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糖尿病足病医学营养治疗指南

 疼痛指南 2021-01-19

糖尿病足病是指糖尿病患者因下肢远端神经异常 和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和(或)深 层组织破坏,是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并 发症之一,重者可以导致截肢和死亡。

     生活方式干预作为糖尿病及其足病治疗的主 要手段之一,在血糖控制的过程中,应作为口服药物治 疗、胰岛素注射治疗及减重手术治疗的基础,并贯彻治 疗过程全程。除在患者可耐受范围内增加运动量,生活 方式干预的另一重要组成部分,就是营养治疗,包括对 患者一般营养情况进行科学评估,根据评估结果制定相 应营养治疗计划,对患者实施情况监督及指导。对于因 足部或其他部位创面限制体能锻炼的这一大类糖尿病患 者而言,营养治疗就显得更加重要。

1 营养评估量表

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  营养评估主要有赖于营养评估量表的科学性及其 可实施性。

2 营养治疗目标 

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   2.1 体重

视患者实际体重情况,以体质指数24 kg/m2 为标准,对于超过该标准患者,建议制定中度减轻体重目 标为3%-5%,对于多数超重患者而言,减重5%可有助于 控制血糖、血脂及血压,减重7%可明显增加上述指标的 控制获益[18]。对于低于体质指数24 kg/m2标准的患者,推 荐长期维持目标体重。 

  2.2 糖化血红蛋白

 糖尿病足患者HbA1c应控制在7%以下,对于 明显高于7%的患者,建议严格遵循临床营养师提供的 个体化医学营养治疗, 可在短期内使HbA1c下降0.3%-2%。 

2.3 血压

尽管由美国国立卫生研究院公布的收缩压干 预研究(Systolic Blood Pressure TrialSPRINT)结果指 出,强化降压(<120/80 mm Hg)可显著降低高血压患者的 死亡及心血管事件发生风险[20],但国际与国内各指南均 未对降压目标进行调整,仍为<130/80 mm Hg推荐在控制血压<130/80 mm Hg基础上,进一步强化降压治疗,或将为患者带来更大获益。 

2.4 血脂

低密度脂蛋白控制目标视患者是否合并冠状 动脉粥样硬化性心脏病有相应调整,未合并CVD患者目标为<2.6 mmol/L( 100 mg/dL),合并CVD患者控制目标应更加严苛,为<  1.8 mmol/L(70 mg/dL)。高密度脂蛋白控制目标在性别 稍有不同,男性患者控制目标为 >1.0 mmol/L( 40 mg/dL),女性患者目标为>1.3 mmol/L(50 mg/dL)。甘油三酯应<1.7 mmol/L(150 mg/dL)。 

3 膳食方式

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各种膳食方式,如地中海饮食、素/纯素饮食、低脂/ 极低脂饮食、低碳/极低碳饮食等,均有助于患者体重控 制及改善血糖,但均需在临床营养师的专业指导或 糖尿病自我管理教育后的自我监督下进行,需同时监测 肝、肾功能等变化。

3.1 地中海饮食

强调食物来源以植物(蔬菜、豆类、坚 果、水果、全麦食物)为主,可食用鱼及各类海洋水产;以橄榄油作为主要脂肪来源;伴少/中量奶制品(如,酸 奶及奶酪);特别强调每周食用<4个鸡蛋;尽量减少红 肉摄入;可饮用少/中量红酒;几乎不食用糖或蜂蜜。

3.2 素/纯素饮食

/纯素饮食者可食用除肉类来源的 一切食物,其区别在于素食者可食用包含蛋及奶制品等 动物性来源产品,而纯素食者不可。

3.3 低脂饮食

强调食用蔬菜、水果、淀粉类食物(如面 包、苏打饼干、意大利面、全麦食物及淀粉类蔬菜),摄 入优质蛋白来源蛋白质(包含豆类),和低脂奶制品。总 脂肪摄入30%总能量摄入,其中饱和脂肪酸摄入10%。 

3.4 极低脂饮食

在低脂饮食基础上,强调以富含膳食 纤维的蔬菜、豆类、水果、全麦食物等,相对摄取高碳 水化合物占总能量70%-77%(30-60 g膳食纤维),不 仅减少烹调油,食物选用脱脂奶制品、鱼类及蛋白取代 红肉,限总热量10%为脂肪及13%-20%为蛋白质。

3.5 低碳饮食

强调食用低碳水化合物蔬菜(如西蓝花、 花椰菜、黄瓜、卷心菜及其他);脂肪以动物产品、食用 油、黄油及牛油果提供;蛋白质应来源于肉类、家禽类、 鱼类、贝壳类、蛋、奶酪、坚果及植物果实;可包含莓 类水果及绝大多数非淀粉类蔬菜。避免食用富含淀粉或 糖类食物,如意大利面、米饭、土豆、面包及甜食。虽 然关于“低”碳饮食中碳水化合物含量低至几何,尚无 统一意见,但普遍认为碳水化合物摄入占总能量摄入的 26%-45%,即可称为低碳饮食。

3.6 极低碳饮食

与低碳饮食类似,但对含碳水化合物 食物的限制更为严苛。脂肪摄入成为总能量摄入的主要 占比部分,超过50%。为避免饥饿性酮症,每日保证摄 入20-50 g净碳水化合物(不含膳食纤维)。限制碳水化合 物摄入与总热量摄入的占比<26%。 

3.7 降压饮食

     强调食用蔬菜、水果及低脂奶制品,可 包含全麦食品、禽类、鱼类及坚果;减少饱和脂肪酸、 畜肉类、糖及含糖饮料摄入;控制食用盐摄入。 

     低碳饮食近年经研究证实,可使糖尿病患者体重明显下降约平均7.5 kg,改善HbA1c,使约40%患者血 糖控制达标,从而减少降糖药物或胰岛素使用,还可特异性升高高密度脂蛋白水平,降低心血管事件发生风险

     但需认识到的是,某些特殊患者群体并不适合采取该饮食方式,主要包括妊娠或哺乳妇女、儿童及伴/潜在饮食行为紊乱患者。另外,低碳/极低碳饮食因其存在引起酮症 进而诱发代谢性酸中毒的潜在风险,故应避免在合并肾脏损害患者群体的应用;且低碳/极低碳饮食有潜在低血糖风险,在口服钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂的患者 群体中应谨慎应用。

根据碳水化合物在总摄入能量的比例,广义的低碳饮食可以被细化为:

     ① 极低碳:碳水化合物占总能量比例小10%,或者碳水化 合物20-50 g/d,即生酮饮食;

     ②低碳(狭义):碳水化合 物占总能量比例小于26%,或者碳水化合物少于150 g/d; 

     ③中碳:碳水化合物占总能量比例为26%-44%。极低碳 (生酮)饮食,作为一种治疗性饮食方式,经证实可有效降 低患者体脂率,缩小患者腰围,降低患者空腹胰岛素水平及减轻患者胰岛素抵抗程度,但考虑糖尿病足患者 就诊时常合并感染、不同程度心、肾损害及其他复杂情况,推荐其在糖尿病足患者中的应用需严格参考适应证,严格经糖尿病足治疗中心专业营养医师评估及指导,科学监测血、尿酮体变化,密切随访并评效,不作特殊推荐。

    低碳饮食在糖尿病足病患者中的应用,应遵循以下几个原则:

①适用于体型肥胖或超重患者;

②最好以创面治 疗有效出院后、康复期门诊随访方式进行;

③在全身感 染症状控制后应用;

④免在围术期使用;

⑤在口服钠- 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂类降糖药物患者中谨慎应 用;

⑥尽量选择低碳饮食,严格参考适应证选择极低碳 (生酮)饮食,主要以植物性蛋白质及脂肪对减少的碳水化 合物进行替代;

⑦在应用早期严格监测血糖,有条件者 建议完善持续血糖监测,避免低血糖风险;

⑧不推荐长 期维持,达到目标体重后逐渐恢复至平衡膳食方式;

⑨严禁应用于合并肾脏损害患者。 

比较各类饮食方式,目前并没有哪一方式经证明显著 优于其他方式。推荐在各类饮食方式的基础上,制定基于 患者健康状况、个人偏好及良好依从性的,包含高营养密 度食物且满足能量平衡要求的个体化饮食方案。

4 能量 Energy

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     所有糖尿病患者均应接受经临床营养师专业评估后 制定的个体化能量平衡计划,其目标既要满足达到或维 持理想体重的要求,又要符合不同情况下的营养需要。对于糖尿病足患者而言,这种特殊的营养需求主要集中 在创面合并严重感染时,补充机体代谢消耗,增加机体 抵御风险能力;在感染控制、创面恢复期,提供所需能 量;在创面愈合后,实现能量平衡/负平衡,达到/维持理 想体重,维持血糖平稳,控制HbA1c达标。不推荐糖尿病及足病患者长期接受极低能量(<3 348.7 kJ/d,相当于 800 kcal/d)营养治疗。 

5 宏量营养素

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 5.1 碳水化合物

碳水化合物的摄入量及其引起的胰岛素分泌反应是引起血糖变化的关键因素,对摄入的碳水化合物精确/经验计量,是控制血糖达标的重要手段推荐在碳水化合物的摄入中尽可能选择高质量碳水化合物,即高营养密度、富含膳食纤维、维生素及 矿物质、少/不伴添加糖、脂肪及盐的碳水化合物推荐糖尿病及合并足病患者,其膳食纤维摄入量与健康人群摄入量至少保持一致,为(14 g/4 185.8 kJ,相当于 14 g/1 000 kcal),或为女性25 g/d,男性38 g/d

5.2 蛋白质

对于无糖尿病肾病风险患者,传统认为,应保证每日0.8 g/kg蛋白质摄入量。推荐糖尿病足患者,尤其伴持续不愈合足部溃疡患者, 在不减少蛋白质摄入的基础上,调整蛋白质供应比例,充分重视优质蛋白质供应,并特异性补充于创面预后有益的 谷氨酰胺及精氨酸。由于蛋白质可引起不依赖血糖升高的 促胰岛素分泌反应,故以蛋白质供能治疗或预防低血糖无效,也因此不推荐有低血糖风险因素患者选择各种形式的高蛋白质饮食方式。

5.3 脂肪

推荐根据患者具体情况设定每日脂肪摄入量, 相比于摄入量,摄入脂肪的质量更加重要提示对糖尿病足患者可以考虑短期内特异性补充ω-3脂肪酸,有助创面愈合及感染 控制。避免摄入反式脂肪酸。 

6 微量营养素

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虽然无相关证据表明特异性补充微量营养素(维生 素及微量矿物质)可使糖尿病患者显著获益,相关指南均 推荐糖尿病患者各种微量营养素摄入量与健康群体保 持一致[1,14-17]。但针对糖尿病足病患者,有较多临床研 究提示特异性补充微量营养素,可显著促进足部创面愈合。

6.1 维生素A

糖尿病足创面的愈合过程主要分为血 小板聚集、白细胞参与抗感染、纤维母细胞迁移/增殖 及肌纤维细胞重塑4个阶段[65],而维生素A的重要作用, 可谓贯穿创面愈合全程:在抗感染阶段,维生素A缺乏 可影响B细胞及T细胞功能,使抗体合成大幅减少[66];在纤维母细胞增殖及肌纤维细胞重塑阶段,维生素A缺 乏又将影响上皮细胞产生、胶原蛋白连结以及肉芽组 织形成[67]。故推荐有条件的患者,在短期内特异性补 充维生素A 10 000-25 000 IU/d[68]

6.2 维生素B

维生素B由硫胺素、核黄素、吡哆醇、叶 酸、泛酸盐和钴胺素组成,是参与白细胞形成的酶反应 和创面愈合的合成代谢过程中必不可少的辅因子。其中 硫胺素、核黄素、吡哆醇和钴胺素也是合成胶原蛋白所 必需的。因此,维生素B缺乏将直接影响创面愈合,减 少发生感染相关并发症风险[69]。其中维生素B9,即叶酸, 在糖尿病创面动物模型中观察到经特异性补充 3 mg/(kg·d),可使创面愈合时间明显缩短,创面愈合率 明显升高,这可能与其抗氧化作用有关。其在糖尿病 足患者中的作用尚有待临床试验进一步证实。在各种B族 维生素的搭配组合中,有纤维母细胞体外划痕实验证实, 维生素B3B5B6B10及维生素B9B12,和维生素 B3B5B7的组合可在细胞培养24-48 h是划痕面积明 显缩小。且维生素B12衍生物甲钴胺可有效改善糖尿病 相关神经病变引起的下肢感觉异常。推荐补充复合维 生素B族使糖尿病足患者广泛获益。

6.3 维生素C

维生素C除参与免疫细胞形成巨噬细胞 过程,还可胶原纤维间形成额外胶连,以增加胶原蛋 白的强度及稳定性。一项应用灌胃大剂量维生素 C[1.2 g/(kg·d)]治疗糖尿病创面小鼠模型的研究指出, 大剂量维生素C对创面愈合的积极作用可能与其促进创 面毛细血管再生相关。目前推荐维生素C补充量在单 纯创面患者为500 mg/d,在复杂创面患者为2 g/d, 但结合动物试验研究结果,可能该推荐量尚趋于保守。

6.4 维生素D

虽然目前尚无证据证明常规或特异性补 充维生素D有益于糖尿病足创面治疗,但在静脉性下肢 溃疡、经检测合并维生素D缺乏患者特异性补充维生素 D,可使创面面积明显缩小

6.5 锌

皮肤是人体中含锌量居第3位的组织结构, 锌缺乏必将导致皮肤组织结构的改变和破坏,引起皮肤 屏障功能减退,形成创面,甚至溃疡。伊朗学者Larijani 观察发现糖尿病合并足部创面患者群体血清锌水 平明显低于单纯糖尿病患者,提示特异性补充锌或可帮 助创面愈合。目前关于推荐锌补充量尚无定论,但须注 意,锌超量将影响其他微量矿物质,如铜、铁的吸收利 用,导致其他生理问题。

6.6 铁

铁剂补充对于糖尿病足患者的显著增益,主要 体现在3个方面:

    其一,铁通过参与脯氨酸及赖氨酸的羟 基化过程,促进胶原蛋白合成


    其二,糖尿病足患者 由于营养不良、创面渗血等多种原因合并有不同程度贫 血,最新数据提示贫血在糖尿病足患者中发生率高达 85.3%,且缺铁原因导致贫血占该患者群体一半以上, 在血源紧缺、输血不良反应发生、患者拒绝输血治疗等 特殊情况下,铁剂补充或成为改善患者贫血状况的有效 方式;

    最后,铁可以与糖蛋白结合,形成乳铁蛋白,经 腺上皮细胞分泌后,起效于创面感染阶段,抑制机体对 新鲜肉芽组织及再生上皮的过分免疫应答,促进胶原 蛋白合成所需的纤维母细胞及角化细胞迁移行为。关于补充剂量推荐,建议结合患者血液常规及铁代谢化验 结果,制定个体化补充目标,予口服或/和静脉补充。 

7 随访

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   营养治疗应贯穿糖尿病足病患者疾病管理始终,对于创面治疗有效患者,建议其营养治疗应以门诊复诊、持续随访方式进行,可与创面门诊复诊同时进行。随访内容包 括每日营养日记、体重变化、人体代谢成分变化、自我血 糖监测结果等。其中自我血糖监测结果是评价营养治疗效果的重要指标。推荐严格自我血糖监测7/d,分别测定 空腹、三餐前后及睡前指血血糖并记录。考虑患者可耐受 程度及操作难度,推荐持续血糖监测,可使患者在HbA1c 改善、减小血糖波动及避免低血糖事件方面显著获益


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