眼底大视杯：生理性与青光眼性识别

讲者： 孙兴怀

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

眼压偏高、C/D大、视野边缘暗点等因素常常造成青光眼的误诊。将非青光眼误诊为青光眼进行不必要的抗青光眼治疗，一方面带来副作用及并发症，增加患者的经济负担；另一方面也常常给患者及其家庭造成很大的精神压力。

诊断青光眼需结合眼压、视神经、视野、房角情况综合判断，没有充分依据，不能轻易诊断！如何通过眼底观察来正确甄别青光眼与生理性大视杯，快来复旦大学附属眼耳鼻医院孙兴怀教授的精彩授课中学习吧~

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生理性大视杯与早期青光眼

视盘病理性凹陷

生理性大视杯一般是先天发育异常形成的，视神经乳头原本的胶质在发育过程中逐渐吸收、萎缩，形成视杯。如果出生时胶质吸收过度就会形成生理性大视杯。青光眼的大视杯则是因为压力引起神经纤维萎缩，进而导致视杯扩大。

生理性大视杯具有以下特征：

• 两眼形态对称

• 视盘盘沿均匀，符合ISNT规律视杯无切迹

• 没有视盘出血、杯凹切迹和视网膜神经纤维层缺损征（RNFLD）

此外，还要结合眼压、视野、房角（外观是否发育异常）等综合分析来判断。

正常杯盘比（左图）及生理性大视杯眼底（右图）

视盘（视乳头）的评估

视盘评估需要关注以下内容：

• 视盘大小、形态及颜色

正常人群中的视盘大小与形态变异较大，绝大多数呈竖椭圆状。视盘大小与视杯、盘沿大小相关，视盘越大，视杯和盘沿就越大。大的视杯伴有大视盘可能是正常的，而小视杯伴有更小的视盘也有可能是病理性的。正常眼底的杯/盘比值（C/D）大多不超过0.4，两眼的差值也多不超过0.2。

正常健康视盘颜色红润，视盘苍白提示视神经萎缩（没有血管的屈膝变化）。需注意：高度近视眼的视盘色泽要偏淡些。

正常眼的视盘解剖结构变异

• 视杯、盘沿、杯盘比

正常视盘的盘沿一般符合ISN’T规律，即下方（Inferior）最宽，上方（Superior）其次，鼻侧（Nasal）再次，颞侧（Temporal）最窄。

ISN’T规律

• 神经纤维层

视网膜神经纤维层（RNFL）缺损为青光眼神经损害的早期眼底体征。

两箭头之间暗区为RNFL缺损区

 与RNFL缺损相对应的盘沿切迹（Notch）

• 视盘及其周围有无出血

• 视盘旁的萎缩

• 视盘的血管走行

青光眼性的病理改变

青光眼影响视网膜视神经主要体现在以下三方面：视盘视杯变化（视盘大小、杯盘比、盘沿选择性丢失）、神经纤维变薄、神经节细胞丢失。

A下方盘沿明显变窄形成切迹；B依据小血管屈膝判断上下方盘沿近于消失C下方盘沿变窄伴颞下方的神经纤维层缺损

D盘沿附近线片状小出血与青光眼密切相关；E盘周萎缩区；F视盘萎缩，下方动脉变细，盘沿处动脉血栓

OCT中的黄斑区神经节细胞复合体（macular ganglion cell complex，mGCC）与神经节细胞分析（ganglion cell analysis GCA ）两种程序可定量分析青光眼黄斑区神经节细胞状况，判断细微的形态结构改变，有助于识别早期病例。

Take home message  ??

青光眼诊断评价，需要测量好眼压、看好眼底镜、分析好视野、查好房角镜；如果暂时无法准确判断，需定期随访、跟踪观察。