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一表看懂!最近5个腹主动脉瘤指南

 赵黎明柳人医 2021-01-17

Ref: Spanos Konstantinos,Nana Petroula,Behrendt Christian-Alexander et al. Management of Abdominal Aortic Aneurysm Disease: Similarities and Differences Among Cardiovascular Guidelines and NICE Guidance.[J] .J Endovasc Ther, 2020, 27: 889-901.

去年NICE发表了其最新的腹主动脉瘤治疗指南,引起巨大争议。JET专门发文“NICE Guidelines for AAA Repair: An Enigma”以回怼,其中写道:

The purpose of guidelines is to present evidence-based instruction to clinicians on how best to treat their patients. Guidelines should provide us with a template for practice and summarize the evidence in such a way as to protect both the patient and the clinician. The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidelines on abdominal aortic aneurysm (AAA) repair failed miserably in this respect. They provide questions but few answers. The writing committee has shirked its responsibility and left the clinician vulnerable and unsupported and the patient at themercy of the individual clinicians’ interpretative skill and integrity. Furthermore, the new guideline differs so much from the original draft that it undermines the authority of the writing committee and the NICE institution as a whole.

(指南的目的是向临床医生提供有关如何最好地治疗患者的循证指导。指南应为我们提供实践模板,并以保护患者和临床医生的方式总结证据。美国国立卫生研究院(NICE)关于腹主动脉瘤(AAA)修复的指南在这方面惨遭失败。他们提供问题,但很少回答。写作委员会已经放弃了责任,使临床医生易受伤害并缺乏支持,患者只能依靠个别临床医生的解释能力和完整性。此外,新指南与原始草案有很大不同,以致破坏了写作委员会和整个NICE机构的权威。)

最近的一篇综述比较了最近几个腹主临床指南的关键点,这些指南分别是

NICE2020:

National Institute of Health and Care Excellence (NICE). Abdominal aortic aneurysm: diagnosis and management. NICE guideline. Published March 19, 2020. https:// www. nice.org.uk/guidance/ng156. Accessed June 20, 2020.

ESVS2019:(欧洲血管协会)

Wanhainen A, Verzini F, Van Herzeele I, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 clinical practice guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;57:8–93.

SVS2018:(美国血管外科协会)

Chaikof EL, Dalman RL, Eskandari MK, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2018; 67:2–77.e2.

JCS2013:(日本血管协会)

JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of aortic aneurysm and aortic dissection (JCS 2011): digest version. Circ J. 2013;77:789–828.

ESC2014:(欧洲心脏协会)

Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35:2873–2926.


内容如下
建议
NICE
2020
ESVS
2019
SVS
2018
ESC
2014
JCS
2013
筛查
用超声在特定人群中筛查AAA
大于66岁男性,特别是伴随有危险因素
I A 大于65岁男性
I A 65至75岁有吸烟史的人群
I A 大于65岁男性
未说明
筛查女性
建议大于70岁并伴随有危险因素的女性
III B
I A 65至75岁有吸烟史的人群
IIb C 大于65岁并有吸烟史;III C 无家族史的非吸烟者
未说明
根据初次测量的主动脉直径再筛查
直径30-54mmAAA患者每12个星期
IIb C 25-29mmAAA男性5-10年后
II C 25-30mmAAA患者10年后
IIa B 25-29mmAAA患者4年后
未说明
30-39mmAAA患者影像随访
直径30-54mmAAA患者每12个星期
I B 每3年
II C 每3年
IIa B 每3年
未说明
40-49mmAAA患者影像随访
直径30-54mmAAA患者每12个星期
I B 每年
II C 每年
IIa B 直径40-44mm每2年随访;直径大于45mm每年随访
直径40-50mm低手术风险并预期寿命长的患者,建议影像随访
50-54mmAAA患者影像随访
直径30-54mmAAA患者每12个星期
I B 每3-6个月
II C 每6个月
IIa B 直径大于45mm每年随访
未说明
一级亲属有AAA患者的家庭超声筛查
大于66岁男性和大于70岁女性并有AAA家族史
IIb C 大于50岁者每10年
II C 65-75岁或大于75岁的健康人
Iia B
未说明
药物治疗
AAA患者控制血压,他汀和抗板治疗
确保高血压得到控制
IIa B
未说明
未说明
未说明
以健康生活方式为目标,包括锻炼和健康饮食
为心血管疾病的二级预防提供信息、支持和干预
IIa B
未说明
未说明
未说明
对于有活动性心脏疾病的患者,包括不稳定心绞痛、失代偿性心力衰竭、严重的瓣膜疾病和严重的心律失常,EVAR或OSR前需要进行心脏科会诊
如果可以帮助做决定,可以考虑择期修复前左心肺运动测试
I C
I B
未说明
未说明
对于不稳定性冠心病或认为AAA修复后存在心脏事件高风险的患者,术前应考虑预防性冠状动脉重建术
参见NICE择期手术术前常规检查指南
IIa B
II B
未说明
未说明
在AAA修复前开始使用β-受体阻滞剂参见NICE择期手术术前常规检查指南

III A
II B
未说明
未说明
在AAA修复前开始使用他汀类药物
参见NICE择期手术术前常规检查指南
I A
II C
IIb B
IIb B
围手术期抗血小板药物单药治疗(开放或EVAR)
参见NICE择期手术术前常规检查指南
I B
未说明
未说明
未说明
术前肺功能检查
参见NICE择期手术术前常规检查指南
IIa C
II C 包括有症状的COPD患者、长期吸烟或不能爬一段楼梯的患者的血气分析
未说明
未说明
术前肾功能评估
有急性肾功能损伤患者需考虑评估。
I C 建议测量SCr和eGFR,有严重肾功能损害的患者应向肾病科医生咨询
I A 肾损害和CIN高风险的患者建议水化
I C
未说明
术前营养状况评估
参见NICE择期手术术前常规检查指南
I C 血清白蛋白目标值>2.8 g/dL
I A
未说明
未说明
择期AAA修复
低或者可接受手术风险的梭状AAA患者
如果有症状或无症状但直径>40毫米并且生长速率>10毫米/年或无症状但直径>55毫米,考虑修复
I A 直径≥55毫米
I A 直径≥55毫米
I B 直径≥55毫米
I A 直径≥55毫米
女性AAA择期修复
如果有症状或无症状但直径>40毫米并且生长速率>10毫米/年或无症状但直径>55毫米,考虑修复
IIb C 直径≥50毫米
II B 直径≥50毫米
未说明
I A 直径> 50毫米
择期修复囊状动脉瘤
未说明
IIb C 直径阈值低于梭状
II C
未说明
未说明
伴随AAA和癌症,放疗,化疗,或移植
未说明
III C 不推荐;预防性动脉瘤修复可考虑
II C 共同决定治疗方法
未说明
未说明
炎性动脉瘤
未说明
Iia C 如果解剖结构合适EVAR阈值为55mm
未说明
未说明
直径大于50mm开放手术
结缔组织疾病患者的AAA修复
未说明
I C 开放手术,无阈值限制
未说明
未说明
未说明
AAA合并马蹄肾
考虑EVAR
IIb C 后腹膜入路开放手术或解剖合适的EVAR
I C 后腹膜入路开放手术
未说明
推荐EVAR
EVAR及开放手术
在择期AAA修复中,EVAR是首选的治疗方式
在患者有腹部病理或麻醉风险不适合开放手术时考虑
IIa B
未说明
I A 若解剖合适
I A 若解剖合适
OSR是首选的治疗方式
推荐OSR,除非由于腹部病理、麻醉风险和/或合并症而被禁止
IIa B 对于预期寿命长患者推荐
未说明
I C 若不适合EVAR
未说明
在解剖结构合适的AAA破裂患者中,EVAR作为首选
破裂AAA推荐EVAR或开放手术
I B
I C
未说明
IIb C
在区域中心集中以EVAR或开放手术修复AAA
推荐直径≥55mmAAA患者至地区血管外科中心
IIa C
II C
未说明
I C
AAA修复后随访及内漏处理
I型内漏的治疗
考虑开放、腔内或经皮介入
I B 腔内首选
I B 腔内首选,失败后改开放
未说明
未说明
II型内漏合并瘤囊扩张的治疗
考虑介入
IIa C 腔内首选
II C 腔内首选,失败后改开放
未说明
未说明
II型内漏合并瘤囊扩张二次介入治疗阈值
未说明
IIa C 瘤囊扩张大于10mm
未说明
未说明
未说明
II型内漏且瘤囊未扩张患者随访
未说明,除非内漏合并出现瘤囊扩张
未说明
I B
未说明
未说明
III型内漏的治疗
考虑开放、腔内或经皮介入
I C 腔内首选
I B 腔内首选,失败后改开放
未说明
未说明
IV型内漏的治疗
未说明
无处理
无处理
未说明
未说明
EVAR术后瘤囊显著增长,但标准影像检查无可见内漏
继续深入检查
IIa C 其他方法继续深入评估并考虑治疗
II C 开放手术
未说明
未说明
AAA修复后随访时测量ABI
未说明
未说明
I B
未说明
未说明
EVAR术后一个月随访
纳入监测影像项目,并根据内漏相关并发症的风险来确定频率
I B CTA
I B CTA或超声
I C CTA
未说明
EVAR术后六个月随访
根据内漏相关并发症的风险来确定频率
未说明
II B CTA或超声检查如果1个月随访时有II型内漏
I C CTA
未说明
II型内漏伴稳定或缩小的瘤囊随访
如可疑内漏采取CTA,如CTA属禁忌,采取超声造影
如果II型内漏在随访1个月时出现,1年后进行超声复查,如果瘤囊稳定或收缩则5年后CTA检查
II C 前2年每6个月超声检查
I C 所有术后患者第1、6、12个月CTA
未说明
如第一个月随访无内漏或其他并发症发现,则再次评估时间
根据内漏相关并发症的风险来确定频率
5年后CTA
I B 术后1年CTA或超声检查
I C 6个月
未说明
术后1年之后的每年随访
根据内漏相关并发症的风险来确定频率
未说明
II C 每年CTA或超声检查
IIa C 每年超声检查且每5年平扫CT检查
未说明
开放手术后随访
未说明
IIb C 每5年CT或MRI检查
II C 每5年平扫CT检查
IIb C 每5年超声或CT检查
未说明

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