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导读：本文节选自吴雄志先生所作《中医脾胃病学》，此书指出人体气化以中气（脾胃）为根，阴阳（太阴、阳明）为常，三焦为道，升降出入为气化的基本规律。提出三纲两常大法，创造性地融阴阳辨证与三焦辨证于一炉，以阴阳定性，三焦定位，以寒热温凉调阴阳之气，以升降浮沉复三焦气化。对脾胃生理、病理与诊法、治疗进行了全面而深入的论述，并附秘方、验方60余首，以飧读者。 四、胃下垂 胃下垂指在站立时胃下缘达盆腔，胃小弯角切迹低于髂嵴连线以下者而言，低于髂嵴连线水平以下1?5厘米为轻度，6?10厘米为中度，11厘米以上为重度。 本病多见于瘦长体形的人，肌肉松弛无力，妇女生育多者为多见，消耗性疾病，尤其是胃肠疾病进行性消瘦者及卧床少动者也易患此病。患者腹部有下坠感，踡卧或以手托腹部则感舒适，胀痛以立位较重，卧位时即减轻或消失，食后或劳累加重。腹部膨隆，腹张力极弱，常有振水声。可伴脘痛腹胀、厌食纳呆、嗳气矢气、眩晕乏力等。舌淡苔薄白，脉沉细。X线钡餐透视可见胃小弯角切迹低于髂嵴连线以下，胃张力低，蠕动无力，常合并胃潴留。胃镜亦可查见相似结果。可兼有其它内脏下垂表现。 病由脾胃虚弱，清气下陷，浊气不降。气虚之证，非独补脾，亦当补肾，盖两天一气，互为滋生。气陷之证，非独升脾，亦当升肝，盖肝脾皆主上升之气，肝升则脾升。气陷则非独谷物失其传化之顺，且血不上行，津不上承，真火不升，邪水泛滥。法当补中升阳泄浊。纯升不降，是浊气不降则清气不升；纯降不升，是降之又降，病必更甚。二者皆不得法，宜据其气虚（少气、乏力）、气陷（腹胀、眩晕）、浊泛（嗳气、恶心、矢气、便秘）定其升降缓急标本。 * 方宜补中益气汤加减。 药如：红参9g、炒白术15?30g（便秘者以生白术30?60g）、炙甘草10g（纳呆矢气者减为3g）、升麻6g、柴胡9g、炙黄芪30?300g、葛根30g、防风6g、羌活6g、当归9g、枳实9?24g（便秘者重用）、神曲15g、生二芽各15g、生山楂30g。 便秘者加桃仁12g，改当归为12g，重用枳实、生白术。 瘀血明显者改当归为12g，加川芎12g。 饮邪明显（胃内大量液体潴留，胃有振水声）者改炒白术为生白术，加桂枝20g、云苓12g、生姜6片。 脾肾阳虚者加干姜、砂仁、肉桂、吴萸，甚者入附片。 本病日久亦有气阴两虚者，方宜清暑益气汤加减，药用生晒参、白术、苍术、青皮、陈皮、麦冬、五味子、黄芪、当归、葛根、炙甘草、升麻、泽泻、神曲、黄柏、枳实、荷叶。 本病最宜外治。 其一为艾灸、药物熨贴、按摩百会穴。 其二为针刺或艾灸或按摩上腹部穴位，如长针透刺法取中脘、升胃（中脘旁开4寸）、建里等。多用沿皮透针，并向一个方向搓针，形成滞针，然后用提拉针的手法，使胃部产生饱满抽紧感，以起提胃作用。透针方向多从上腹部穴位透向神阙或气海、关元，此法非独提胃，亦可升腾肾气。 其三为针灸、艾灸、按摩或穴位注射足三里，前贤云：“要想肚腹安，三里常不干”。 其四可选背部俞穴。 其五可用气功疗法，意守百会或膻中穴。诀云：“前三三，后三三，两个三，一串穿，只在其中顛倒颠”此症最宜道家周天针法，搬运河车，宜汤药、针灸、内功并进。 本病宜加强营养。可用红参切成小豆状，用温热水浸泡2?4小时，一天嚼数粒。宜食髙蛋白、髙营养食物，如猪肚、龟、鳖。宜少食含糖、淀粉及纤维素多的食物，防止暴饮暴食，戒酒。宜加强腹肌锻炼，必要时可以托胃辅助治疗。 胃粘膜脱垂症，属下脘病，宜参下脘病辨治，可少佐升提，如葛根、柴胡之属。 五、上消化道出血 上消化道出血（uppergastrointestinal hemorrhage）系指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。各种疾病所致食管、胃（太阴肺与阳明胃）出血，临床表现以呕血为主，病机相似，属本文主要探讨内容，十二指肠病变出血宜详参本书太阴脾病，胆胰病变出血宜详参本书肝胆胰病。 （一）诊断 1、确认出血来自消化道：主要应与咯血相鉴别。 2、确定出血部位 （1）鉴别幽门以上部位出血与幽门以下部位出血 幽门以上部位出血，以呕血为主，属阳明胃或太阴肺所主；幽门以下部位出血，以便血为主，属太阴脾或阳明大肠所主。 幽门以上部位出血量小或出血速度较慢，亦可以黑便为主而不兼呕血，年老体弱者常可见出血量多而呕血反轻。上行极而下，幽门以上部位出血量大时亦可见到血便，但多先出现呕血，后出现血便。幽门以下部位出血，下行极而上（血液反流入胃），故出血量多时亦可见到呕血，但多先出现便血，后出现呕血。 （2）鉴别贲门以上部位出血与贲门以下部位出血 ①贲门以上部位出血： a.食道疼病所致出血：出血量多较小，若食道癌累及较大血管时亦可量多，色鲜红。 b.肝硬化所致食道胃底静脉曲张破裂出血：出血量多，色鲜红，其势如喷，不易止血。 ②贲门以下部位——幽门出血 如胃溃疡、胃癌、急性胃粘膜膜病变等。出血为咖啡色（胃酸作用的结果）或暗红色，可夹食物残滓，出血相对易止。 3、判断出血量 （1）大便隐血阳性的最低出血量为一次出血5?7ml。 （2）黑大便最低出血量约为50?70ml。 （3）有呕血者，胃内积血约大于200?300ml。 （4）有休克征象者，出血一般大于800ml。 若病人需平卧才不感到头昏，或心率>120次/分，无其它原因可解释者，或血压<90inmhg><> 4、判断有无活动性出血 （1）血红蛋白下降而脉率不断增快。 （2）经积极治疗血压不能稳定者。 （3）肠鸣活跃。 （4）肾功良好而尿素氮不断升高者。 （5）早期休克征象：烦躁、心悸、冷汗、神情淡漠者。 （6）大便由干变稀，颜色由黑转红者。 （7）出血量大，在12小时内输血大于600ml或24小时内输血大于800ml血压仍不能稳定者。 应注意不能单纯依据病人呕血频度、数量、血色素变化估计病情轻重。因为病史并不可靠，患者有可能夸大出血量。呕血、便血常混有黑便或胃内容物而难于准确判断出血量，胃内贮血量亦难以准确估计。年老体弱者，若出血量多而呕血反轻，病情多重。出血停止后大便隐血转阴需3?5天，故黑便不足为凭。血色素变化受体液平衡的影响，且有代偿作用，故亦难以准确判断其出血量。 5、确定出血病因 （1）胃、食管疾病与门静脉高压 ①食管疾病：主要为食管炎、食管溃疡、食管癌。 ②胃疾病：主要为急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、胃癌、胃粘膜脱垂、胃手术后病变、胃血管异常等。 ③门静脉高压：主要为肝硬化、肝静脉阻塞、门静脉阻塞。 ④主动脉瘤破人食管，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 （2）十二指肠、胆胰疾病 ①十二指肠疾病：十二指肠球炎、十二指肠憩室炎、十二指肠球部溃疡等。 ②胆胰疾病：胆道出血、胰腺癌等。 ③肝、胰动脉瘤破裂。 （3）全身性疾病：主要见于血液病、尿毒症、血管性疾病、结缔组织病、某些急性感染、应激等。 6、临床表现 （1）呕血与黑便、便血 （2）失血性周围循环衰竭：主要表现为脉率增快、血压下降。可伴心悸、汗出、恶心、口渴、昏厥等。尿少或尿闭应瞀惕并发急性肾功能衰竭。 （3）发热：体温一般在38°左右，出血停止后体温升高可持续2?3天。若体温大于39°,应寻找导致体温升髙的原因。 （4）血象改变：早期因血液浓缩，血色素可无变化，出血3?4小时后血色素降低，为正细胞性贫血。出血后骨髄有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，如出血未止，网织红细胞可持续升髙。白血球可升高，一般小于2万，多血止后2天恢复正常。 （5）氮质血症 （二）治疗 1、病机及治则 吐血之因，不外气、血、火三端，气升火动，火迫血溢。气之为病，须知其有余不足。气有余者，宜顺气降气；气不足者,宜补气固脱，盖有形之血不能速生，无形之气法当速固，以救危急于须臾之间。火之为病，有虚火实火不同，火炽则阴伤，阴伤则火旺。血之为病，有血虚血瘀二端，血虚则脉空而瘀，血瘀则新血不生。总之，本病属中焦阳明胃气上逆，火因气动，血随火升。 2、秘传血证总诀 气升火逆，血浪翻腾。火降血下，气顺火熄。虚火实火，壮水所以制火，制火所以壮水；血虚血瘀，补血所以宁血，活血所以生血。有形之血不能速生，无形之气法当速固……风雷滚滚，亢龙有悔，神针定海，潜龙入水。总之，本病的治法不外降气、降火、降血，降血以治其标，降气以治其本。 3、方药 方宜北海定血丹，加减黄连阿胶汤（验方）亦效。 加减黄连阿胶汤： 黄连6?12g 黄芩6?12g 白芍30?50g 阿胶20g（烊化） 生地30?90g 白及粉20g（冲） 大黄3?15g 竹茹15g 血止后，平时可用乌贝散护膜。 七情火动，攻冲上逆者，可与吾师段光周教授加味化肝煎（验方）。 加味化肝煎： 青陈皮各12g 白芍30g 山栀仁12g 丹皮15g 泽泻12g 浙贝15g 桑白皮20g 夏枯草30g 草决明20g 菊花15g 钩藤15g 甘草6g 甚者加青黛15g（包煎）。 生脉散或乾坤一气汤（验方）煎汤频服，尤宜大剂量生脉注射液静脉滴注。 乾坤一气汤： 玄参30g 人参10g 天麦冬各15g 生地30?90g 五味子6?15g 白芍30?50g 炙甘草10?30g 可加枳壳9g、芦根30g、熟地30g。 4、治禁 一禁温热桂附，二禁温燥苍夏，三禁辛温发汗，四禁辛散行血。 四者皆扰动血海，以致血走神昏大脱，岂非医之过耶？ 5、中西医结合治疗 （1）休息，禁食（中药不禁），心电监护，中心静脉压测定，建立静脉双通道（一通道补液补血，一通道输止血药）。注意不宜过分强调保暧。 （2）补液补血：补液不可过快过量，以防止心衰与肺水肿的发生。补液宜先快后慢，先盐后糖，见尿补钾。 （3）止血：善得定200ug加入200?500ml葡萄糖水或糖盐水中静脉滴注，一日三次，一般24小时内可止血，难治者72小时之内一般也能止血。或用垂体加压素10ug稀释于20ml葡萄糖液中静脉推注，随之以20ug加于200?250ml葡萄糖液中静脉滴注，注意以20?30滴每分钟持续维持给药。因其收缩全身小动脉，故冠心病及孕妇慎用，若产生剧烈腹痛和频繁便意者宜减量。应注意选用H2受体拮抗剂或洛赛克治疗。其它止血药如维生素K、安络血、止血敏等并无肯定疗效。冷水及去甲肾上腺素不宜随便使用。 （4）双腔三囊管压迫止血、内镜下止血、手术止血。 本病单用中药汤剂配合大剂量生脉注射液静脉滴注，一般均能迅速有效地止血并防止再出血。亦可配合补液补血、H2受体拮抗剂，或洛赛克，甚至止血药应用，疗效确定。 （三）脉证断后 1.脉 评脉辨证，以决生死。吐血之脉，数大阳亢（火旺），弦数肝旺，细数阴伤。芤为失血，涩多血瘀，微细气虚。左脉弦数，肝胆火实，右脉洪数，阳明火炽。平缓为应，浮大堪忧。 （1）上实下虚，出血不止 右寸脉盛，吐血频仍：血无火不逆，火无气不升。肺主一身之气，以肃降为顺，寸洪则气升火动血溢。 吐血之脉，上循鱼际：寸脉过腕，其气火攻冲显然，脉不下者血不下，血不下者死。 左关脉弦紧，吐血频不止：关弦尺弱，水亏火炽显然，龙雷之火升腾无制，必有失血之虑。 （2）沉、小、缓为应，浮、洪、数堪优： 浮为阳浮，元气欲脱，急为肝急，血海不宁，洪数火炽，血浪翻腾。 （3）弦细数防其失音（阴伤），沉细弱防其泄泻（阳损）。 2.舌 （1）黄苔速转光净，水亏先行截断： 吐血之苔，本见黄燥，数小时之后即可见舌绛红光净无苔少津，为火炽水枯，血失津伤之征，故吐血之证，但见黄燥之苔，急救其阴，乃见速效。 （2）脉弦苔净，风动人眩： 吐血之人，舌绛苔净少津，左脉弦劲而急，多有动风之虑，多见于肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血，慎防肝昏迷，急救其阴，阴不复者死。 3.症 气促心烦，离死不远；面赤如妆，魂飞魄扬。 六、胃神经官能症 （一）临床表现与诊断 起病大多缓慢，病程迁延多年，也有呈反复发作性的，临床表现繁多而复杂，但多伴有神经官能症的其它症状，并且躯体症状与客观检查不相一致为其特征，常见临床表现有以下几种类型。 1.神经性厌食： 以厌食、严重的体重减轻和闭经为表现，但无器质性病因可循。患者多青春期女性，拒食目的多为企图节制饮食以保持体态美观，但有时又自相矛盾地对食物保持兴趣，甚至贪食饱餐，而后又偷偷吐掉，部分患者甚至表现为神经性多食。少数病例以呕吐为主要症状。患者常有神经内分泌功能失调，表现为闭经、低血压、心动过缓、体温降低、饥饿感丧失等。 2.神经性嗳气： 患者有反复发作的连续性嗳气，企图通过嗳气来解除患者本人认为是胃肠充气所造成的脘痞腹胀，事实是由于连续性嗳气动作不自觉反复吞入大量空气才嗳气不尽，多在有旁人在场时发作，熟睡时发作少见。 3.神经性呕吐： 往往在进食后不久突然发生呕吐，一般无明显恶心，呕吐并不费力，呕吐物不多，且不影响食欲和食量，常在呕吐后即可进食，因此多数无明显营养障碍。常伴癔病色彩，印象不良的刺激物如某种食物、药物、气味，甚至某些特定的情景，也可能条件反射地引起呕吐。 4.神经性胃痛： 也可表现为胃脘部胀满不适的感觉（即脘痞）。 患者多伴有心悸、气短、胸闷、面红、手足多汗、多尿等植物神经系统不平衡表现，女性常有痛经。 本病诊断应慎重，宜作仔细的问诊及体格检查，以及必要的实验室检查，以排除器质性疾病。为便于患者接受，可作胃肠功能紊乱、功能性胃肠病或功能性消化不良的诊断。 （二）治疗 1、精神疗法：包括移情易性与暗示治疗。 2、药物治疗 （1）稳定神经功能 西药可用安定、谷维素等。中药可用加减百麦安神饮（验方）。 加减百麦安神饮： 百合30g 淮小麦30g 莲肉15g 夜交藤15g 大枣10g 炙甘草10g 生谷芽15g 生麦芽15g 生山楂20g 薄荷6g 芦根30g 生姜6片 气虚加太子参，阴虚加生地，气郁加合欢花，痰浊加竹茹，湿胜加藿香、冬瓜仁，口甜加佩兰，口渴加葛根、荷梗，头痛加葛根、菊花。 冷水浸泡半小时，加水至500ml，煮沸、滤汁、存人暖瓶内，不计次数，作饮料服用。或冷水浸泡半小时后泡开水为茶服。 原方（百麦安神饮）后注曰：“如因其虚而用重剂滋补，不但药过病所，且可引起诸如胸闷脘痞，腹胀纳呆等不良反应；如因其有邪而攻之，亦会进一步损伤正气，加重病情。所以必须从虚多邪少，功能失常这一点着眼，缓缓为之，以清淡、轻灵、活泼、流动之品，斡旋其枢机，调整其功能，补虚而不助邪，祛邪而不伤正。故取《金匮要略》甘麦大枣汤与百合汤之义，再加莲肉、夜交藤”。 （2）对症治疗 西药可选用抑酸药和消化道动力调节药。口味异常症、胃神经官能症中药宜用达郁汤（验方）、胃神汤（验方）。考胃神经官能症，多属《金匮要略》所谓百合病范畴。《金匮要略》云：“论曰：百合病，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈，若溺快然，但头眩者，二十日愈。其证或未病而预见，或病四、五日而出，或病二十日或一月微见者，各随证治之。”其胃家症见意欲食复不能食，欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时，口苦，得药则剧吐利；其神浮症见常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，如寒无寒，如热无热，诸药不能治，如有神灵，身形如和，溺时头痛或淅然或头眩；郁中生热而见小便赤，脉微数。治宜百合诸方，“先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓”，别以泉水二升煎它药，“取一升，去滓，后合和，煎取一升五合，分温再服”。发汗后，宜百合知母汤。下之后，宜滑石赭石汤（百合、滑石、代赭石）。吐之后，百合鸡子汤（鸡子黄冲入百合煎汁中）。不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤（生地取汁纳百合煎汁，煎取一升五合，分温再服。服后大便当如漆）。百合病一月不解，变成渴者，百合洗方主之（百合渍水一宿洗身）。百合病渴不差者，栝蒌牡蛎散方（花粉、牡蛎为散）。百合病变发热者，百合滑石散主之（服后当微利者，止服、热则除）。《金匮要略》云：“百合病见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之；见阳攻阴，复发其汗，此为逆；见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆。”《素问·阴阳应象大论》曰：“阴阳者……神明之府”。故胃神浮越者，以调和阴阳为本，不可妄用汗、吐、下之法，阴阳调和，胃神乃安。神经性厌食由于痰湿阻滞者可与三香汤（瓜萎皮、桔梗、黑山栀、枳壳、郁金、香豉、降香末）。《温病条辨》云：“湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不利，三香汤主之。”机窍不利乃胃神沉困，故不饥不食。 苍术9g 香附15g 郁金30g 苏梗15g 青皮12g 陈皮12g 生甘草6g 达郁汤： 神曲15g 梔子12g 厚朴12g 法夏18g 浙贝15g 丹皮12g 胃神汤： 百合30g 台乌9g 芍药30g 大枣10g 生二芽各15g 生山楂15g 郁金25g 香附9g 炙甘草10g
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