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梨状肌综合征诊疗指南

2021-01-19  疼痛指南

定义:梨状肌综合症是指由于梨状肌损伤而压迫坐骨神经所引起的一侧臀腿疼痛为主的病症,是一种典型的周围神经卡压综合征。

病因:病因主要是梨状肌的急性或慢性损伤
梨状肌损伤是导致梨状肌综合征的主要原因,梨状肌损伤后,局部充血水肿或痉挛,反复损伤导致梨状肌肥厚,可直接压迫坐骨神经而出现梨状肌综合征。此外,由于部分妇科疾患如盆腔卵巢或附件炎症,以及骶髂关节发生炎症时,也有可能波及梨状肌,影响通过梨状肌下孔的坐骨神经而发生相应的症状。

症状及体征:疼痛是梨状肌综合征的主要表现。疼痛以臀部为主,并可向下肢放射,严重时不能行走或行走一段距离后疼痛剧烈,需休息片刻后才能继续行走。

查体:在梨状肌的解剖部位可以触到梭形、腊肠状的块状物;lasegue征阳性。梨状肌紧张试验 患者俯卧位。操作者立于患侧,一手固定股部下方,另一手握拿踝部,将膝关节屈曲90°,使小腿外展。此时,股骨大转子外旋,拉紧梨状肌,若臀部与下肢出现疼痛,再将小腿内收使梨状肌放松,症状减轻或消失表现为梨状肌紧张实验阳性。患者仰卧位于检查床上,将患肢伸直,做内收内旋动作,如坐骨神经有放射性疼痛,再迅速将患肢外展外旋,疼痛随即缓解,即为梨状肌紧张试验阳性。直腿抬高和直腿抬高加强实验能判断出是椎间盘突出或梨状肌卡压而引起的臀部和小腿麻木。

鉴别诊断:

腰椎间盘突出症:多发于40岁以上的中年人,安静或休息时常无症状,行走一段距离后出现下肢痛、麻木、无力等症状,需蹲下或坐下休息一段时间后缓解,方能继续行走。随病情加重,行走的距离越来越短,需休息的时间越来越长。

2、神经鞘膜瘤:

高位神经鞘膜瘤较少见。症状进行性加重,与活动或休息无关。臀部有较强的Tinel征,但难以在局部扪及条索状瘤体。有时可在B超发沿坐骨神经表面均匀增厚的回声带。手术和病理检查是最终确诊手段。

3、弹响髋:又称为髂胫束摩擦综合症。髂胫束因某些原因导致肥厚或紧张,或大转子过于突出,或有滑囊炎,就可以造成髋关节活动时两者相互摩擦产生弹响。还有一种弹响髋示因为髋关节先天性脱位或关节囊松弛,造成髋关节过伸外旋时出现弹响。

治疗:

中医辩证与治疗:

早期

气滞血瘀证:臀痛如锥,拒按,疼痛可沿大腿后侧向足部放射,痛处固定,动则加重,夜不能眠,舌暗红苔黄,脉弦。身痛逐瘀汤加减。

风寒湿痹证:臀腿疼痛,屈伸受限。偏寒者得寒痛增,肢体发凉,畏冷,舌淡苔薄腻,脉沉紧。偏湿者肢体麻木,酸痛重着。舌淡苔白腻,脉濡缓。蠲痹汤加减。

湿热痹阻证:臀腿灼痛,腿软无力,关节重着,口渴不欲饮,尿黄赤。舌质红,苔黄腻,脉滑数。宣痹汤加减。

后期

气血亏虚:久病未治,疼痛不愈,酸困隐隐,屈伸不利,行走困难,肌肉瘦削,皮肤感觉迟钝和麻木不仁,身倦乏力,语怯懒言,舌质淡,苔薄白,脉细弱无力。八珍汤加减。

肝肾亏虚:臀部酸痛,腿膝乏力,遇劳更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色无华,手足不温,舌质淡,脉沉细;偏阴虚者面色潮红,手足心热,舌质红,脉弦细数。右归丸加减。

 针灸治疗:取阿是穴、环跳、殷门、承扶、阳陵泉、足三里等穴,用泻法,以有酸麻感向远端放散为宜。针感不明显者,可加强捻转。急性期每天针刺一次,好转后隔日一次。

手法治疗:患者俯卧位,术者先按摩臀部痛点,使局部略有发热的舒适感,然后术者以双拇指相重叠,触摸钝厚变硬的梨状肌,用力深压并用弹拨法来回拨动梨状肌,弹拨方向应与肌纤维相重直,对较肥胖患者力度不够时,可用肘尖部深压弹拨。弹拨10~20次后,再做痛点按压。最后由外侧向内侧顺梨状肌纤维走动方向做推按捋顺,两手握住患肢踝部牵抖下肢而结束。手法每周2~3次,连续2~3周。

针刀治疗

(1)定点:患者侧卧位,腱肢在下伸直,患肢在上屈曲,身体略向前倾斜,使患膝着床,于梨状肌体表投影区寻找深压痛点。

髂后上棘与尾骨尖连线中点的上、下l.5cm左右部位各选一点,它们与股骨大转子尖的连线组成的三角形区域,即为梨状肌在体表的投影区

常见压痛点有以下四个:①髂后上棘与尾骨尖的连线中点;②该点与大转子尖部连线的中1/3段一点;③该连线的外l/3段一点;④梨状肌在大转子尖部的附着点。

(2)定向:用平刃针刀,刀口线应与坐骨神经的循行方向一致,针体与臀部平面垂直。

(3)操作:

①松解梨状肌的起点:在骶骨的外侧缘投影处梨状肌的位置,用平刃针刀刺人至骶骨外侧缘,再紧贴骶骨前面向骨面铲动松解梨状肌。起点处因梨状肌厚达2—2.5cm,故不易伤及神经(如图14)

②松解髂后上棘与尾骨尖的连线中点压痛处:针刀尖刺至骶骨背面时,探入其边缘,沿骨边缘继续向下刺入约0.5cm,达到梨状肌肌束,切断部分紧张的肌纤维。再将针体向外侧倾斜,刀刃紧贴骶骨内面刺入0.3cm左右,纵行疏通剥离。

③松解最常见的压痛点或治疗点:位于梨状肌中段(环跳穴处),多可触及到臀肌深部有条索状肿大硬物,压痛可向下肢放射,针刀刺入皮肤后,摸索进针。若患者有刺痛感,电击感,出现避让等反应时,可能是刀刃触及了神经、血管,应迅速将刀刃上提2—3cm,稍改变进针方向,继续进针刀,待针刀刀刃已达梨状肌病变部位时。

④梨状肌与髋关节囊接触部位粘连时,即可在梨状肌体表投影区的外l/3处有疼痛的部位进行针刀松解,针刀摸索进针。患者诉针下酸胀明显时,针刃多在关节囊部位,纵行疏通剥离,横行铲剥,出针。

⑤梨状肌止腱在大转子尖部附着处有压痛时,即在此进行针刀松解。针体垂直于大转子尖部骨面刺入,直达骨面,纵行疏通剥离,横行摆动针体。必要时,可调转刀口线方向,使刀口线与肌腱纤维方向垂直,切断部分肌腱

自我锻炼:急性期疼痛严重者应卧床休息,将伤肢保持在外旋、外层位,避免髋关节的旋转动作,使梨状肌处于松弛状态。疼痛缓解后应加强髋关节及腰部活动和功能锻炼,以减少肌肉萎缩,促进血液循环。

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