征：一是乳房的肿块；二是乳腺的钙化；三是乳头的溢液。其中，乳房肿块是最常见的体征，一般有三种可能性：乳腺小叶增生、良性乳腺肿瘤和恶性乳腺肿瘤。一旦发现乳房肿块，患者最担心是否患上了恶性乳腺肿瘤。其实，早发现、早诊断、早治疗的恶性乳腺肿瘤患者治愈率目前还是非常高的。因此建议女性每个月能够有一次乳房自检，或者每年能够有一次乳腺体检，其中40岁女性以B超为主，40岁以上可以考虑做乳腺钼钯检查。值得注意的是，如果有乳腺癌家族史的女性，则建议35岁后就可以考虑做钼钯检查。对于如纤维腺瘤等有些良性乳腺肿块，即使体积比较小，但有些患者也是比较担忧，往往主动要求手术切除。事实上，这些良性乳腺肿块癌变的可能性很低，如果体积不大，不要过分紧张，定期随访就好，不建议手术切除。BI-RADS诊断分类系统是通过影像学（超声、钼靶、核磁共振）对乳腺结节进行良恶性判断的一种方式。一般来说，依据结节的形态和特征，BI-RADS诊断可以分为0~6类。0类：评估不完全，需要其他影像学检查(钼靶或乳腺磁共振)进一步评估；3类：良性可能性大（恶性率<2%），最常见的是乳腺纤维腺瘤，建议短期内随访（每3-6个月1次）；4类：可疑恶性，可分为：4A（恶性3-10%恶性可能）；4B（10-50%恶性可能）；4C（50-94%恶性可能）；5类：高度可疑恶性（≥95%的恶性可能），建议穿刺活检或手术活检，明确病理；关于保乳的多项大型前瞻性试验如Milan I、NSABP B-06、EORTC等长达20年的随访结果早就告诉我们，保乳联合放疗与乳房全切相比，也许若干年后复发率偏高一些，但是远处转移率及生存期无显著差异，因此保乳手术作为早期乳腺癌的治疗方式是安全的。欧美国家的保乳率已超过60％，国内的保乳率虽然在不断提升， 但仍然处于一个较低的水平仅20-30％。所以，医生如何合理的去筛选适合保乳手术的患者是提高我国保乳率非常重要的环节。那么哪些患者适合进行保乳手术呢？目前，我国专家共识推荐的保乳适应症：1、早期乳腺癌，且有保留乳房需求的患者。 2、临床Ⅰ期、Ⅱ期，肿瘤最大径≤3cm，且术后能够保留适宜的乳房体积和良好的乳房外形的患者。同一个象限的多个病灶（假定为同一个肿瘤来源）的患者也可以接受保留乳房手术。 3、临床Ⅲ期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期达到保留乳房标准的患者也可以慎重考虑。 在外科医生严格掌握保乳适应症后，联合放疗就能降低、避免乳房局部的复发风险。同时，因乳腺癌在发病初期就是一种全身性疾病，无论保乳还是切乳，根据疾病的特点（病理、分子分型等），术后的全身系统治疗即化疗、靶向治疗、内分泌治疗等的治疗方案是相同的，也就是说是否出现远处转移与是否切除乳房无关，而是与疾病生来的特点及药物治疗有关。新辅助化疗后保乳治疗是目前比较新的一种治疗方式。当患者乳房肿块的位置相对边缘，同时肿瘤体积又相对较大，这时如果初选就做保乳手术，那么病灶切除范围可能比较大，导致剩余的乳房体积比较少，外形相对不理想。在这种情况下，可以考虑做新辅助化疗后保乳治疗，把化疗从手术后挪到手术前做，等待肿瘤缩小后再进行切除，从而提高保乳率。 因此，当医生告诉患者，可以考虑保乳时，请放心接受医生的建议吧，配合医生，能保乳是不幸中之幸事。但不幸的人总还是有，比如那些中央型的、弥散钙化的……即使有保乳意愿而最终不得不面临切除乳房的患者，她们的痛苦——身心俱伤。一是与老百姓观念有关系，有些患者完全可以保乳，但是她们往往认为哺乳之后，乳房就失去了功能，可有可无，所以不需要进行保乳。当然，随着乳腺癌患病率的年轻化，目前发达地区的年轻女性对保乳的意愿还是比较强烈的。二是与疾病特征有关系。如果疾病发现较晚，那么保乳率必然就低。很多欧美发达国家，乳腺癌筛查是全民战略，基本两年会全面筛查一次，我国目前主要还是依靠民众自发体检。三是与女性乳房体积有关系，乳房体积越大，越容易提高保乳率。整体而言，我国保乳率正在逐步提高。全乳切除术后，对于自身外形有要求的女性患者，医生可以为她们再“造”一个乳房，称为乳房重建。乳房重建主要有假体、自体组织及两者联合。对于自体组织乳房重建的方式，目前主流术式包括以下三种：利用胸背血管为蒂，位置恒定，血运充沛，皮瓣容易存活，手术相对简单、安全；但背阔肌提供的组织量往往较小，不适合乳房较大的患者，常需与假体联合应用。手术时长大约2小时。术后背部引流时间较长。以腹直肌内腹壁上、下血管交通网为蒂，利用下腹部脂肪，可以提供的皮瓣组织量大，手术相对安全，但因为需要损失一侧腹直肌，引起腹壁薄弱、腹壁膨隆或腹壁疝的机率增大，需预防性放置疝气补片，对有生育要求的患者不合适。手术时长大约4小时。这是目前自体组织乳房重建术式的王牌。与TRAM相似，同样利用下腹部肥胖多余的皮肤脂肪组织。不同的是，它只带上了腹壁下动、静脉及其穿支血管，然后与胸部的血管重新吻合，让皮瓣再次通血、存活。原位保留了腹直肌及腹直肌前鞘，因此对腹壁的保护性好，不影响将来腹壁的运动功能或生育要求。因为腹部脂肪提供的组织量大，重建的乳房外形好，可以实现个体化塑形，且手感与乳房接近。但这个手术技术要求高，手术时长大约6小时。乳房重建的原则是不违反肿瘤根治原则，不延误后续治疗。全乳切除术后的乳房重建已被列入国内外的乳腺癌诊疗指南中。专家建议，每位患者都应享有被告知可行乳房重建的选择权。由于早期乳腺癌的治愈率已接近90%，无论保乳还是乳房重建，最重要的目标是除了治愈疾病，也能同时治愈乳腺癌患者的“心”，提高生活质量。日常生活中，提高自身免疫力很关键，我们发现很多乳腺癌患者属于焦虑型人格，还有一些患者容易失眠、休息不好。当然，免疫系统和任何一种肿瘤都有或多或少的关系。这里需要特别提下的是外源性雌激素摄入的问题。因为乳腺对雌激素比较敏感，虽然目前没有证据显示外源性雌激素摄入一定会导致乳腺癌，但是如果是高危人群或者已经有发病迹象的人群，那么外源性雌激素摄入，特别是动物性雌激素的过量摄入，可能会导致肿瘤的快速生长。外源性雌激素摄入主要通过药物或是饮食中获得，如化妆品、食品等。■ 上海医药集团特别支持
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