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引起失眠的原因很多，基本分为五种情况。 老做噩梦，睡不踏实 从中医理论上讲，这类人属于营气不足型。睡觉时整晚都似睡非睡，白天精神不振、健忘、注意力不集中，有时还会出现心慌。在调理上，主要以养血安神为主，多吃些补血的东西，如大枣、阿胶等。也可试试取小麦、百合、莲子肉、大枣适量，一起炖服。连炖两次，取汁，随时都能喝。 入睡困难 这类人属于肝郁气滞型，有时胸胁会有胀痛感。在治疗上主要以疏肝解郁为主，多吃小米、牛奶、牡蛎肉、龙眼肉等食物。还要注意调养精神，消除顾虑以及紧张情绪。另外，睡前最好用热水泡泡脚。 醒得早，但醒了又睡，迷迷糊糊到天亮 还经常伴有咽干、口干、长痤疮、盗汗的症状。这类人属于营血蕴热型，可以按摩内关（三个手指压住手腕，最里面的中心点）、神门（腕关节手掌侧，尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处）、后溪（第五掌指关节尺侧后方）等穴位，平时多吃藕、槐花、绿豆、薏苡仁、冰糖柚等，用生地黄和冰糖泡水代茶饮也有很好的效果。 时睡时醒 这类人属于脾胃失和型。夜间睡不安稳，同时感到口腻、口淡，有厌食、大便不成形等症状。治疗原则主要以和胃健脾安神为主。生活中，可以常吃小米莲子百合粥，做法是，将小米、莲子、百合用适量的水熬成粥食用，熬出来的粥口感清淡、香甜，又能养心安神，是睡眠不好的调养佳品。 整晚睡不着 这类人属于心肝火旺型。多由恼怒烦闷而生，以更年期女性多见。表现急躁易怒、目赤口苦、大便干结、舌红苔黄。治疗原则主要以清热泻火为主。针对神经衰弱、心悸、失眠、多梦、黑眼圈的女性，可以服食酸枣仁粥。做法为：将酸枣仁50克捣碎后取汁，用粳米100克加汁煮成粥，每晚睡前食用，可养心、安神、敛汗，也可以用玫瑰泡水喝。 睡的不沉，甚至自己睡没有都感觉不到，好像总在醒着 多因身体虚，精亏，纵欲过度，遗精，使肾阴耗竭，心火独亢，表现为心烦不寐，这样的病人要从肾调起，黑色的食物可以补肾，黑米、黑花生、黑豆、黑芝麻、枸杞、山药、首乌等，也可以用艾灸的方法补肾，肾俞、命门、太溪、神阙、关元，只要坚持都会有很好的效果。 调睡眠可治慢病 作者：宋军 慢病即慢性非传染性疾病（noninfectiouschronicdiseases，NCDS）的简称，也可称之为“慢性病”，是对一组起病时间长，缺乏明确病因证据，一旦发病就病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。他涵盖了心脑血管疾病、癌症、糖尿病、精神疾病、慢性呼吸系统疾病、消化系统疾病、骨关节病等常见疾病。有数据显示，目前我国的慢性病患者已超过3亿人，慢性病致死人数已占到我国因病死亡人数的80%以上，导致的疾病负担已占到总疾病负担的70%。同时，以高血压、糖尿病、冠心病等为代表的慢性病已有呈现年轻化发展的趋势，严重影响人民的生活质量和身体健康。中医防治慢病有独特优势，值得推广研究。 慢病与睡眠 近几十年来，随着人们生活节奏不断加快，生存竞争日趋激烈，人际关系也更加复杂，工作、生活压力和社会心理压力不断加大；另外，随着科学技术不断进步、发展，人们文化娱乐生活水平大大提高，人们娱乐休闲的工具越来越多。在上述问题面前，睡眠似乎就显得有点浪费，正常的睡眠常常被无情地挤占，睡眠不足的问题就变得更加严重。我们在临床上经常会遇到，最初该睡的时候不想睡，以至于后来想睡的时候睡不着的患者。失眠在人群中所占的比例是惊人的，流行病学研究显示，一般人群中约有30%~48%有失眠症状，约25%的人对睡眠不满意，10%~15%的人会因慢性失眠导致明显的白天劳累。中国慢性病及其危险因素监测研究发现，失眠障碍或睡眠质量差在女性、老年人群中更为普遍。睡眠不足或失眠不但会影响日间的生活、工作质量，还会带来严重的健康问题。 失眠或睡眠不足的人群是非常庞大的，由此而引起的慢病也是层出不穷的，可以源源不断地向各种医疗机构输送种类繁多的慢病患者。通过调整慢病患者的睡眠状况，改善慢病患者的睡眠质量，增强患者对疾病的抵抗、修复能力，减少患慢病的机会，就有可能成为阻断失眠或睡眠不足与慢病发生、发展间的恶性循环的关键环节。 我们在临证中发现，患慢病来门诊诊疗的患者普遍存在失眠、睡眠不足、睡眠节律紊乱等问题。曾经有学生粗略统计就诊于我门诊患者的睡眠状况，结果显示：有超过九成的患者存在上述三种状况。患者普遍存在的睡眠问题也为我们的“调睡眠、治慢病”的治疗理念提供了坚实的基础。对于慢性病患者，我们首先通过调理患者的睡眠，包括改善患者的睡眠质量，调整患者的睡眠时长，调整患者的生物节律等来治疗患者的疾病。在睡眠状况得到比较满意的改善后，再针对其具体疾病进行调治。有些患者在调理睡眠的过程中，所患疾病已经可以得到较好的控制、改善。 中医对睡眠的认识 在中医看来，睡眠是人最基本的生理功能，涉及人体的阴阳。《灵枢·口问》将睡眠—觉醒节律性变化归之为阴阳的变化，曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”为昼寤、夜瞑的人体生物节律变化现象提供了理论支撑。人作为生活在天地间的生物体，与自然的关系极为密切。人的身体状况是受外界环境影响的，所以，也应当顺应自然界的变化生活。《素问·保命全形论》指出：“人以天地之气生，四时之法成。”天人相应是我国古代哲学的基本观念之一，也是中医的基本指导思想。《素问·金匮真言论》中有“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”很好地诠释了人体昼寤、夜瞑变化的现象，也是人顺应自然的一个具体表现，也是维护身体健康的基本保障。反之，长期倒班就容易引起身心健康问题，涉及昼夜节律打乱的轮班工作，在世界卫生组织的国际癌症研究机构致癌物清单中更被归为2A类致癌物。 《灵枢·营卫生会》还用营卫气盛衰解释少壮之人与老人睡眠状况差异的原因，“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。由此可见，睡眠与人体气血的盛衰、肌肉的荣枯、经脉的通畅与否都有着密切的关系，是人体健康状况的综合体现。同时，我们从上面的文字中还可以发现，“昼不精，夜不瞑”其实是互为因果的，昼不精，昏昏欲睡，碎片化睡眠，或者日间的过多睡眠也会导致夜间的不瞑；夜间的睡眠障碍会引起或加重昼不精。上文还指出了临床的治疗原则和调理方法，通过调整患者的气血营卫的虚实状态，纠正营卫的失和状态，使人体的气血充盈；通过调养人体脾胃，使肌肉得到滋养，恢复其丰满滑润的状态；通过理气活血通脉，使其气道得通，气血运行恢复正常，睡眠就会自然恢复正常。我们经常说，睡眠的正常与否不仅是临床上患者的一个症状体现，它更是身体机能是否正常的晴雨表，反映出了身体的基本状况；睡眠障碍患者或伴有失眠的患者，通过适当的治疗，随着患者睡眠状况的不断改善，身体健康也在得以逐渐恢复。因此，我们也可以说，睡眠是检验临床疗效最简单、最快捷的方法和标准。 调睡眠治慢病的临床实践 近十余年来，笔者一直从调整患者的睡眠状态入手，治疗涵盖内、外、儿、妇等科室，涉及神经、心血管、呼吸、消化、内分泌、泌尿生殖等系统的众多疾病，大多收到了较好的临床疗效。 我们从《黄帝内经》中不难看出，许多杂病可以导致睡眠障碍的问题。同时，许多临床重要治疗原则也多源于《黄帝内经》，书中涉及治疗失眠的内容相当丰富。除了上述我们提到的调治失眠的三法外，还有诸多论述。在《素问·逆调论》中对胃失和降及水气内停所致的“不得卧”进行了较为详细的分析、论述，如：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也。阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：胃不和则卧不安”。胃失和降是临床较为常见的失眠病因之一，若中焦运化失职，气机升降失序，上扰心神影响夜间睡眠，当以消导、和胃、降逆为其治；“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，则与现代医学所说，心肺功能障碍，影响睡眠，颇为相似，当以温阳化饮、温阳利水为主要治疗原则。《素问·评热病论》中也提到了：“诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也”，由此可见，水湿内停也是导致不得卧的重要原因之一。 在《灵枢·邪客》还对邪气客于五脏六腑的病机、治疗及临床疗效做了详细的记录。“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑....补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”。还对新发之病和久病患者的治疗效果进行了较为客观的描述。新发者，由于邪随汗出，复杯则卧；久病者，则需要三次左右的治疗。其方中所用的半夏，现今也经常被用于失眠的患者，在辨证的基础上，重用半夏可以起到较好的镇静安神作用。 此外，临床上还有胸中郁热的栀子豉汤证、心肾不交的交泰丸证、痰热上扰的黄连温胆汤证等。临证之时，还要考虑情志因素对睡眠的影响，我们观察到，越来越多的患者的睡眠障碍及其他疾病都与其情志不遂有关。而情志问题可以进一步导致或加重脏腑功能失调、睡眠障碍，两者之间互为因果，使慢性疾病在恶性循环中不断恶化。辨证精准、用药得当是临床获效的关键所在。我曾经用一剂大青龙汤解决了一位患者长期失眠的问题。患者自觉夜间有一股难以抵抗的困意，让自己有非上床睡觉不可的感觉。随着睡眠状况的改善，原有的喘咳问题也在快速改善。睡眠状况的改善实际上是疾病向愈，阴阳趋于平衡的一个重要标志。 中医有“效不更方”之说，坚持原有的治疗方向，不断地调整患者生活方式，从整体角度辨证治疗病人是基本原则。中医调睡眠切忌堆砌大量具有重镇、宁心、安神的中药，如此做法，短期确实比较容易见效，有如现代医学的安眠药，随着时间的推移，患者会感觉药物的作用越来越差，甚至失去作用，还有可能进一步加重患者的心理负担。在慢病不断地给患者带来痛苦、给家庭带来沉重负担、给社会带来巨大压力的今天，希望通过我们不懈的努力和探索，调整患者睡眠状况，重建患者身体的阴阳平衡，达到改善患者生活质量，帮助患者逐渐康复的目的，探索出一条具有中国特色的慢病防治的有效途径。（宋军中国中医科学院） 郁证之不寐、嗜睡辨证 作者：蒋健 不寐即失眠，表现为经常入睡困难，或易醒难寐，甚至彻夜不寐。据报道，我国有45.4%的人存在不同程度的失眠。嗜睡是指在白天犯困，昏昏欲睡，精神萎靡的状态。据调查，此病在人群中发生率约在5%～15%。 临床上常见同一患者既有夜间不寐又有白天嗜睡。有夜间不寐导致白天嗜睡者，也有白天嗜睡故而夜间不寐者，还有并无夜间不寐但有白天嗜睡者。笔者认为，不寐与嗜睡的病因都有可能是郁证。 情志因素是外因 情志因素导致的郁证性不寐在临床上占据大半。思虑过多、精神压力大、思想负担重，是造成不寐最常见的原因。有些患者夜寐欠安是因寐中易受惊吓而醒，多为心胆俱怯、触事易惊者。亦有平素多妄思，忽寐忽醒，神不安室者。《张氏医通》概括道：“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐。” 明清多位医家根据《内经》“怒伤肝”“肝藏魂”理论，指出经营不遂、拂郁失志、肝木失疏、郁结化火、痰涎沃心皆可致夜卧不宁。是以不寐非独心系病证，亦可为肝郁的表现。诚如吴澄《不居集》所云：“忿怒太过，肝气上逆，内邪蕴滞，烦扰不寐。” 嗜睡同样如此。张从正《儒门事亲》云：“思气所至，为不眠，为嗜卧”指出思虑过度既可造成不眠又可导致嗜卧。《续名医类案·郁症》即有这类医案：“母丧，女因思母成疾，精神短少，倦怠嗜卧。”又载：“一人功名不遂，神思不乐，饮食渐少，日夜昏默”。 郁证禀赋是内因 中医基础理论中的三因学说将内伤七情归为致病内因，而笔者以为七情不遂还有外因，即分外源性情志病因与内源性情志病因。 外源性情志病因是指受负性生活事件影响而发生的应激性情志变化，患者具有与不寐相关的临床表现。若时过境迁，内心恢复平静后，系列症状可以消失。 内源性情志病因是指因患者天生具有郁证性性格特质禀赋，如心思细密、多思多虑、敏感狐疑、胆小怕事、忧郁紧张、完美主义等。有关郁证性禀赋早在《内经》时代即已有所认识，在《灵枢》“天年”“本藏”“阴阳二十五人”“贼风”等篇多次论及。张景岳对先天禀赋有深刻认识与阐述，如：“无因而偏多妄思”“别无所累而常多不寐者”，此即是由郁证禀赋使然。有郁证禀赋的人对外源性情志病因的应激性反应更大，更易出现激惹，甚者即便无明显外源性情志病因存在，亦可无端内生忧、思、悲、恐、惊。 性格禀赋具有一定的先天性，即遗传倾向性，很难通过后天改变。这类人的不寐虽有轻重变化，但多经年累月缠绵持久，甚至可以持续一生。嗜睡虽多为一时性或阶段性的，长年累月持续者少，但也可能存在体质禀赋因素。 不同禀赋对同类强度情志因素的敏感性和应激性（情志易感阈值）不同，可以发生郁证也可以不发生郁证，可以表现为显性郁证也可以表现为隐性郁证。不寐与嗜睡作为郁证最常见的临床表现，对郁证尤其是对隐性郁证的判断具有重要的临床价值。 从心脾肝胆论治 情志病因所致不寐、嗜睡以影响心、脾、肝、胆居多，并受到瘀血、痰湿等病理产物的影响。 心气不足 心藏神主神明，“盖寐本乎神，神其主也，神安则寐，神不安则不寐（《景岳全书》）。”思虑劳心过度，心气受损，或禀赋不足，导致不寐或嗜睡，临床符合郁证表现，通常伴有神疲倦怠、健忘、心悸等。治宜养心安神，方选酸枣仁汤、养心汤（《证治准绳》）、补心丹、甘麦大枣汤等。 如同《实用中医内科学》再版时“阳痿”条下增加了“抑郁伤肝证”一样，心气不足证亦可加在“多寐”条下。 心脾两虚 脾主思，藏意智，思虑过度伤心脾。临床上的不寐和嗜睡常见心脾两虚证。《杂病源流犀烛·不寐多寐源流》曰：“多寐，心脾病也。一由心神昏浊，不能自主；一由心火虚衰，不能生土而健运。”心火不生脾土，母病及子可病嗜睡。《医学传心录·多睡者脾胃倦而神昏》谓：“脾胃倦，则怠惰嗜卧。神思短，则懒怯多眠。”嗜卧多眠兼见神思短少、怠惰懒怯并非一般意义上的脾虚，而是属于思虑伤及心脾所导致心脾两亏之郁证，归脾汤类方或类归脾汤是治疗代表方。 肝热肝虚 肝藏血舍魂，主疏泄，条畅情志及全身气机，最易受情志影响。凡肝气郁结、气郁化火及肝血虚皆可令人不寐。南宋许叔微《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。” 嗜睡同样如此。叶桂《叶选医衡·寝食说》曰：“嗜卧之证，若肝气受热，或浊火乱其神明，多睡少醒，由于热也。”嗜卧可由肝心火旺所致。《医述·杂证汇参》云：“肝虚则血恋于肝，故嗜卧为肝病。”嗜睡可为肝郁血虚所致。 治疗此类不寐或嗜睡，从肝论治即是从郁论治，代表方有逍遥散、丹栀逍遥散、小柴胡汤、柴胡舒肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散、龙胆泻肝汤等。 胆湿（热）痰扰 胆附于肝，主中正决断，胆腑净则决断自出，胆腑不清则痰湿（热）内蕴，可致不寐或精神昏愦常欲寝卧。 痰湿（热）内蕴是不寐常见病机。《张氏医通·不得卧》云：“曷知五志不伸，往往生痰聚饮，饮聚于胆，则胆寒肝热，故魂不归肝而不得卧。”虽曰胆寒，实则痰热蕴胆居多。对此，清代医家林佩琴用主张温胆汤加丹皮、栀子、钩藤、桑叶治之，唐容川提出用温胆汤加枣仁主之。清胆化痰是治疗郁证性不寐痰热内蕴证的重要法则。 痰湿内蕴也是嗜睡的常见病机证候。《圣济总录·胆门》曰：“胆热多睡者……故精神昏愦，常欲寝卧也。”明代孙文胤宗丹溪六郁之说，强调痰郁可致多寐：“胸膈满，动则喘急，起卧怠惰，寸脉沉滑者，为痰郁。（《丹台玉案·诸气门》）” 明代李梴认为胆热多眠、胆虚不眠；清代冯兆张认为痰火扰胆则不眠、胆无清气则多眠。但是证之临床实际，不眠、多眠的胆腑病机并非可以如此截然划分，胆热与胆虚可以互为因果，痰火扰胆必致胆无清气，既可引起不眠也可引起多眠。肝胆火旺、痰热扰胆、胆热、胆实等病机致少阳胆腑枢机不利，造成不眠或多眠。 治疗痰湿（热）内蕴所致不寐或嗜睡，可用温胆汤、黄连温胆汤、导痰汤等。 瘀血内阻 不寐还与瘀血内阻有关。清代王清任认为“血府血瘀”者易有“夜不寐”；“俗言肝气病，无故爱生气，是血府血瘀”；“瞀闷：即小事不能开展，即是血瘀”；“急躁：平素和平，有病急躁，是血瘀”。肝气郁结易致血府血瘀而导致无故生气、瞀闷急躁、不寐。因此，瘀血是郁证性不寐的病机之一，活血化瘀可治郁证性不寐，代表方有血府逐瘀汤类。 安神与解郁药性相通 郁证与不寐、嗜睡有着难分难解的关系。郁证患者多有不寐或嗜睡，不寐、嗜睡患者多有郁证。当情志病因消解淡化以后甚或郁证愈后，郁证性不寐多随之而愈；当不寐愈后，郁证亦随之尽去。理解这一点，对郁证性不寐的预后把握及运用非药物情志调摄疗法十分必要。 西医将不寐与嗜睡的关系看做“共病”现象。精神心理因素可引起大脑一系列神经内分泌及神经递质调节物质活动异常，从而导致睡眠—觉醒状态失衡。一种神经递质可同时调节睡眠和觉醒，如杏仁核中5-羟色胺（5-HT）能神经元具有促进睡眠的作用，中缝背核及腹外侧视前区的5-HT能神经元则具有觉醒、减少慢波睡眠作用。不同亚型的5-HT受体对睡眠的影响也不尽相同。多种神经递质之间又可互相影响，抑制或促进睡眠。 就郁证性不寐或嗜睡的治疗方药而言，安神类方药与解郁类方药具有内在相通性临床疗效。解郁方药多有安神作用，安神方药多有解郁功效。安神、醒神本身就是从郁论治的方法之一。 现代药理研究证实，解郁方药具有镇静催眠的药理作用；而安神方药也具有不同程度的抗抑郁、抗焦虑等药理作用。疏肝解郁方药如逍遥散、柴胡加龙骨牡蛎汤、调肝方药、疏肝解郁胶囊等可通过调节GABA、GLU、5-HT、NE、DA、5-HIAA等神经递质水平，从而改善睡眠障碍。养心安神类方剂如酸枣仁汤、甘麦大枣汤，养心安神药酸枣仁、合欢花以及镇静安神药龙齿等，亦有一定的抗抑郁抗焦虑作用，其机理亦与调控脑内相关神经递质有关。（蒋健上海中医药大学附属曙光医院） |
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