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中医书友会第2491期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：本案前取足少阴，效不佳，后经过对心经“心痛”与心包经“心中澹澹大动”的辨析，取手厥阴经之穴，终获痊愈。辨证思路学习了。（编辑/千诚）  心悸发作欲死使用针灸治疗的女性患者 作者/吕振雷 Z女士，34岁，白皙丰腴。2019年秋，心悸、怔忡阵发，发作无明显诱因。有时行走突然心悸，不能行动，甚则欲死；有时睡醒起床阵发。余无不适，舌红略淡，苔薄白，脉浮细略滑。 动态心电图示：ST-T段改变，窦性心动过缓伴心律不齐（多见于夜间），窦性心动过速（多见于白天），平均心率72次/分，心彩超、心肌酶谱等检查未见异常。有子宫腺肌症病史，于1月前上环。服用中药（苓桂剂）反觉发作甚，不敢再服，遂尝试针刺。 分析病因，患者的女儿秋季入读外区的私立小学，为此患者夏天搬家至很远的地方，上班路途劳累，加之操心劳神，体重短时间内暴涨许多。 证属心脾两虚，肾气不足，水湿上犯。据《灵枢·经脉》言，胃经是动病有“心欲动”，心经是动病有“心痛”，肾经是动病有“心惕惕如人将捕之”。经言“五脏有疾，当取之十二原”，取心原神门，肾原太溪，《难经》言“合主逆气而泄”，取胃合穴足三里。 针后症状有所缓解，其间仍有发作性心悸。仔细分析病症，患者并无惊恐引发心悸的情况，发作时之心悸为胸中大动，并无冲气上逆之症，虽然病位在心，但发作时无“心痛”之症，遂根据手厥阴经是动病“心中澹澹大动”，取大陵、内关交替（单侧），停针手足少阴，仍取胃合三里。 两次治疗后患者述针内关效果更好。之后取内关、足三里，两侧交替，治疗数次后，症状消失。 过年后偶有发作，以睡醒未起床时为甚，仍取内关、足三里，针数次后痊愈。 近日随访，患者改变生活、饮食方式，调畅情志，减掉了25斤体重，精神状态很好，自述心悸未再发作过。 总结与说明： 1、病位在心，从《经脉》描述症状的角度来辨证分析，本案取手厥阴的关键，在于对心经“心痛”与心包经“心中澹澹大动”的辨析。前取足少阴，是判断为冲气上逆，后不取足少阴，是对于“心惕惕如人将捕之”的再认识，患者发作无明显诱因，也并无易惊、心惕惕的症状，发作时没有心跳、上冲咽喉等冲气上逆的表现，故而后不取足少阴。体重短期增重，是有脾虚湿困的情况，但不取脾经的原因，因《经脉》中脾经论述无心悸之症，而胃经有“心欲动”之症。 2、《九针十二原》言：“阳中之太阳，心也，其原出于大陵”。心原为手厥阴之大陵，而非现行之手少阴神门。《阴阳十一脉》：“臂少阴脉，起于臂两骨之间，下骨上廉，筋之下，出臑内阴”，循行与现行经脉体系中手少阴脉臂内侧后缘的路线不同，但其主治却是“是动则病心痛，益渴欲饮”，与现行手少阴相同。其间的变动可能为《内经》形成时期对经脉理论认知、完善过程中的错位。  （图片出自《马继兴医学文集》P306） 据本案的实践，“心中澹澹大动”的症状取手厥阴内关而缓解，更支持现行的《灵枢·经脉》体系。 3、调整治疗方案后以内关为主治，足三里为辅。内关缓慢捻转、轻幅提插，以获得轻微感传气感为度。针内关而不取大陵，则是因笔者的习惯。内关处行手法，更易取得针感。患者自身感觉，也认为针刺内关后更为舒适。回顾性分析，本案或许只取内关一穴，也可收全功。 4、诊疗过程中尝试了经络审查，除了足阳明胃经小腿中段触诊到皮下类似筋结般的小凸起外，其余手足少阴经、手厥阴经未发现明显异常。 4、不良的生活习惯，对于本案疾病的发生是最大的诱因。患者通过改变生活习惯，减轻体重，调畅情志，消除了最大的诱因，应该是此病不再发作的关键。 |
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